PSIQUIATRIA

 

TITULO : Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Manía y de la Hipomanía en el Trastorno Bipolar

AUTOR : Moreno RA, Moreno DH y Tatzke R

TITULO ORIGINAL: [Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Mania e da Hipomania no Transtorno Bipolar]

CITA: Revista de Psiquiatria Clínica 32(Supl. 1):39-48, 2005

MICRO: Revisión de las evidencias diagnósticas y terapéuticas de la manía/hipomanía, con énfasis en el diagnóstico diferencial y los tratamientos importantes poco abordados.

 

 

Introducción

Las formas típicas del trastorno bipolar (TB), la euforia-manía y la depresión, están bien caracterizadas y son reconocibles lo que permite el diagnóstico precoz y confiable. La manía es el episodio más característico y a pesar de frecuente es poco estudiada y diagnosticada. La hipomanía, la forma más leve, era desconocida por la mayoría de los clínicos y confundida con la normalidad o con trastornos de la personalidad: fronterizo, histriónico, narcisista o antisocial.

Manía

La manía afecta el estado de ánimo (expansivo o eufórico), las funciones vegetativas (sueño, cognición, psicomotricidad y nivel de energía). Un episodio clásico de manía presenta estado de ánimo expansivo o eufórico, disminuye la necesidad del sueño, incremento de la energía, de actividades placenteras, de la libido, inquietud y agitación psicomotriz. El pensamiento es más rápido, el discurso se caracteriza por verborrea y tangencialidad, las ideas pueden ser delirantes. El diagnóstico es más dificultoso cuando hay irritabilidad, ideas delirantes paranoides, agitación psicomotora y síntomas depresivos con labilidad afectiva. Cuando hay muchos síntomas depresivos se denomina episodio mixto o depresión agitada.

Hipomanía

Es un estado parecido a la manía, pero más leve, con un duración de menos de una semana. Se produce cambio del estado de ánimo habitual hacia la euforia o la irritabilidad, además de hiperactividad, parloteo, disminución de la necesidad de sueño, incremento de la sociabilidad, de la actividad física, iniciativa, actividades placenteras, libido e impaciencia. La hipomanía no requiere hospitalización.

Los estados patológicos de elevación del estado de ánimo se acompañan de varios grados de síntomas depresivos y perjuicios funcionales. En la práctica clínica, el grado de discapacidad y las alteraciones del carácter, como agresividad, agitación, psicosis, ausencia de critica y de la capacidad de juzgar la realidad, además de los compromisos sociales y laborales, llaman la atención y llevan a la intervención médica.

Los factores que pueden interferir para no reconocer de la manía, hipomanía y los estados mixtos pueden ser: no investigar la hipomanía; confundir síntomas psicóticos con esquizofrenia o síntomas hipomaníacos con conductas normales; no diferenciar episodios mixtos de trastornos de conducta, impulsividad con bulimia o con trastornos asociados al uso de sustancias, y no consultar el informante o usar otras fuentes de datos. Los pacientes y sus familiares pueden considerar normal la hipomanía, no buscar tratamientos u olvidar relatar episodios anteriores.

Diagnóstico diferencial

La manía, en particular en las formas más graves asociadas a delirio paranoide, agitación, irritabilidad, suele ser difícil de diferenciar de la esquizofrenia, que en general tiene más delirios no relacionados con el estado de ánimo, síntomas schneiderianos de primer orden (sonorización del pensamiento, alucinaciones auditivas), síntomas negativos como embotamiento afectivo. Las ideas delirantes de grandeza pueden aparecer en la esquizofrenia, pero sin el estado de ánimo expansivo o eufórico observado en la manía.

La hipomanía suele ser confundida con estados normales del estado de ánimo, como la alegría o la irritabilidad que suelen tener factores causales positivos o negativos (buena o mala noticia), que no son necesariamente percibidos por otros como diferentes del patrón habitual de estado de ánimo de la persona, no causan daño ni se involucran con actividades de riesgo o disminución de la necesidad de sueño.

A menudo, la hipomanía y el trastorno bipolar tipo II suelen ser confundidos con trastornos de la conducta, como el antisocial, el narcisista, el histriónico y el fronterizo. Los trastornos de personalidad suelen ser más crónicos, con inicio en la niñez y adolescencia, con peor respuesta al tratamiento medicamentoso. La manía y la hipomanía con irritabilidad deben ser diferenciadas de la depresión unipolar. En ésta el estado de ánimo depresivo suele estar presente la mayor parte del tiempo.

Se debe también hacer el diagnostico diferencial con los trastornos ansiosos que suelen acompañar las depresiones. Según Akiskal y col., las manías suelen también caracterizarse por estado de ánimo ansioso. Pero la agitación de la ansiedad generalizada es más leve que en la manía. La historia familiar de TB también ayuda en el diagnóstico diferencial. También deben diferenciarse los trastornos de control de impulsos: cleptomanía, piromanía, trastorno explosivo intermitente. Otro diagnóstico diferencial importante es con intoxicación por sustancias o con síndrome de abstinencia.

Cuadros orgánicos que suelen generar estados maníacos/hipomaníacos

La manía puede originarse por el uso de sustancias o por la abstinencia. El uso de anfetaminas o cocaína suele originar un cuadro indistinguible de la hipomanía o de la manía espontánea, así como los síntomas de la abstinencia de alcohol o de sedantes. Diversas enfermedades neurológicas como la epilepsia, así como los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, o aun enfermedades endocrinas o metabólicas suelen causar cuadros maníacos o hipomaníacos.

Tratamiento

El tratamiento del TB ha avanzado mucho con el uso de anticonvulsivos y, más recientemente, con los antipsicóticos atípicos. Hasta la fecha no hay un tratamiento que corrija la fisiopatología subyacente a la manía. El tratamiento medicamentoso se orienta a restaurar la conducta, controlar los síntomas agudos y prevenir nuevos episodios.

La evaluación diagnóstica es fundamental, también son de utilidad los cuestionarios de autoevaluación, las escalas de evaluación de cambios circadianos del estado de ánimo, además de los afectivogramas. Todos los pacientes deben ser interrogados sobre ideación, intención, planificación o intentos de suicidio.

Los que presenten riesgo de suicidio o violencia deben ser monitoreados de cerca y está indicada la internación hospitalaria en caso de que sean una amenaza para sí o para terceras personas, así como ante la aparición de complicaciones psiquiátricas o médicas, respuesta inadecuada o ausencia de respuesta previa al tratamiento.

El tratamiento agudo debe ser seguido por la planificación y por la ejecución del tratamiento a largo plazo, que requiere el establecimiento y el mantenimiento de una alianza terapéutica por medio de una buena relación entre médico, paciente, familia y cuidador. El psiquiatra debe estar atento a posibles cambios del estado clínico. Además es necesaria la psicoeducación del paciente, familiares o cuidador con el objetivo de brindar información sobre la enfermedad, su pronóstico y tratamiento.

Tratamiento de la manía aguda

El objetivo es controlar signos y síntomas en forma rápida y segura. La elección del tratamiento debe tener en cuenta factores clínicos como gravedad, presencia de psicosis, ciclaje rápido o episodio mixto y preferencias del paciente. Se debe dar preferencia a las medicaciones con más evidencias de acción: litio, valproato (ácido valpróico, divalproato) y carbamazepina (CBZ), además de los antipsicóticos típicos como clorpromazina y haloperidol y de los atípicos olanzapina y risperidona; hay menos estudios con ziprasidona, quetiapina y aripiprazol debido a que son más nuevos.

La combinación de un antipsicótico con litio o valproato suele ser más efectiva. En los casos de manía grave se recomienda como primera opción la combinación de litio con un antipsicótico atípico o valproato con un antipsicótico atípico (Work Group on Bipolar Disorder, WGBD, 2004). Para pacientes menos graves, la monoterapia con litio, valproato o un antipsicótico atípico, como la olanzapina suele ser suficiente.

El litio sigue siendo el medicamento de primera elección, presenta más estudios controlados que demuestran su eficacia en la manía/hipomanía y también en la prevención de las recurrencias. Asimismo, suele tener mejor respuesta en los episodios clásicos de manía, con estado de ánimo eufórico y sin muchos síntomas depresivos o psicóticos. Su inicio de acción es más lento al compararse con valproato y antipsicóticos (WGBD, 2004).

El valproato es el anticonvulsivo mejor estudiado en la manía aguda, demostró eficacia en 60% de los casos. Las benzodiazepinas (BDZ) clonazepam y lorazepam se estudiaron en siete ensayos clínicos controlados, aleatorizados con placebo, haloperidol y litio, aisladamente o asociados con litio. La conclusión fue que el clonazepam es útil y seguro, pero los datos acerca del lorazepam son ambiguos.

Ante la aparición de síntomas psicóticos, el clínico tiende a asociar medicamentos antipsicóticos, aunque no sean absolutamente necesarios; se debe dar preferencia a los atípicos por sus efectos colaterales más benignos. La terapia eletroconvulsiva debe ser considerada para pacientes graves o resistentes al tratamiento, o cuando sea preferida por el paciente. La terapia eletroconvulsiva es el tratamiento potencial para pacientes con episodios mixtos o con manía grave durante el embarazo (WGBD, 2004).

Prevención de nuevos episodios de manía

El tratamiento utilizado en la fase aguda debe continuarse en la fase de mantenimiento. Las dosis deben ser corregidas y monitoreadas en el comienzo o en intervalos de una a dos semanas; con la estabilización, la dosis debe mantenerse por largos períodos o incluso toda la vida.

Para los pacientes con recaídas durante el tratamiento es necesario optimizar las dosis, asegurando que los niveles plasmáticos sean terapéuticos o usar niveles superiores a éstos (WGBD, 2004). Los pacientes gravemente enfermos suelen necesitar por un breve período la asociación de algún antipsicótico o BDZ. Si una medicación de primera línea (litio, valproato, olanzapina) no controla los síntomas, se recomienda la adición de otra medicación de primera línea (CBZ o oxcarbazepina), adicionar un antipsicótico en caso de no estar utilizando ninguno o cambiar de antipsicótico (la clozapina suele ser particularmente eficaz en casos resistentes al tratamiento).

El único medicamento eficaz en los dos tipos de estudios medicamentosos de larga duración para el trastorno bipolar (estudios de prevención de recaídas y de profilaxis), es el litio. Se requiere cuidado con las asociaciones medicamentosas por la suma de efectos colaterales y las interacciones metabólicas de las sustancias.

Conclusiones

A pesar de que son frecuentes, la manía y la hipomanía suelen ser confundidas con otras entidades nosológicas y son comunes las fallas y errores en su diagnóstico, con demora en la instauración del tratamiento. Recientemente, nuevas opciones terapéuticas han mejorado el tratamiento de la manía aguda, pero el litio sigue siendo la primera opción para esta entidad.

 

Ref: PSIQ