PSIQUIATRIA

 

TITULO : Síntomas Extrapiramidales de los Antipsicoticos Atipicos

AUTOR : Pierre JM

TITULO ORIGINAL: [Extrapyramidal Symptoms with Atypical Antipsychotics]

CITA: Drug Safety 28(3):191-208, 2005

MICRO : Los antipsicóticos atípicos presentan menor riesgo de inducir síntomas extrapiramidales que los convencionales; y siempre deben indicarse con precisión y en las dosis adecuadas.

 

 

Introducción

El término "neuroléptico" se aplicó a los antipsicóticos convencionales para describir sus efectos adversos más que sus efectos terapéuticos o psicotrópicos. Se cree que el bloqueo de los receptores D2 de la dopamina media el efecto terapéutico y la generación de los síntomas extrapiramidales (SEP) de los antipsicóticos. Se necesita un bloqueo del 60-70% de los receptores D2 para que los antipsicóticos convencionales sean efectivos, mientras que con un bloqueo > 75-80% se presentan los SEP. Con el advenimiento de la clozapina se logró la eficacia en el tratamiento antipsicótico sin la aparición de SEP. Debido a la importancia de los efectos adversos no neurológicos graves de esta droga, entre ellos la agranulocitosis, su uso quedó restringido a un 1-15% de los pacientes y solamente está indicada en casos de esquizofrenia refractaria. Con el éxito terapéutico de esta droga, se profundizó la investigación en la búsqueda de agentes similares con menor incidencia de efectos adversos, desarrollándose así los antipsicóticos atípicos (AA).

La característica principal de estos agentes es que tienen un menor riesgo de inducir SEP. En el presente artículo los autores realizan una revisión de los SEP asociados a los AA, evaluando la eficacia de las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.

Definición de los SEP

La vía dopaminérgica nigroestriatal recorre las estructuras del sistema piramidal donde el bloqueo D2 genera los SEP. Estos incluyen una variedad de trastornos del movimiento que pueden dividirse en síndromes agudos y tardíos. Los síndromes agudos aparecen dentro de las primeras horas o días de administrada la droga e incluyen distonías, acatisia y parkinsonismo. La distonía es una postura sostenida producida por una contractura muscular continua. Es generalmente focal y puede afectar los músculos del cuello, la mandíbula, la espalda, las extremidades, los ojos, la garganta y la lengua. El riesgo de presentarla es mayor en los pacientes jóvenes de sexo masculino. En la acatisia el paciente presenta una sensación de inquietud motora presente típicamente en todo el cuerpo, pero a veces confinada a los miembros inferiores. Objetivamente, se puede observar al paciente meciéndose o incapaz de quedarse quieto. El parkinsonismo inducido por los antipsicóticos se manifiesta de forma similar a la enfermedad de Parkinson con la tríada clásica de rigidez, bradicinesia y temblor.

Dentro de los síndromes tardíos se encuentran la discinesia y la distonía tardías. La primera es coreiforme y los síntomas pueden aparecer luego de meses o años de tratamiento. Los movimientos involuntarios involucran generalmente los músculos de la región inferior de la cara y las extremidades distales. Los factores de riesgo para la aparición de este efecto adverso son: sexo femenino, pacientes mayores, diabetes mellitus, alcoholismo, trastornos afectivos y la presencia de efectos adversos agudos. A diferencia de los SEP agudos, que son muy molestos y generan gran incomodidad en los pacientes, la discinesia tardía (DT) por lo general es detectada por un familiar o por el médico ya que el paciente no la nota. En el caso de la distonía tardía los movimientos distónicos aparecen tardíamente.

Asociación de los SEP con los AA

Clozapina: Un metaanálisis basado en 16 estudios comparando la acción de la clozapina con un antipsicótico convencional confirmó que los SEP agudos son menos frecuentes con esta droga que con los agentes de este grupo. Los datos de los estudios realizados sugieren que no sólo se asocia con un bajo riesgo de producir DT, sino que también tendría la capacidad de suprimir la discinesia y especialmente, la distonía tardía, producidas por otras drogas.

Risperidona: Los resultados de los estudios realizados sugieren que cuando se administra la risperidona en dosis de 4-6 mg/día, considerada actualmente la dosis óptima, la frecuencia y gravedad de los SEP es comparable con la del placebo y es significativamente menor que con la administración de haloperidol. La risperidona puede inducir sintomatología extrapiramidal dependiente de la dosis y este riesgo aumenta con una dosis mayor de 6 mg/día.

En lo que respecta a los síndromes tardíos, se ha informado la aparición de discinesia y distonía tardías en pacientes que recibieron risperidona luego del tratamiento con antipsicóticos convencionales. Sin embargo, gran parte de la literatura sugiere que, al igual que la clozapina, mejora o resuelve los síntomas tardíos. Los estudios y metaanálisis realizados sugieren que la risperidona tiene un riesgo significativamente menor que el haloperidol de inducir DT al año de recibir la medicación, aun en los pacientes ancianos, que presentan un riesgo particularmente alto.

Olanzapina: Los estudios realizados muestran que los pacientes tratados con esta droga presentan una menor incidencia de distonías, parkinsonismo, acatisia o SEP en general, en comparación con el haloperidol. También se observó que el cambio de terapéutica de haloperidol a olanzapina puede tener efectos beneficiosos en los SEP preexistentes. En el caso de los síndromes tardíos, la clozapina sigue también la línea de los agentes de esta familia con una menor incidencia de presentación y mejoras en la discinesia y distonías tardías ya existentes.

Quetiapina: Los estudios realizados muestran que el riesgo de presentación de SEP en pacientes tratados con quetiapina es extremadamente bajo. A diferencia de lo que sucede con la risperidona no se encontró una respuesta dependiente de la dosis. No se cuenta con estudios a largo plazo que evalúen la relación de la quetiapina con los síndromes tardíos, pero los informes de casos sugieren un efecto similar al de los demás AA.

Ziprasidona: Esta droga es comercializada desde el año 2001. Además del antagonismo de los receptores D2, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina e inhibe al receptor 5-HT1A. En lo que respecta a los SEP agudos, los estudios realizados muestran un bajo riesgo de presentación en comparación con placebo y otras drogas, como el haloperidol. Al momento de publicación del presente trabajo se había informado solamente un caso de DT con esta droga. Se necesita mayor experiencia clínica y un estudio más profundo de los efectos de la ziprasidona para determinar el índice de DT de esta droga.

Aripiprazol: Esta droga posee un mecanismo de acción diferente al de todos los antipsicóticos disponibles en el mercado ya que su acción sobre los receptores D2 es la de un agonista parcial, por lo que tiene un menor potencial para la inducción de SEP. El único estudio publicado estudiando la presencia de SEP en comparación con placebo y haloperidol informó una incidencia comparable de SEP entre el aripriprazol y el placebo, y una menor incidencia en comparación con el haloperidol. No se han informado hasta el momento casos de DT.

Aspectos metodológicos

Factores relacionados con el diagnóstico y la caracterización de los SEP: Muchos de los estudios mencionados anteriormente categorizan los SEP para su investigación según sus características clínicas. Aunque es una metodología común, esta forma de identificar los pacientes con SEP puede llevar a una menor detección de los casos. Se han desarrollado una variedad de escalas para caracterizar y cuantificar los trastornos del movimiento. Estas no son herramientas diagnósticas, y se utilizan para cuantificar la gravedad de los trastornos. Las distintas escalas pueden presentar diferencias en la clasificación de la gravedad de los síntomas. Otro aspecto a tener en cuenta es que aun sutiles diferencias en las definiciones de los distintos trastornos utilizadas en la investigación pueden influir en la incidencia de determinada entidad.

Diagnóstico diferencial de DT inducida por los AA: Dado que las discinesias una vez establecidas fluctúan en su intensidad, los resultados de los estudios pueden reflejar la evolución normal de los síntomas y no el efecto de la terapéutica investigada. El diagnóstico diferencial de las discinesias tardías debe realizarse con las discinesias espontáneas, las que se presentan con el envejecimiento normal y las discinesias por privación (debidas al abandono del tratamiento antipsicótico).

Comparaciones entre drogas y aspectos relativos a la dosificación: Existe gran interés en determinar si existen diferencias significativas entre los antipsicóticos típicos y atípicos en lo que respecta a la presentación de SEP. La mayoría de los estudios que investigan la incidencia de SEP coinciden en que la ventaja de los AT sobre los típicos no se relaciona con la eficacia del tratamiento sino con la aparición de estos síntomas. Las ventajas de los agentes atípicos son claras, pero esta diferencia deja de ser significativa si se los compara con antipsicóticos convencionales de baja potencia o con aquellos de alta potencia utilizados en dosis bajas. El riesgo de presentar DT es 5 veces mayor en el tratamiento con haloperidol 10 mg/día que con los AA de última generación. Las diferencias en la incidencia de SEP y DT dentro del grupo de los AA han sido menos estudiadas. Aunque la evidencia disponible sugiere que la risperidona presenta un riesgo mayor, especialmente en dosis > 4.6 mg/día, se necesitan estudios correctamente diseñados para poder realizar comparaciones.

Intervenciones terapéuticas

Estrategias preventivas: Como estrategia de prevención primaria de los SEP los AA deberían utilizarse como terapéutica de primera línea dado su bajo riesgo de producir estos síntomas y DT. La estrategia de prevención más efectiva sería identificar a los pacientes que requieren este tipo de tratamiento y no prescribirlo a aquellos que no lo necesiten. En caso de ser necesarios, se recomienda limitar la dosis y la duración del tratamiento. Sin embargo, hay que ser cautos ya que discontinuar la terapia puede aumentar el riesgo de presentación de DT. A pesar de que no se cuenta con evidencia empírica al respecto, en la práctica clínica se están indicando AA en altas dosis. Esta práctica podría elevar las tasas de SEP agudos, aunque no necesariamente aumente el riesgo de presentar DT. Otra intervención posible es la de indicar agentes que prevengan la aparición de SEP junto con el tratamiento antipsicótico. Una posibilidad sería indicar vitamina E (tocoferol), se cree que sus propiedades antioxidantes serían las responsables de este efecto, debido al daño oxidativo secundario al aumento del metabolismo de la dopamina en el cerebro.

Tratamiento de los SEP agudos: Los agentes anticolinérgicos administrados generalmente en forma profiláctica son de elección. Para las distonías agudas se prefiere la administración intramuscular de benzatropina o difenhidramina. Los betabloqueantes se utilizan en el tratamiento de la acatisia. Si el paciente recibe AA este tipo de medicación no debería ser necesaria, y si se llegaran a presentar SEP probablemente debería indicarse una disminución de la dosis.

Tratamiento de los síndromes tardíos: Todos los pacientes en tratamiento con agentes antipsicóticos deben ser evaluados regularmente para diagnosticar la aparición de DT. Si el paciente recibe antipsicóticos convencionales se debería indicar un agente atípico pero con el riesgo de no conservar el efecto antipsicótico. Se han investigado diversos agentes en el tratamiento de estos pacientes. Las drogas dopaminérgicas (los depresores de la dopamina) parecen ser efectivos en un 50% de los pacientes pero pueden causar SEP agudos. La suspensión de la terapéutica anticolinérgica puede ser de utilidad, pero se corre el riesgo de la aparición de SEP agudos. Los estudios que evalúan la acción de los agonistas de los receptores GABA presentan resultados prometedores. Se necesitan estudios con diseños más detallados y rigurosos para evaluar con mayor detalle la eficacia de estas opciones terapéuticas. El tocoferol fue el agente mas estudiado para el tratamiento de las discinesias tardías, a pesar de que los resultados son alentadores el grado de mejoría se estima entre un 24% y 43%. Existen otros estudios de elaboración más rigurosa que no encontraron beneficiosa la administración de tocoferol. Los metaanálisis realizados también arrojan resultados contradictorios, por lo que los autores lo consideran una opción valiosa en pacientes con sintomatología leve de reciente aparición.

Conclusión

Los AA han reemplazado a los convencionales como tratamiento de primera línea por su menor riesgo de producir SEP agudos y con la expectativa de que, a largo plazo, causen menos DT. En la actualidad se está estudiando también la posibilidad de usar estos agentes en el tratamiento de los síntomas negativos y las deficiencias cognitivas de la esquizofrenia. A pesar de que el empleo de AA tiene grandes beneficios, los autores resaltan ciertos aspectos a tener en cuenta. En primer lugar, aunque los AA produzcan SEP en menor medida que los típicos, el riesgo existe y éste puede ir en aumento puesto que en la práctica clínica actual la dosis indicada es cada vez mayor. En segundo lugar, en la actualidad se está investigando otro tipo de efectos adversos distintos de los SEP dentro de los que se incluyen el aumento de peso, la diabetes, efectos adversos a nivel cardíaco y sexual, que pueden ser más importantes que los SEP en lo que respecta a morbilidad y mortalidad. Los autores concluyen que a pesar de que los AA son una opción terapéutica muy beneficiosa para los pacientes que presentan esquizofrenia y otros trastorno psiquiátricos, existe aún mucho por mejorar en el campo de la medicación antipsicótica con el objetivo de obtener opciones terapéuticas más efectivas y seguras.

 

Ref: PSIQ