PSIQUIATRIA

 

TITULO : Evaluación Cognitiva para Clínicos

AUTOR : Kipps C y Hodges J

TITULO ORIGINAL: [Cognitive Assessment for Clinicians]

CITA: Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 76(Supl. 1):22-30, Mar 2005

MICRO : El interrogatorio y las pruebas cognitivas específicas realizadas en la consulta son de capital importancia en la evaluación de trastornos cognitivos.

 

 

Introducción

Los síntomas en los trastornos cognitivos dependen de la localización de las lesiones y no de la patología. Por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer (EA), los pacientes pueden presentar un trastorno focal del lenguaje en lugar de la alteración de la memoria autobiográfica frecuentemente observada, a pesar de presentar la misma histopatología. En este trabajo sobre la evaluación cognitiva, los autores realizaron un abordaje basado en los síntomas, lo que conduce a la localización de la patología y al diagnóstico clínico.

Historia

General: Se comienza por establecer el funcionamiento premórbido, es decir, educación, trabajo, relaciones. El inicio y la evolución temporal del deterioro es tan importante como el conjunto de déficit (de memoria, lenguaje, conducta). Se debe tratar de interrogar tanto al paciente como al acompañante en forma independiente. Los antecedentes familiares y los factores de riesgo, especialmente vasculares, son de particular relevancia. Las enfermedades concomitantes y la medicación con frecuencia complican los trastornos cognitivos. Debe observarse el grado de atención y cooperación ya que es un dato sobre la presencia de delirio o de efectos de la medicación. El delirio puede presentarse como inquietud y distracción o el paciente puede estar quieto y con tendencia al sueño durante la consulta.

Memoria: Las quejas sobre la falta de memoria son la causa más frecuente de derivación a una clínica de trastornos cognitivos. La memoria episódica (eventos personales) comprende los componentes anterógrado (información nueva) y retrógrado (eventos pasados) y depende del sistema hipocámpico-diencefálico. Un segundo sistema involucra a la memoria sobre el significado de las palabras y el conocimiento general (memoria semántica) y el sustrato es el lóbulo temporal anterior. La memoria de trabajo se refiere a una muy limitada capacidad que permite retener información por pocos segundos y utiliza la corteza prefrontal dorsolateral. Se aplica el término de memoria a corto plazo, en forma confusa, a un número de trastornos de memoria diferentes pero no presenta un correlato convincente anatómico o psicológico. La pérdida de memoria anterógrada es sugerida por el olvido de los eventos personales y familiares recientes, la pérdida de objetos dentro de la casa, preguntas repetitivas, incapacidad de recordar argumentos de películas o de programas de televisión, deterioro de la habilidad para tomar mensajes, y la dependencia de listas. La pérdida de memoria retrógrada es sugerida por la memoria de eventos pasados o perderse.

Generalmente la pérdida de la memoria anterógrada y retrógrada se presenta en forma simultánea, como en la EA o en el traumatismo cefálico. La amnesia anterógrada pura puede observarse cuando existe daño hipocámpico, en particular en la encefalitis por herpes simple, tumores focales del lóbulo temporal o infartos. En la confabulación, en el síndrome de Korsakoff, historias reales son llevadas fuera de contexto. Un síndrome amnésico transitorio con amnesia anterógrada pronunciada y retrógrada variable se observa en la amnesia global transitoria, mientras que las lagunas en la memoria y episodios breves repetitivos de pérdida de memoria sugieren amnesia epiléptica transitoria.

Los lapsus en la concentración y atención (perder el tren del pensamiento, deambular en una habitación y olvidar el propósito de la visita) son frecuentes y se incrementan con la edad, depresión y ansiedad. Los pacientes con pérdida de la memoria semántica suelen quejarse de pérdida de palabras, el vocabulario se reduce y los pacientes sustituyen palabras como "cosa". Esto es común en la ansiedad y el envejecimiento.

Lenguaje: Deben notarse los trastornos del lenguaje como poca fluidez, prosodia y articulación.

Función ejecutiva y del lóbulo frontal: Los trastornos incluyen errores en el planeamiento, juicio, resolución de problemas, control de los impulsos y razonamiento abstracto. Esto se observa en la lesión cefálica, EA, leucodistrofias, desmielinización, patología vascular y parálisis supranuclear progresiva.

Apraxia: Es útil denominarlas según la región afectada. La apraxia orobucal se asocia con lesiones del lóbulo frontal inferior izquierdo y la ínsula, y suele acompañar a la afasia provocada por lesiones en el área de Broca. La apraxia progresiva aislada de un miembro es diagnóstica de degeneración corticobasal.

Habilidad visuoespacial: La desatención (neglect) visual puede producir un trastorno para considerar una mitad del cuerpo o para comer lo que se ubica en una mitad del plato. Las alucinaciones visuales sugieren causa orgánica y son prominentes en la demencia con cuerpos de Lewy y estados confusionales agudos.

Actividades cotidianas: Criterios recientes incluyen en la definición de demencia el deterioro de las actividades de la vida diaria -la habilidad para organizar las finanzas, conducir en forma segura, organizar esquemas de medicación- que frecuentemente se alteran antes que la capacidad de cocinar, caminar, la higiene personal y continencia.

Evaluación de la conducta: Resulta útil interrogar sobre conflictos en el trabajo o con las relaciones interpersonales. La pareja puede mencionar conducta social vergonzosa, cambios en la preferencia de alimentos (en particular comidas dulces) o conducta sexual inapropiada. La apatía o falta de motivación es común en la EA y la demencia frontotemporal y subcortical. La impulsividad puede ser marcadora de trastorno en la inhibición, una función del lóbulo frontal inferior.

Trastornos afectivos: Pueden presentarse con ansiedad y depresión como los tumores del lóbulo frontal, la EA o cualquiera de las demencias subcorticales. Los trastornos afectivos primarios pueden deteriorar la memoria, la función ejecutiva y el uso del lenguaje.

Evaluación

Orientación: Se estudia en relación al tiempo, lugar y la persona (nombre, edad y fecha de nacimiento).

Atención: Puede evaluarse pidiendo que se deletreen palabras en sentido inverso, que se nombren los meses del año en orden inverso, entre otros.

Memoria: Se pide que se recuerden un nombre o dirección o los nombres de tres objetos. La memoria no verbal anterógrada puede evaluarse pidiendo al sujeto que copie y luego recuerde formas geométricas. Los eventos famosos, resultados deportivos recientes o los nombres de presidentes pueden utilizarse para evaluar la memoria retrógrada.

Lenguaje: Nombramiento: Se puede evaluar pidiendo al paciente que nombre objetos que se señalan. Las parafasias fonémicas o semánticas pueden reflejar patología en el área de Broca y la región perisilviana posterior, respectivamente. Comprensión: Las quejas sobre dificultad para utilizar el teléfono o el alejamiento de conversaciones grupales pueden indicar trastornos en la comprensión. Para evaluar la comprensión de palabras pedir al paciente que señale diferentes objetos de la habitación como "moneda", "llave". La comprensión de oraciones puede examinarse mediante órdenes simples como "toque la lapicera y luego el reloj". Repetición: Utilizar series de palabras y oraciones de creciente complejidad. Lectura: La falla para comprender se suele acompañar con la incapacidad de leer en voz alta, pero lo inverso no es necesariamente cierto. Se evalúa escribiendo una orden simple como "cierre los ojos". Escritura: La escritura involucra coordinación de componentes centrales (deletreado) y periféricos (formación de letras). Acalculia: Se refiere a la incapacidad de leer, escribir y comprender números y no equivale a la incapacidad de realizar cálculos aritméticos.

Función ejecutiva: La fluidez fonológica se evalúa pidiendo al paciente que nombre la mayor cantidad posible de palabras que comiencen con una letra particular del alfabeto. La fluidez por categorías se evalúa con listas de, por ejemplo, animales (15 es un promedio bajo y menos de 10 implica deterioro franco). Los sujetos con patología subcortical o frontal tienen puntajes bajos en ambas categorías, pero peor en la primera. En contraste, los pacientes como demencia semántica o EA tienen mayor deterioro respecto de las categorías. La impulsividad puede evaluarse instruyendo al paciente a que realice un golpe en respuesta a un golpe y que no haga nada cuando escuche 2 golpes.

Apraxia: La evaluación debe incluir: imitación de gestos, uso de objetos imaginados (peinarse, cortar el pan), movimientos orobucales (soplar una vela, toser) y tareas secuenciales.

Función visuoespacial: La desatención del espacio personal y extrapersonal es causada por lesiones en el hemisferio derecho, generalmente en las regiones parietal inferior o prefrontal. Los déficit pueden ser descubiertos por estimulación sensorial o visual bilateral. Copiar formas de tres dimensiones o dibujar un reloj con números son buenas pruebas para apraxia de construcción. Las agnosias visuales impiden el reconocimiento de un objeto a pesar de la adecuada percepción. Los sujetos con prosopagnosia no pueden reconocer rostros familiares.

Evaluación neurológica general

Debe prestarse particular atención a los signos frontales, trastornos del movimiento, signos piramidales y movimientos oculares.

Pruebas cognitivas

La más usada es el Mini Mental State Examination. Un puntaje < 24 es considerado anormal. Más completa es el Addenbrooke's Cognitive Examination.

Conclusión

En la evaluación cognitiva, los antecedentes constituyen la guía para la evaluación subsiguiente. En algunos pacientes no es posible realizar un diagnóstico firme luego de una sola evaluación cognitiva. Esto es particularmente cierto para los estadios leves de enfermedades neurodegenerativas y refleja la relativa falta de sensibilidad de la evaluación clínica y por imágenes en la patología temprana. En dichos casos, el seguimiento y la revaluación continua es invaluable y no debe olvidarse.

 

Ref: PSIQ