PSIQUIATRIA

 

TITULO : Efectividad Clínica de los Antipsicóticos de Nueva Generación en Pacientes Adolescentes

AUTOR : Arango C, Parellada M, Moreno DM

TITULO ORIGINAL: [Clinical Effectiveness of New Generation Antipsychotics in Adolescent Patients]

CITA : European Neuropsychopharmacology 14(4):471-479, Nov 2004

MICRO : La efectividad clínica de la terapia antipsicótica en los adolescentes con trastornos psicóticos tiene en cuenta varios aspectos. Los antipsicóticos atípicos como la risperidona, la olanzapina y la quetiapina parecen ser prometedores para el tratamiento de estos pacientes.

 

 

Introducción

Los trastornos psicóticos frecuentemente se manifiestan durante la adolescencia; uno de cada tres pacientes con esquizofrenia experimenta el primer episodio psicótico antes de los 18 años. La edad es de gran importancia para el tratamiento de pacientes con psicosis, ya que influye en la elección del tratamiento y la evolución esperada. Deben considerarse seis dominios distintos: los síntomas de la enfermedad, la tolerancia, el funcionamiento diario, el bienestar subjetivo, la sobrecarga familiar y del cuidador y la adhesión al tratamiento. Los autores revisan los diferentes aspectos que afectan más comúnmente la efectividad clínica en pacientes adolescentes, con especial atención en la experiencia con los antipsicóticos de nueva generación.

Aspectos que influyen en la efectividad clínica

La influencia de la enfermedad subyacente y de los fármacos sobre el neurodesarrollo es importante cuando se tratan adolescentes y puede impactar en la efectividad del tratamiento antipsicótico. Es posible que el tratamiento pueda afectar el desarrollo cognitivo limitando la efectividad clínica. El perfil de tolerancia es un determinante importante en la efectividad clínica, particularmente debido a la probabilidad de aparición de efectos adversos causados por el tratamiento. Los adolescentes son más susceptibles a los efectos adversos de los antipsicóticos que los adultos. La efectividad clínica de los tratamientos con antipsicóticos en adolescentes es dificultosa por factores como el consumo de alcohol y de drogas ilícitas. Es necesario tener en cuenta que otros factores de su vida social como la falta de una rutina pueden limitar la adhesión al tratamiento. Toda intervención clínica tiene que ser aceptada por los familiares y cuidadores, quienes deben incentivarla.

Experiencia clínica con antipsicóticos de nueva generación

Está demostrado que los antipsicóticos de nueva generación (atípicos) tienen eficacia similar a los agentes convencionales (típicos) con la ventaja de que son más tolerados. El uso de antipsicóticos atípicos en pacientes adolescentes se incrementó en estos últimos años no sólo para el tratamiento de los trastornos psicóticos sino también para el manejo de otras patologías como trastornos del comportamiento y de la conducta, síndrome de Tourette, trastornos del estado de ánimo. La información acerca del uso de antipsicóticos atípicos en adolescentes es limitada.

Síntomas de la enfermedad

La clozapina es efectiva en la esquizofrenia de comienzo temprano, pero está restringida en relación con su tolerancia y su uso en adolescentes está limitado a pacientes refractarios al tratamiento con otros antipsicóticos atípicos. La risperidona y la olanzapina son usadas más comúnmente como drogas de primera elección en pacientes adolescentes. Los resultados de un estudio reciente muestran que ambos medicamentos proporcionaron una reducción en la intensidad de los síntomas comparable al del antipsicótico típico haloperidol.

La quetiapina fue encontrada efectiva para el tratamiento a corto plazo de trastornos psicóticos en un estudio de 10 pacientes adolescentes. En otro estudio con pacientes con las mismas características se encontró que los efectos beneficiosos de la quetiapina en los síntomas psicóticos eran mantenidos a lo largo del tiempo. Otro ensayo clínico encontró una respuesta clínicamente significativa de la quetiapina como terapia coadyuvante para la manía aguda en adolescentes con trastorno bipolar.

No hay información disponible en la actualidad sobre la eficacia de la ziprasidona en adolescentes con esquizofrenia.

Tolerancia

Los antipsicóticos atípicos se asocian con mucha menor incidencia de síntomas extrapiramidales (SEP) que los antipsicóticos típicos. En un estudio se observaron SEP como efectos adversos al tratamiento en 23% de los pacientes que recibían risperidona, 11.8% de los que tomaban olanzapina y 52% de los tratados con haloperidol. En otro estudio se encontró que la quetiapina fue la que menos inducía SEP de los tres antipsicoticos atípicos evaluados.

La capacidad de producir aumento de peso con el tratamiento está asociada con algunos antipsicóticos atípicos. El aumento de peso es un efecto adverso indeseable en los adolescentes, se asocia con la probabilidad de desarrollar problemas de salud graves a largo plazo como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, problemas respiratorios y ciertos tipos de cáncer. La risperidona se asoció con aumento de peso importante en pacientes adolescentes en comparación con antipsicóticos típicos. En un estudio comparativo se encontró que los pacientes en tratamiento con olanzapina presentan más aumento de peso que aquellos tratados con risperidona o con haloperidol. La quetiapina a veces se asocia con aumento de peso, pero puede tener un perfil favorable en pacientes adolescentes cuando se compara con otros antipsicóticos atípicos. En un estudio retrospectivo con 24 niños y adolescentes que experimentaron aumento de peso excesivo con risperidona, el aumento de peso disminuyó cuando se cambió el tratamiento por quetiapina. Los resultados de un estudio retrospectivo en niños y adolescentes mostraron que fue mayor el peso para pacientes tratados con olanzapina y risperidona que para los medicados con quetiapina.

La hiperprolactinemia se asocia con anormalidades en el ciclo menstrual, ginecomastia, galactorrea y disfunción sexual. De los antipsicóticos atípicos, la risperidona parece ser la que presenta mayor potencial para producir hiperprolactinemia. La elevación de los niveles de prolactina no fue informada en estudios clínicos realizados con quetiapina en pacientes adolescentes. La información sobre pacientes adultos tratados con quetiapina indica un bajo potencial de producción de hiperprolactinemia con todas las dosis del fármaco y disminución o reducción de los niveles de prolactina en algunos pacientes. La somnolencia es el efecto adverso más común asociado al uso de quetiapina en pacientes adolescentes. Es de intensidad leve a moderada y es transitoria.

Desempeño en la vida diaria y bienestar subjetivo

El desempeño cognitivo es importante en el tratamiento de pacientes adolescentes con trastornos psicóticos, ya que la disfunción cognitiva afecta el aprendizaje y la adquisición de habilidades como también la integración social y educacional. La eficacia de los antipsicóticos atípicos para los síntomas psicóticos y el mejoramiento en los síntomas cognitivos visto en adultos se traducirá en una mejoría en el desempeño y el bienestar.

Los efectos adversos tienen el potencial de interferir en el desempeño de los pacientes. Por ejemplo, los SEP secundarios al tratamiento pueden limitar la participación normal en las actividades educativas y sociales. Mientras que el aumento de peso causado por el tratamiento puede tener efecto perjudicial en el bienestar del paciente.

Sobrecarga familiar

La sobrecarga familiar es un tema importante. La terapia famacológica efectiva y bien tolerada producirá un mejor desempeño general de los pacientes y llevará a una disminución en la sobrecarga familiar y de los cuidadores.

Adhesión al tratamiento

La adhesión al tratamiento está asociada al nivel de conciencia de enfermedad, la eficacia terapéutica percibida, la tolerancia y la conveniencia. La tolerancia y la necesidad de monitoreo sanguíneo tienen un efecto negativo en la adhesión al tratamiento con clozapina. Sin embargo, el aumento del contacto con los médicos debido al control hematológico puede llevar a un aumento de la adhesión. En un estudio que comparaba haloperidol con olanzapina en adultos y adolescentes se observó que el grupo que recibía olanzapina tenía mejor adhesión al tratamiento que el grupo con haloperidol. Los efectos adversos asociados a la hiperprolactinemia podrían producir una menor adhesión al tratamiento. Un evento adverso único como la distonía aguda en el comienzo del tratamiento es común que lleve a la no adhesión al tratamiento.

Los adolescentes pueden encontrar dificultades en la adhesión con la toma de la medicación en horarios estrictos, particularmente si interfiere con las actividades sociales normales. El número de comprimidos necesarios diariamente también es importante para la adhesión al tratamiento. La olanzapina debería ser administrada una vez al día. Una dosis diaria de risperidona o de quetiapina demostró ser efectiva. La inyección intramuscular de risperidona se vio efectiva y bien tolerada para el tratamiento de los pacientes adultos con esquizofrenia en un ensayo reciente.

Maximizar la efectividad clínica

De los agentes antipsicóticos atípicos disponibles, la quetiapina parece ser la mejor opción para los pacientes adolescentes ya que combina eficacia clínica con baja frecuencia de SEP y otros efectos adversos secundarios al tratamiento.

Es importante encontrar la dosificación y titulación apropiada para maximizar la efectividad clínica con los nuevos antipsicóticos. La risperidona ha sido prescripta en dosis mayores de lo adecuado. Llegar a dosis de 4 mg/día de risperidona en el período de una semana es óptimo. En niños y adolescentes la dosis debe ser aun menor.

Se recomienda que la dosis de olanzapina en pacientes esquizofrénicos sea de 10 mg/día, iniciando con una dosis entre 5 y 10 mg/día, aunque dosis de más de 20 mg también son beneficiosas. Dosis de 5 a 10 mg/día de olanzapina son recomendables en pacientes adolescentes.

La titulación rápida de la quetiapina a una dosis de 600 mg/día y luego a 1 600 mg/día demostró ser efectiva y bien tolerada en pacientes adultos con esquizofrenia aguda. En un estudio realizado en pacientes adolescentes con trastorno psicótico se demostró que el tratamiento con quetiapina con titulaciones rápidas era seguro y efectivo.

Discusión

Para lograr optimizar la efectividad clínica de la terapia antipsicótica en los adolescentes es necesario tener en cuenta varios factores distintos. Los perfiles terapéuticos de los antipsicóticos atípicos sugieren que probablemente sean clínicamente efectivos como opción en los adolescentes. La risperidona, la olanzapina y la quetiapina mostraron ser prometedoras para el tratamiento de pacientes adolescentes con trastornos psicóticos. En particular, la quetiapina combina eficacia contra los síntomas psicóticos, buena tolerancia, baja incidencia de SEP y mínimo potencial de producir de otros efectos adversos. La dosificación apropiada es fundamental para obtener buenos resultados.

 

Ref: PSIQ