PSIQUIATRIA

 

TITULO : Diagnóstico por Imágenes en las Enfermedades Psiquiátricas

AUTOR : Gupta A, Elheis M, Pansari K

TITULO ORIGINAL: [Imaging in Psychiatric Illnesses]

CITA : International Journal of Clinical Practice 58(9):850-858, Sep 2004

MICRO : Los autores analizan las potenciales aplicaciones clínicas de las técnicas de diagnóstico por imágenes en las enfermedades psiquiátricas.

 

Introducción

Los métodos de diagnóstico por imágenes y su aplicación en los trastornos psiquiátricos constituyen uno de los campos más interesentes en la psiquiatría de hoy. Las técnicas por imágenes proporcionaron nuevos conocimientos sobre la estructura y función del cerebro en las enfermedades psiquiátricas, lo cual permitió entender las características neurobiológicas de las distintas patologías. Los nuevos métodos de diagnóstico por imágenes cerebrales ayudaron a la comprensión de la fisiopatología, etiología, diagnóstico, respuesta terapéutica y pronóstico de diversos trastornos psiquiátricos. En esta reseña, los autores analizan las potenciales aplicaciones clínicas de las técnicas de diagnóstico por imágenes en las siguientes enfermedades: la enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia, la esquizofrenia, la depresión y los trastornos psicopáticos.

Papel de los métodos de diagnóstico por imágenes del cerebro

Las técnicas de diagnóstico por imágenes cerebrales influyeron sobre la práctica clínica de diversas maneras.

Los métodos de diagnóstico por imágenes del cerebro permitieron identificar deficiencias neuropatológicas en muchos trastornos psiquiátricos. Se demostraron alteraciones en la estructura, en el flujo sanguíneo cerebral o en la tasa metabólica. Estas investigaciones produjeron un cambio de actitud hacia la naturaleza de la enfermedad psiquiátrica y reforzaron la idea de que muchas enfermedades psiquiátricas tienen una base biológica.

Los avances en las técnicas de diagnóstico por imágenes, especialmente la resonancia magnética nuclear funcional (RMNf) permitieron el estudio no invasivo de la estructura y función cerebrales. Gracias a ellos se pudieron localizar las alteraciones cerebrales y establecer la relación entre estas anomalías y la evolución de la patología a lo largo del tiempo como su progresión o respuesta terapéutica. Técnicas más avanzadas permitieron comprender la etiología de patologías psiquiátricas complejas al entender el papel de los circuitos neuronales en la fisiopatología de las enfermedades mentales.

Los métodos por imágenes reforzaron la necesidad de establecer el diagnóstico temprano en la enfermedad de Alzheimer (EA), patología muy prevalente y con gran impacto sobre la salud. Estas técnicas pueden caracterizar los signos tempranos de la EA, lo que es especialmente útil ya que las drogas anticolinérgicas disponibles están indicadas para los casos leves a moderados. Los métodos por imágenes en un futuro podrán detectar la EA en su estadio preclínico en la población en riesgo.

En la esquizofrenia y la depresión hay hoy una amplia variedad de tratamientos disponibles con respecto a 10 años atrás y hay una demanda de los estudios por imágenes para determinar qué pacientes tienen más probabilidad de responder a los tratamientos.

Ciertas condiciones psiquiátricas tales como la violencia, las conductas inapropiadas y los trastornos psicopáticos actualmente están en estudio con las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes.

Los métodos por imágenes más avanzados, como la RMNf, pueden brindar mayor comprensión de las conductas cerebrales complejas en las enfermedades psiquiátricas, lo que puede a su vez llevar a mejores tratamientos.

Técnicas de diagnóstico por imágenes cerebrales

Los métodos de diagnóstico por imágenes del cerebro comprenden técnicas estructurales como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y técnicas funcionales como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET), la RMNf y la resonancia magnética con espectroscopia (RME). Tanto la TC como la RMN son métodos ampliamente disponibles, mientras que los otros constituyen principalmente herramientas de investigación. La TC comprende un haz rotatorio de cientos de pulsos de radiación con un conjunto de detectores al lado del paciente. La información computarizada de los detectores forma imágenes axiales del sitio anatómico. La señal en la RMN se origina en un protón móvil dentro de los tejidos cerebrales, el cual es producido al colocar a la persona en un campo magnético por medio de la utilización de pulsos de radiofrecuencia. La PET y la SPECT son técnicas nucleares que utilizan radiactividad inyectable para generar imágenes en tres dimensiones de la función cerebral. La RMNf rastrea la actividad neural al detectar cambios en el flujo sanguíneo. Proporciona resolución espacial de milímetros, a diferencia de la PET y la SPECT no requiere radiactividad, es segura, no invasiva y puede repetirse cuantas veces sea necesario. La RMNf puede realizarse al mismo tiempo que la RMN de rutina para obtener simultáneamente información acerca de las estructuras y anomalías funcionales. La RME permite cuantificar las diferencias en los niveles de metabolitos cerebrales como el N-acetil-aspartato (NAA), que es un marcador indirecto de integridad neuronal.

Esquizofrenia

Esta enfermedad psiquiátrica crónica afecta al 1% de la población. El diagnóstico de esquizofrenia es difícil de realizar con las herramientas clínicas disponibles debido a la fluctuación de los síntomas y a la ausencia de un marcador biológico bien definido. Los métodos de diagnóstico por imágenes en combinación con otras técnicas clínicas, conductuales y cognitivas pueden proveer marcadores biológicos útiles para su detección y evaluación.

Desde la década del '70 se demostraron anomalías estructurales cerebrales en la esquizofrenia, las más comunes son el agrandamiento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, el deterioro de la sustancia gris del lóbulo temporal, la circunvolución temporal superior y reducción del volumen del hipocampo que se presentan en pacientes con esquizofrenia crónica, pero también en los primeros estadios de la enfermedad. Estos cambios no son específicos ya que pueden estar presentes en individuos sin esquizofrenia o aparecer en otros trastornos. Las anomalías talámicas fueron especialmente estudiadas en la esquizofrenia. Se ha sugerido que el defecto en la estructura o función de todo o una parte del tálamo es central en la patogenia de esta enfermedad. Los estudios longitudinales con RMN demostraron que en pacientes con esquizofrenia crónica se producen cambios degenerativos progresivos en diferentes estadios de la enfermedad y en diversas regiones cerebrales. Se encontró que el agrandamiento del tercer ventrículo se asoció con alteraciones del desarrollo en los niños y en aquellas personas con alto riesgo genético para esquizofrenia, lo que sugiere que este hallazgo puede ser un marcador preclínico de esquizofrenia.

La mayoría de los estudios funcionales en la esquizofrenia se enfocaron en la disfunción cortical prefrontal. Los pacientes esquizofrénicos tienen mal desempeño clínico en las pruebas prefrontales, lo cual se correlaciona con los hallazgos en los estudios por neuroimágenes. En efecto, se demostró disminución del metabolismo de la glucosa en la región prefrontal con la PET; las técnicas de SPECT mostraron actividad reducida en la corteza frontal medial, y las imágenes obtenidas con RMNf, realizadas durante las pruebas de memoria, registraron actividad disminuida en áreas frontales del cerebro como la corteza dorsolateral prefrontal. Mediante RME se encontraron concentraciones intraneuronales reducidas de NAA en la corteza prefrontal dorsal, lo cual se asoció con síntomas negativos en la esquizofrenia. Un estudio con RMNf demostró que los antipsicóticos pueden restaurar la actividad en áreas frontales del cerebro. De este modo, la RMNf puede ser útil para el seguimiento longitudinal de los efectos terapéuticos sobre las regiones cerebrales. La correlación neuronal de las alucinaciones auditivas se localiza en la corteza temporal por RMNf. Por último, el sistema límbico también se estudió en la esquizofrenia y se encontró que hubo diferencias en la activación en los pacientes con esquizofrenia en comparación con los sanos en respuesta a la exposición a caras neutrales, de enojo y de miedo.

Depresión

En pacientes ancianos con depresión unipolar se halló incremento en la hiperintensidad de la sustancia blanca, disminución en el volumen del lóbulo frontal y en áreas de los ganglios basales. En personas con trastorno bipolar se encontró atrofia del hipocampo unilateral y bilateral, pérdida de volumen de la amígdala y agrandamiento de la amígdala. Estos hallazgos indican que la depresión es producto de anomalías estructurales en regiones importantes para la regulación emocional, como la corteza frontal, el hipocampo y la amígdala. Los pacientes con trastorno depresivo mayor tuvieron un marcado incremento en la frecuencia de hiperintensidades periventriculares, de la sustancia blanca, de los ganglios basales y del tálamo en comparación con sujetos utilizados como controles comparables en cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Además, las hiperintensidades en la sustancia blanca fueron más comunes en la depresión de comienzo tardío con respecto a la de inicio temprano. Estos hallazgos sugieren que la depresión tardía puede tener una relación con los procesos vasculares isquémicos.

Los estudios por imágenes funcionales demostraron el compromiso de la corteza prefrontal, del cíngulo anterior y de la amígdala en la regulación del estado de ánimo y estas áreas mostraron un metabolismo anormal en pacientes con depresión. El modelo de la desregulación límbico-cortical sugiere que el hipometabolismo en los compartimientos dorsales del cerebro (corteza prefrontal dorsolateral, cíngulo anterior dorsal, corteza parietal inferior y estriado) es responsable de los síntomas de apatía, déficit de atención y enlentecimiento psicomotor observados en la depresión mayor y que el hipermetabolismo en las regiones ventrales (hipotálamo, ínsula y tronco cerebral) es responsable de los trastornos del sueño, del apetito y de la libido.

En los pacientes con depresión se observó disminución del flujo sanguíneo y menor metabolismo de la glucosa en la corteza prefrontal dorsolateral y dorsomedial y reducción en la actividad neuronal en el cíngulo anterior, la corteza prefrontal dorsolateral y la circunvolución temporal superior. Los cambios en el metabolismo de la glucosa, medidos por PET, se asociaron con enlentecimiento psicomotor, déficit de atención y deterioro en la función ejecutiva. La respuesta clínica exitosa al tratamiento con fluoxetina se asoció con incremento en el metabolismo en las regiones corticales dorsales, prefrontales dorsales, parietal inferior, las regiones cingulares anterior y posterior dorsales y con menor metabolismo en las regiones límbicas y prelímbicas ventrales. Las técnicas por neuroimágenes funcionales pueden ser utilizadas para predecir la respuesta al tratamiento de la depresión, sobre la base de los niveles de activación en áreas específicas del cerebro. El aumento en la actividad del cíngulo anterior antes de la terapia predijo mejor resultado terapéutico.

Trastornos psicopáticos

Los trastornos psicopáticos comprenden una variedad de alteraciones de la personalidad asociadas con problemas en el control de los impulsos y conductas antisociales. La corteza prefrontal cumple un papel importante en el control y procesamiento de los impulsos, las emociones y la integración de la información. Los estudios por imágenes encontraron que los pacientes psicópatas tienen déficit estructurales y funcionales sutiles en la corteza prefrontal y en el hipocampo y la amígdala.

Demencias

Enfermedad de Alzheimer

En la práctica clínica el propósito de la TC es el diagnóstico diferencial entre EA y demencia vascular. La TC es efectiva en la detección de lesiones estructurales como hematoma subdural, tumores, hidrocefalia e infartos. La sensibilidad de la TC para diagnosticar demencia vascular es de 75% a 89% y la especificidad del 95%. La RMN se prefiere para cuantificar la atrofia cerebral; es más específica que la TC para el diagnóstico de pequeños infartos, lesiones de la sustancia blanca profunda y periventricular, pero es menos específica en la identificación de enfermedad cerebrovascular significativa. Los cambios histopatológicos en el lóbulo temporal medial, especialmente el hipocampo (cumple un papel principal en la memoria) se producen tempranamente en la EA y son específicos de esta enfermedad. La precisión diagnóstica de EA con las neuroimágenes estructurales es más alta con las mediciones volumétricas que con la evaluación visual, especialmente en los casos con demencia leve. En comparación con las personas sanas, se informó alta sensibilidad de la volumetría del lóbulo temporal medio medida con RMN (atrofia) en la EA, pero baja especificidad si se la comparó con la demencia vascular. Por ende, el uso de rutina de la medición de la atrofia del lóbulo temporal medial para el diagnóstico de EA constituye una pérdida de tiempo en el ámbito clínico.

La atrofia del hipocampo se correlacionó bien con el desempeño neuropsicológico en la EA, el rendimiento en tareas verbales con el volumen del lóbulo temporal medial izquierdo y el rendimiento en tareas no verbales con el volumen del lóbulo temporal medial derecho.

La combinación de técnicas puede proporcionar mayor exactitud diagnóstica en la EA. En pacientes con EA se detectó reducción del volumen del hipocampo con RMN y disminución del flujo sanguíneo en la corteza parietotemporal posterior con SPECT. También, se encontró correlación entre la reducción de la tasa metabólica cerebral de la glucosa determinada por PET y la disminución del volumen del hipocampo y de la circunvolución parahipocámpica en la RMN. Tanto la PET como la SPECT hallaron reducción en el flujo sanguíneo y en el metabolismo del oxígeno en las cortezas temporales y parietales en personas con EA. El flujo sanguíneo cerebral regional en las áreas posterotemporales e inferoparietales se correlacionó con la gravedad de la demencia.

Enfermedad de Alzheimer preclínica

Las investigaciones actuales con los métodos de diagnóstico por imágenes se enfocan en la predicción de EA en pacientes con deterioro cognitivo leve para diagnosticar demencia en sus primeras etapas antes de que aparezcan los síntomas y signos, a fin de instituir el tratamiento en forma precoz y retrasar el inicio de EA.

Los primeros cambios degenerativos se producen en la corteza rinencefálica y luego en el hipocampo, antes de involucrar a otras regiones de la corteza. La tasa anual de atrofia hipocámpica es mayor en pacientes con EA en comparación con la observada como parte del envejecimiento normal. Las mediciones seriadas de la pérdida de volumen del hipocampo en la RMN de pacientes con deterioro cognitivo leve y ancianos normales se correlacionaron con la declinación cognitiva, debido a que estos individuos progresan de la función normal al deterioro cognitivo leve y a EA. La apolipoproteína E4 (APOE4) se asoció con menor atrofia frontal y más atrofia del lóbulo temporal medial en la EA. La atrofia de la circunvolución temporal medial e inferior y occipitotemporal medial en personas ancianas sin demencia predijo EA.

Los estudios por imágenes funcionales brindan mejor información de los estadios tempranos de la EA. La PET demostró hipometabolismo temporoparietal en pacientes con EA preclínica y clínica en comparación con los controles sanos. La PET y la SPECT predijeron la aparición subsecuente de deterioro cognitivo leve y EA en ancianos clínicamente sanos y en individuos con EA dudosa. La RMNf mostró una activación cerebral reducida en sujetos con riesgo de EA antes de que apareciesen los síntomas cognitivos y clínicos. La RME demostró una reducción en el marcador de integridad neuroaxonal, NAA, en las sustancias gris y blanca en pacientes con EA, con mayor declinación en las personas con enfermedad más grave, por lo cual puede ser un factor predictivo de progresión a EA.

La PET puede utilizarse para determinar la actividad de colinesterasa cerebral a fin de monitorear la respuesta terapéutica a los inhibidores de la acetilcolinesterasa, drogas que aumentan la disponibilidad de acetilcolina en el cerebro y pueden mejorar la memoria en la EA.

Demencias distintas de la enfermedad de Alzheimer

Los estudios por imágenes se utilizaron para evaluar las demencias distintas de la EA, como las demencias vasculares (DV), parkinsonianas y frontotemporales (DFT). Se encontró atrofia del hipocampo y rinencéfalo similar en la EA y demencias mixtas (EA más DV), pero la atrofia fue menor en la DV. Las personas con demencia por cuerpos de Lewy (DCL) mostraron atrofia del hipocampo más marcada con respecto a aquellas con DV y EA. La PET demostró menor metabolismo de la glucosa en las regiones temporales anteriores y frontales en la DFT. La disminución en los niveles de NAA en el lóbulo frontal en la RME permitió diferenciar la DFT de la EA, con una exactitud del 84%. Tanto la PET como la SPECT parecen promisorias en la distinción entre los síndromes de demencia (DFT y DCL) y la EA por las diferencias en el compromiso funcional regional.

Conclusión

Los nuevos métodos de diagnóstico por imágenes cerebrales ayudaron a la comprensión de la fisiopatología, etiología, diagnóstico, respuesta terapéutica y pronóstico de diversos trastornos psiquiátricos. Sin embargo, estas técnicas aún son onerosas, de compleja realización e interpretación, no están disponibles en todos los lugares y las aplicaciones clínicas son limitadas. A medida que la tecnología mejora y los métodos científicos se tornan más complejos, será posible para los investigadores resolver los misterios del cerebro humano.

Ref: PSIQ