PSIQUIATRIA

 

TITULO : Convulsiones en Pacientes Alcohólicos: Epidemiología, Fisiopatología y Manejo

AUTOR : Hillbom M, Pieninkeroinen I y Leone M

TITULO ORIGINAL: [Seizures in Alcohol-Dependent Patients: Epidemiology, Pathophysiology and Management]

CITA : CNS Drugs 17(14):1013-1030, 2003

MICRO : Las convulsiones, una complicación habitual del alcoholismo, se presentan con frecuencia durante el síndrome de abstinencia y deben ser tratadas para evitar el estado epiléptico.

 

El consumo de alcohol se relaciona con diversas formas de convulsiones. El alcohol actúa en el cerebro como una droga depresiva aumentando el umbral de convulsiones, las que son ocasionadas frecuentemente como efecto rebote tras una ingesta prolongada. La intoxicación aguda también puede producir convulsiones debido a los efectos excitatorios del alcohol.

Las personas alcohólicas que abandonan el hábito o que mezclan alcohol con sedantes pueden ser afectadas por convulsiones, las cuales pueden, además, ser consecuencia de enfermedades asociadas con el alcoholismo (trauma cerebral, infecciones, accidentes cerebrovasculares [ACV]) o epilepsia originada por los efectos neurotóxicos del alcohol).

El diagnóstico diferencial y el manejo de las convulsiones relacionadas con el consumo excesivo de alcohol es un problema común pero complejo. El objetivo de este artículo es revisar las guías y recomendaciones más recientes sobre el manejo de las convulsiones en pacientes alcohólicos.

Epidemiología

Relación entre convulsiones y alcoholismo. Las convulsiones por síndrome de abstinencia alcohólica son las más conocidas entre los bebedores. El alcoholismo es muy frecuente entre personas con episodios convulsivos en los países industrializados, y parece ser una causa importante de epilepsia. Las convulsiones relacionadas con el consumo alcohólico son más frecuentes en los hombres. La relación entre convulsiones y alcoholismo sería dependiente de la dosis.

Epilepsia en pacientes alcohólicos. El alcoholismo es uno de los principales factores de riesgo de epilepsia; la prevalencia de epilepsia en personas alcohólicas es mucho mayor que en la población general.

Alcoholismo en pacientes con epilepsia. Poco se ha investigado sobre la prevalencia de alcoholismo entre pacientes con epilepsia. La intoxicación puede llevar a que se produzcan traumas craneanos, con epilepsias postraumáticas. Las 2 etiologías más frecuentes de convulsiones sintomáticas en pacientes alcohólicos, además del síndrome de abstinencia, son los traumas craneanos y los ACV.

Fisiopatogenia y diagnóstico

Convulsiones por síndrome de abstinencia. Los síntomas de intoxicación alcohólica no suelen incluir convulsiones; éstas pueden ser precipitadas por el cese brusco del consumo alcohólico, reciben la denominación de convulsiones por síndrome de abstinencia y, generalmente, se presentan cuando la alcoholemia es de casi cero. La rápida disminución del nivel de alcohol en el cerebro puede ser el principal inductor de convulsiones. El diagnóstico se realiza por exclusión en alcohólicos. El antecedente de alcoholismo debe ser compatible y corroborado por estudios de laboratorio. La alcalosis respiratoria, temblor, irritabilidad, inquietud, sudoración, y taquicardia, son otros síntomas de abstinencia; todos ellos se deben a adaptaciones del sistema nervioso central (SNC) inducidas por el alcohol, el cual altera la transducción de señales a través de alteraciones en canales iónicos de la membrana plasmática. El alcohol actúa como antagonista del receptor NMDA de glutamato, reduciendo la transmisión sináptica glutaminérgica excitatoria. También inhibe el ingreso de calcio. El abuso crónico lleva a regulación positiva de la función de estos receptores; las manifestaciones del síndrome de abstinencia lo reflejarían. El alcohol también aumenta el flujo de cloro acoplado al receptor de GABAA, imitando a las benzodiacepinas.

Durante la intoxicación prolongada, el SNC se adapta y hay tolerancia al alcohol. El número de receptores GABAA disminuye y el de NMDA aumenta. Los receptores GABAA se vuelven menos sensibles a GABA, mientras que los NMDA se vuelven más sensibles al glutamato. Esta es la base para la disminución del umbral de convulsiones que se observa luego de la interrupción abrupta del consumo de alcohol. Podría haber una predisposición genética al síndrome de abstinencia.

Otros tipos de convulsiones. Las convulsiones parciales y las alteraciones electroencefalográficas epilépticas no son infrecuentes entre las personas alcohólicas. El típico hallazgo postictal en las convulsiones relacionadas con consumo de alcohol es el registro electoroencefalográfico normal de baja amplitud. Las convulsiones parciales son frecuentes en pacientes alcohólicos y, al ser características de epilepsias postraumáticas, sugieren daños cerebrales traumáticos. Además, se ha observado relación entre epilepsia postraumática y abuso de alcohol, el cual constituye uno de los principales precipitantes de estado epiléptico, con impacto similar al del cese de consumo de drogas antiepilépticas.

Convulsiones por otras causas. Con frecuencia los pacientes alcohólicos padecen convulsiones que se deben a otras etiologías (causas metabólicas, tóxicas, infecciosas, traumáticas, neoplásicas, y cerebrovasculares). En estos casos, las convulsiones se pueden presentar junto con la abstinencia, pero muchas veces ocurren en asociación con la ingestión desacostumbrada de alcohol. Es muy importante determinar la causa y excluir otras etiologías antes de determinar que las convulsiones se deben al consumo de alcohol. Una causa frecuente son las lesiones cerebrales traumáticas ocultas, que pueden coincidir con abuso de alcohol, por lo que será necesario recurrir a estudios por imágenes. También hay que tener en cuenta la combinación de alcohol con drogas, que en el caso de, por ejemplo, la cocaína o las anfetaminas, aumentan la incidencia de convulsiones. La abstinencia de drogas sedantes (benzodiacepinas, barbitúricos) produce la aparición de convulsiones, al igual que el uso irregular de antiepilépticos.

Convulsiones tardías. Además de las convulsiones por síndrome de abstinencia, los pacientes alcohólicos pueden tener convulsiones mucho después del consumo de alcohol. La alta prevalencia de estas convulsiones tardías y el efecto relacionado con la dosis observado entre el consumo de alcohol y el primer episodio de convulsión epiléptica indica la posibilidad de una acción tóxica directa. Las convulsiones se pueden originar por daño neuronal permanente o por cambios cerebrales funcionales persistentes. Los efectos tóxicos del alcohol en el cerebro incluyen, entre otros, la reducción de la materia blanca y de la densidad de células de Purkinje (aunque se desconoce si originan las convulsiones). Las alteraciones metabólicas debidas al alcohol aumentan el riesgo de epilepsia; la encefalopatía anóxica debida a estado epiléptico es una de las razones de la epilepsia tardía observada en personas alcohólicas. Otras razones son las lesiones cerebrales traumáticas, halladas en el 68% de las autopsias de pacientes con alcoholismo. Por último, el consumo repetido de alcohol y la abstinencia conducen a aumento del riesgo de convulsiones, dado que éstas son precipitadas con más facilidad.

Manejo

Manejo de las convulsiones por síndrome de abstinencia. Incluye el tratamiento de las convulsiones en curso, medicación para prevenir las convulsiones durante la detoxificación, y medicación para la prevención de las recurrencias y del estado epiléptico.

En un metaanálisis de ensayos controlados de prevención primaria de convulsiones se observó una reducción significativa del riesgo con el uso de benzodiazepinas, e incremento con antipsicóticos. Las benzodiazepinas de acción prolongada son más efectivas. Los antiepilépticos tuvieron la misma eficacia que las benzodiazepinas. En el caso de la prevención secundaria de convulsiones por síndrome de abstinencia, se demostró la eficacia de lorazepam y la falta de efecto de fenitoína.

Los autores recomiendan administrar medicación antiepiléptica de inmediato a todos los pacientes alcohólicos que hayan tenido convulsiones. El diazepam o clormetiazol serían los agentes de primera elección; en segundo lugar puede considerarse el uso de antiepilépticos no sedativos, que en el caso de pacientes ambulatorios tienen la ventaja de no producir dependencia, no potencian la intoxicación alcohólica y mejoran los síntomas psiquiátricos de la abstinencia.

Los pacientes con alto riesgo de convulsiones son los que presentan epilepsia, antecedentes de convulsiones por síndrome de abstinencia, múltiples detoxificaciones previas o gran dependencia alcohólica; estos individuos deben recibir terapia preventiva. El tratamiento debe estar orientado a la forma de convulsión que presentó el paciente.

Estado epiléptico. En pacientes alcohólicos puede estar asociado con traumas cerebrales u otras patologías cerebrales no alcohólicas. En estos casos resulta útil la fenitoína.

Tratamiento en unidad de cuidados intensivos. Debe adecuarse a cada caso en particular. Por ejemplo, un paciente con hematoma subdural crónico tolera bien el clormetiazol, mientras que la misma droga estará contraindicada en caso de insuficiencia respiratoria o hepática. Las benzodiazepinas deben evitarse en personas con deterioro importante de la función respiratoria.

Profilaxis a largo plazo. Por el momento no se considera que sea necesaria.

Manejo de otras convulsiones. Lo más complejo sería el tratamiento de las convulsiones no relacionadas con síndrome de abstinencia en pacientes alcohólicos; no se han realizado suficientes estudios al respecto. El primer paso será la identificación de la etiología de las convulsiones, dado que de ella dependerá el tratamiento. Luego de un solo episodio no siempre será necesaria la medicación permanente, pero sí tras una segunda convulsión no relacionada con el síndrome de abstinencia o tras la evidencia de actividad epileptiforme electroencefalográfica. Los pacientes alcohólicos con frecuencia interrumpen los tratamientos, por lo que es primordial tratar el alcoholismo antes de intentar cualquier terapia antiepiléptica.

¿El alcohol es perjudicial en pacientes epilépticos? En el único ensayo aleatorizado que evaluó el efecto del alcohol en personas con epilepsia no se observaron alteraciones en la frecuencia de las convulsiones, nivel de actividad epileptiforme por electroencefalograma, o concentraciones de carbamacepina, etosuximida, fenitoína o valproato. Otros estudios, concluyen los autores, sugirieron que la frecuencia de convulsiones aumenta en pacientes que ingieren alcohol, lo que indica la necesidad de nuevas investigaciones.

Ref: INET, SAMET, PSIQ, NEURO