PSIQUIATRIA  

 

TITULO : Funcionamiento Premórbido por Género y su Relación con la Duración de la Psicosis No Tratada (DPNT) en el Primer Episodio Psicótico

AUTOR : Fresán A, Apiquian R, Ulloa RE y colaboradores

DIREC : Subdirección de Investigaciones Clínicas, Instituto Nacional del Psiquiatría Ramón de la Fuente, Tlalpan, México

CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 31(2):53-58, 2003

MICRO : La duración de la psicosis no tratada parece estar determinada por el funcionamiento premórbido, especialmente en pacientes de sexo masculino.

Introducción

El inicio de un episodio de esquizofrenia se basa en la aparición de las primeras manifestaciones psicóticas en la adolescencia tardía o a principios de la edad adulta. No obstante, antes del comienzo de los síntomas se presentan cambios del funcionamiento, lo cual se define como el ajuste psicosocial del enfermo en diversas áreas -escolar, laboral, social y de relaciones interpersonales-. El funcionamiento premórbido (FP) bajo es la falta de adaptación del paciente en estas áreas; abarca el período de los 6 meses antes de la aparición de los síntomas psicóticos. Uno de los principales obstáculos en la evaluación de este estado lo constituye la disponibilidad de escalas sólo útiles durante la adolescencia o principios de la edad adulta.

Se ha observado que los hombres presentan un bajo FP acompañado de mayor incidencia de síntomas negativos y mayor intervalo entre el inicio de los síntomas psicóticos y la internación. Asimismo, algunos pacientes presentan marcado deterioro de dicha función durante la adolescencia tardía. Estos cambios no se observan en individuos con psicosis afectivas.

La duración de la psicosis no tratada (DPNT) -intervalo entre la aparición de los síntomas psicóticos y el inicio de un tratamiento adecuado, equivalente a 5 mg diarios de haloperidol durante 4 semanas- parece tener importancia pronóstica. Con mayor frecuencia, los enfermos con DPNT de más de 54 semanas son hombres y presentan más síntomas negativos y bajo FP en la adolescencia tardía y etapa adulta.

En este estudio los autores evalúan las diferencias clínicas en relación con el sexo de los pacientes y con la DPNT.

Métodos

En un período de 36 meses fueron incluidos 77 enfermos asistidos en forma consecutiva en servicios ambulatorios y salas de urgencia e internación. Los pacientes presentaban psicosis no afectivas (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, desorden delirante, psicosis reactiva breve y psicosis inespecífica) o afectivas (depresión psicótica y trastorno bipolar con síntomas psicóticos) según los criterios del DSM-IV. La edad (40 hombres y 37 mujeres) estaba comprendia entre los 15 y 65 años, y en su mayoría pertenecían a un nivel socioeconómico bajo y medio.

El diagnóstico inicial se realizó con los cuestionarios de evaluación clínica en neuropsiquiatría (SCAN [schedules for clinical assessment in neuropsychiatry]). Los síntomas psicóticos fueron analizados con la escala de síntomas positivos y negativos de esquizofrenia (PANSS). Se estudió la depresión en pacientes con psicosis no afectivas mediante la escala de Calgary de depresión en esquizofrenia; en sujetos con psicosis afectivas se empleó la escala de depresión de Hamilton.

El FP se estudió con la escala de ajuste premórbido (EAP) específicamente diseñada para valorar el funcionamiento en 4 áreas: socialización y aislamiento; relación de amistad y compañerismo; capacidad para desempeñarse fuera del núcleo familiar; y capacidad para la vinculación sociosexual en 4 períodos de la vida, los cuales incluyen infancia (hasta los 11 años), adolescencia temprana (entre los 12 y 15 años), adolescencia tardía (16 a 18 años) y edad adulta (19 años en adelante). El puntaje promedio de la escala EAP fue de 0.31, punto de corte en la definición de FP bajo o bueno. La DPNT fue evaluada a partir de los criterios propuestos por Larsen y definida como el período entre el inicio de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirio, entre otros) y el comienzo del tratamiento con antipsicóticos.

Resultados

El puntaje promedio de la EAP en la infancia, adolescencia precoz, adolescencia tardía y edad adulta fue de 0.22, 0.25, 0.33 y 0.39, respectivamente. El 40.3% de la cohorte tuvo un FP bajo, característica que se observó con mayor frecuencia en hombres. La DPNT fue, en promedio, de 60 semanas (de 1 a 312 semanas), sin que hubiera diferencias entre hombres y mujeres. Sin embargo, la DPNT resultó mayor en los pacientes con FP bajo respecto de los pacientes con buen FP (96.1 semanas versus 36.5 semanas). No se registraron diferencias entre enfermos con DPNT larga o corta en términos de sexo y categoría diagnóstica.

Discusión

En este estudio se registraron diferencias entre hombres y mujeres en algunas variables clínicas y el FP. En la cohorte analizada en esta oportunidad hubo predominio masculino en el grupo de psicosis no afectiva. La internación fue más frecuente en mujeres; esto se debió posiblemente a que el diagnóstico de psicosis afectivas es más común en el sexo femenino y a que los síntomas afectivos son mejor y más rápidamente reconocidos por los familiares y el enfermo, fenómeno que motiva una pronta consulta.

Se observó bajo FP en el 40% de los enfermos evaluados, con deterioro progresivo en las distintas etapas del ciclo vital, según el puntaje de la EAP. El mayor compromiso del FP estuvo asociado con la adolescencia tardía y edad adulta.

El FP fue más bajo en los hombres, siendo el deterioro más notorio durante la adolescencia tardía y la edad adulta. Este hallazgo concuerda con observaciones previas que sugirieron un mejor FP en mujeres. El diagnóstico de psicosis no afectivas se relacionó con bajo FP. El sexo no parece interactuar en esta asociación; de hecho el riesgo de un bajo FP en pacientes con psicosis no afectiva es similar entre hombres y mujeres. Algunos estudios anteriores motivaron la idea de una probable asociación entre el sexo femenino, el buen FP y DPNT corta; y entre hombres, FP bajo y DPNT larga. Los hallazgos del presente estudio, sin embargo, no reproducen la relación entre la DPNT y el nivel de FP por sexo, el cual no tuvo una influencia significativa en este hallazgo; los enfermos de ambos sexos con DPNT de más de 28 semanas tuvieron un bajo FP.

En conclusión, sostienen los especialistas, el período previo a la aparición de los síntomas psicóticos es heterogéneo y su duración está influida por varios factores, entre ellos el sexo. Es probable que los varones demoren más en solicitar ayuda profesional al presentar con mayor frecuencia un bajo FP, por lo que la psicosis no tratada se prolonga. Asimismo, los hallazgos parecen avalar la suposición de que la DPNT no influye en el pronóstico sino que es el resultado del nivel de FP, independientemente del sexo. Estudios futuros de seguimiento, concluyen los expertos, permitirán determinar la influencia de la DPNT y del FP en el pronóstico de estos pacientes.

 

Ref: INET, SAMET, PSIQ