PEDIATRIA

 

 

TITULO: El Foramen Oval Permeable se Relaciona con Gran Cantidad de Enfermedades

AUTOR: Drighil A, El Mosalami H, Bennis A y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Patent Foramen Ovale: A New Disease?

CITA: International Journal of Cardiology 122(1):1-9, Oct 2007

MICRO: Aunque probablemente los individuos con foramen oval permeable nunca presenten complicaciones, éste puede asociarse con enfermedades potencialmente graves, ya sea como predisponente o como causal de éstas.

 

 

Introducción

La cardiopatía congénita denominada foramen oval permeable (FOP) se conoce desde la época de Galeno. Fue descrita por primera vez por Leonardo Botali en 1564. Las consecuencias clínicas del FOP no se comprendieron durante muchos años. Durante los últimos 15 años, con la detección del cortocircuito de derecha a izquierda (CDI) por métodos no invasivos como la ecocardiografía contrastada, se han realizado numerosos estudios que confirmaron el papel del FOP en varias enfermedades como el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico por embolia paradojal, la enfermedad por descompresión y la migraña.

La presente revisión resume los conocimientos actuales sobre el FOP y se centra en su impacto clínico en una variedad de otros cuadros.

Consecuencias clínicas

El FOP aparece en casi un cuarto de la población adulta. Se trata de un defecto residual oblicuo, similar a un túnel, que normalmente es obliterado por adherencias fibrosas entre el ostium primum y el ostium secundum durante los primeros meses de vida. Funcionalmente se comporta como una válvula que permanece cerrada dado que, en condiciones normales, existe un pequeño gradiente de presión a través del septum interauricular, con mayor presión en la aurícula izquierda (AI) que oblitera el defecto por la configuración anatómica de éste. En caso de aumento de la presión pulmonar (por tos, maniobras de Valsalva, coito, entre otras) el gradiente se invierte y se hace de derecha a izquierda y, si existe un FOP, puede aparecer un CDI a través de él. El FOP también se asocia con varias anomalías anatómicas, como la de Ebstein, estenosis pulmonar, atresia y estenosis tricuspídea, hipoplasia del ventrículo derecho (VD) e hipertensión pulmonar.

Asimismo, el FOP se relaciona con la aparición de ACV, de accidente isquémico transitorio (AIT) y con la formación de abscesos cerebrales. En eventos neurológicos, puede ser un hallazgo no relacionado o ser el mecanismo etiológico principal, especialmente en pacientes menores de 55 años. La incidencia de FOP en sujetos con ACV isquémico varía entre un 40% y un 54% cuando sólo se estudian los pacientes con ACV isquémico criptogenético. Este puede deberse a embolismo paradojal, formación de trombos en la aurícula izquierda como consecuencia de arritmias auriculares, formación de trombos en el túnel del FOP por estasis sanguínea y estados de hipercoagulabilidad.

Otra anomalía asociada frecuentemente con el FOP es el aneurisma septal auricular (ASA); ambos cuadros coexisten en el 50% a 89% de los casos. Su prevalencia en la población es del 1% al 2.2%. Se considera que la presencia de ASA aumenta el riesgo de ACV o AIT entre 3 y 5 veces, con una asociación entre ambos de hasta un 40%. La asociación entre FOP y ACV criptogenético ha generado gran debate en torno a las características del FOP que deben considerarse críticas para la aparición de ACV. La tasa de recurrencia anual en estos pacientes varía entre el 3.8% y el 16%, lo que indica la necesidad de medidas de prevención.

Otro cuadro relacionado con el FOP es la migraña, especialmente la asociada con aura (MAA). La prevalencia de MAA en la población general es del 12%, pero es 3.5 veces mayor en pacientes con comunicación interauricular. En un estudio se observó que la prevalencia de FOP fue del 48% en sujetos con MAA, del 23% en aquellos sin aura y del 20% en los controles. En otro ensayo se logró reducir la frecuencia de los episodios o su desaparición mediante el cierre transcatéter del FOP. De los pacientes con resolución completa del cuadro luego de dicho cierre, el 75% presentó MAA. La migraña es un factor de riesgo para ACV criptogenético, especialmente en individuos jóvenes sin factores de riesgo aterosclerótico, mientras que la prevalencia de lesiones subclínicas en el cerebelo de individuos con MAA, sobre todo mujeres, es hasta 15 veces mayor que en aquellos sin migraña. Los hallazgos descritos sugieren que la asociación entre el CDI y la MAA puede cumplir un papel en la aparición del aura y, eventualmente, del ACV. Algunos autores han demostrado que la migraña aparece más frecuentemente en pacientes con un cortocircuito grande observado en reposo (47.5%) que en aquellos con cortocircuitos más pequeños observables sólo durante maniobras de Valsalva (10%) o en sujetos sin cortocircuito (13.8%, p < 0.001).

El FOP también se ha asociado con la enfermedad por descompresión (EPD) que afecta a 2.3 de cada 10 000 buceadores. Entre éstos, quienes tienen EPD presentan alta prevalencia de FOP. El riesgo de EPD en presencia de FOP aumenta entre 2.5 y 4.5 veces, aunque todavía no se ha evaluado si la presencia de CDI debería considerarse una contraindicación para el buceo.

Con frecuencia, el FOP también se encuentra en pacientes con apnea del sueño (ADS). En este grupo, la prevalencia de FOP es significativamente mayor que en sujetos sanos (69% y 17%, respectivamente). En individuos con ADS, el riesgo de enfermedad cerebrovascular es mayor y, a su vez, se relaciona con hiperviscosidad sanguínea y policitemia, que pueden provocar la aparición de microémbolos.

El FOP también se observa en un 35% de los pacientes con tromboembolismo de pulmón masivo y la asociación de ambas enfermedades ha demostrado ser un factor predictivo independiente de mortalidad y mala evolución intrahospitalaria.

Debe considerarse el papel del FOP en el síndrome de platipnea-ortodesoxia (SPO), raro, en el que los pacientes tienen disnea y desaturación arterial cuando se hallan parados o sentados y que mejoran con el decúbito dorsal. Si bien la causa del síndrome no se conoce con claridad, quienes lo presentan tienen CDI en presencia de presiones cardíacas normales. El SPO se asocia frecuentemente con neumonectomía derecha, en la que, por alteraciones anatómicas derivadas de la cirugía, el flujo de sangre proveniente de la vena cava inferior se dirige al FOP y hacia la AI. El tratamiento definitivo del síndrome es el cierre del cortocircuito.

Por último, el FOP adquiere importancia en el contexto de las neurocirugías, en las que se ha descrito una tasa de embolismo gaseoso venoso del 25% al 45% en cirugías realizadas con el paciente sentado, y que pondrían el cerebro en riesgo en caso de FOP. También se ha observado una tasa importante de embolismo gaseoso venoso en el caso de foraminotomías cervicales y en cirugías de fosa posterior. Si estos datos se confirman, podría justificarse la pesquisa de FOP en el preoperatorio.

Diagnóstico

La ecocardiografía es el método de elección para el diagnóstico y la evaluación del FOP, y puede ser mejorada con el uso de contraste salino agitado. Los criterios diagnósticos incluyen el hallazgo de contraste en la AI dentro de los 3 ciclos cardíacos luego de la opacificación de la AD, y la detección de 5 burbujas o más en la AI.

Se ha demostrado que el ecocardiograma transtorácico con segunda imagen armónica (ESIA), combinado con la inyección de contraste salino, es tan preciso como el ecocardiograma transesofágico (ETE) para la detección de un CDI, y el ESIA es mucho más económico, fácil de realizar y menos invasivo que el ETE. La inyección de contraste a través de la vena femoral tiene mayor sensibilidad que a través de la vía antecubital.

Para los autores, el Doppler transcreaneal (DTC) es similar al ETE para diagnosticar FOP y CDI, en manos experimentadas, y se lo ha utilizado para detectar micrémbolos gaseosos en la arteria cerebral media luego de la inyección de contraste agitado. La asociación de DTC con ETE tiene mayor sensibilidad para la detección de FOP que las técnicas por separado. Ultimamente se ha logrado aumentar el poder diagnóstico del DTC con el modo power M, que incrementa la sensibilidad al contraste agitado.

Tratamiento

El tratamiento del FOP puede ser médico, por cateterismo o quirúrgico. El objetivo del tratamiento médico es prevenir la aparición o la recurrencia de eventos neurológicos. En un estudio llevado a cabo por Mas y col. con un seguimiento de 4 años, se observó que la aspirina no disminuye la frecuencia de eventos en pacientes de alto riesgo. Tampoco se observaron diferencias significativas entre el tratamiento con aspirina o con warfarina en la reducción de ACV o de la mortalidad en el trabajo de Mohr y col. Sin embargo, en un subestudio de este último se observó que en individuos con PFO la tasa de ACV a 2 años fue del 16.7% en los sujetos tratados con warfarina y del 23% en los asignados a aspirina. La mayor cantidad de eventos observada en este subestudio podría explicarse por la inclusión de pacientes más ancianos.

El tratamiento por cateterismo es percutáneo y emplea dispositivos de oclusión septal. Su mayor ventaja es la posibilidad de suspender el tratamiento médico aproximadamente a los 6 meses de un cierre eficaz. En diferentes estudios se ha demostrado que el cierre percutáneo es tan eficaz como el tratamiento médico para prevenir la recurrencia de eventos e, incluso, más efectivo que el último en pacientes con cierre completo y más de un evento cardiovascular previo al cierre. Los resultados son similares en individuos con FOP y ASA, y la tasa de complicaciones es baja en ambos contextos. Las complicaciones están relacionadas con la técnica y con el dispositivo. Las primeras incluyen perforación cardíaca y taponamiento, arritmias supraventriculares, embolias gaseosas o problemas en el sitio de acceso venoso. Las últimas se refieren principalmente a la embolia gaseosa, la embolización del dispositivo o la persistencia del CDI, único factor de predicción de recurrencia de eventos. Dado que los dispositivos son grandes y la epitelización de éstos se demora varios meses, se recomienda, el tratamiento con warfarina y aspirina durante los primeros 3 meses. Dicho tratamiento podría suspenderse de no persistir CDI residual, especialmente la warfarina. Se sugiere la profilaxis en la endocarditis bacteriana subaguda por aproximadamente 6 meses.

Según los autores, los candidatos ideales para el tratamiento percutáneo son los pacientes sin contraindicaciones para recibir tratamiento anticoagulante y con ACV isquémico recurrente, menores de 60 años, sin enfermedad aterosclerótica o PFO de alto riesgo anatómico (gran tamaño, CDI espontáneo en reposo, túnel largo, ASA), luego de excluir otras fuentes embolígenas cardíacas o vasculares (fibrilación auricular, endocarditis, tumores, estenosis carotídea, entre otras).

El cierre quirúrgico ha caído en desuso, dado el advenimiento de técnicas percutáneas eficaces, su carácter invasivo y su alta tasa de complicaciones.

Conclusiones

El FOP ha surgido como una "nueva" enfermedad por su relación con otros cuadros, ya sea como factor de predisposición o como causa de ellas. Los expertos consideran oportuno aclarar que la mayoría de los individuos con FOP nunca presentarán complicaciones a lo largo de su vida y que el desafío será determinar cuáles son los cuadros con mayor riesgo de enfermedad grave. Estiman que todavía debe determinarse con precisión la duración y el tipo de tratamiento médico y que el surgimiento de técnicas percutáneas permitirá un tratamiento rápido, seguro y eficaz del FOP.

 

Ref: PED; CARDIO