PEDIATRIA

 

TITULO: Entrenamiento para Mejorar la Pericia en la Auscultación Cardíaca de los Residentes de Pediatría

AUTOR: Dhuper S, Vashist S, Shah N, Sokal M

TITULO ORIGINAL: Improvement of Cardiac Auscultation Skills in Pediatric Residents with Training

CITA: Clinical Pediatrics 46(3):236-240, Abr 2007

MICRO: La pericia en la auscultación cardíaca de los residentes de pediatría mejoró significativamente con el entrenamiento, especialmente la habilidad para el reconocimiento de un soplo inocente.

 

 

  

Introducción

Los soplos cardíacos, la mayoría de los cuales son inocentes, están presentes en más del 50% de los niños. La causa más frecuente de derivación a un cardiólogo pediatra es la auscultación de un soplo cardíaco. Estas derivaciones pueden provocar ansiedad en los padres, así como aumento en los costos de atención. Es necesario adquirir pericia en la auscultación cardíaca para evitar las derivaciones innecesarias. Pocos estudios evaluaron la habilidad en la auscultación cardíaca de los médicos en formación y sus resultados fueron desalentadores. Las tasas de exactitud diagnóstica se encontraron en un rango subóptimo del 20% a 54%. Sin embargo, la mayoría de estos ensayos utilizaron un simulador de paciente cardíaco conocido como maniquí de Harvey o auscultaciones grabadas de los pacientes. Estas situaciones no simulan los exámenes de la vida real, especialmente en lactantes y niños, que tienen frecuencias cardíacas más rápidas, transmisión de los sonidos de la vía aérea y suelen llorar y no cooperar. La necesidad de mejorar las habilidades en la auscultación cardíaca y el diagnóstico junto a la cama del paciente es vital para evitar las derivaciones innecesarias, especialmente en pediatría, donde gran porcentaje de los soplos son inocentes. El objetivo de este estudio fue evaluar la pericia en la auscultación cardíaca de un grupo de residentes de pediatría en pacientes reales y analizar si hubo una mejoría en las habilidades diagnósticas con el entrenamiento.

Métodos

Participaron del estudio 21 de 28 residentes de pediatría, 7 por cada año de residencia. El ensayo se llevó a cabo como parte de un proyecto sobre mejoría en el rendimiento de la División de Cardiología Pediátrica del Brookdale University Hospital and Medical Center de Brooklyn, EE.UU., diseñado para evaluar las competencias clínicas. La evaluación se realizó al final del año académico. En la institución, todos los residentes de segundo año realizan una rotación obligatoria en cardiología pediátrica. Todos los residentes de primer año y 3 de los de segundo año no la habían completado, mientras que 4 residentes de segundo año y 7 de tercer año la habían realizado. A los residentes se les pidió que examinaran a 6 pacientes pediátricos con diferentes diagnósticos cardiológicos que habían sido evaluados previamente en el departamento pediátrico de cardiología clínica. Las situaciones clínicas evaluadas fueron: comunicación interventricular (2 niños), regurgitación aórtica, regurgitación mitral, estenosis pulmonar y soplo inocente. A cada residente se le permitieron 3 minutos para llevar a cabo la auscultación del paciente y no se les brindó la historia clínica; el examen se limitó solamente a la auscultación cardíaca. Los pacientes se ubicaron en habitaciones separadas y la sesión fue supervisada por 2 médicos de planta. A los residentes se les pidió que evaluaran las siguientes características clave de la auscultación: 1) ruido 1 (R1), 2) ruido 2 (R2) normales o anormales, 3) momento del ciclo en que se produce el soplo (sistólico, diastólico o continuo), 4) el grado (I-IV), 5) la localización, 6) la calidad del soplo (vibratorio, rudo, soplante o en maquinaria) y 7) clicks o ruidos extra (presentes o ausentes), y que ingresasen sus hallazgos en una hoja de datos creada por el cardiólogo. El número máximo de características clave, que pudieron identificarse por cada residente, fue de 42, basadas en los 7 hallazgos clave para cada situación clínica. Se dio 1 punto por cada identificación correcta y ninguno por las incorrectas; se calculó el puntaje total para cada participante. Posteriormente, se les pidió a los residentes que hiciesen un diagnóstico clínico y nuevamente se dio 1 punto para el diagnóstico correcto y ninguno para el diagnóstico incorrecto. Se calculó el número total de diagnósticos correctos para cada residente (máximo = 6). Los residentes se identificaron por números seriales, año de residencia y si habían completado la rotación en cardiología. El análisis fue realizado por el cardiólogo pediatra que conocía los diagnósticos de los pacientes que habían sido confirmados por ecocardiogramas.

En cuanto a la metodología estadística, los resultados se informaron como media ± desvío estándar. Se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) para evaluar la significación de la diferencia en el puntaje total para la identificación de las características clave y la exactitud diagnóstica entre los grupos. Las diferencias en la precisión diagnóstica entre los niveles de entrenamiento se analizaron por la prueba ANOVA post hoc. Los parámetros citados también se compararon entre los residentes que completaron la rotación en cardiología pediátrica y los que no lo hicieron por medio de la prueba de chi cuadrado. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0.05.

Resultados

La media del puntaje para la identificación correcta de las características clave (puntaje máximo 42) para todos los residentes de pediatría fue de 20 ± 7.7 (47%) y la media de la precisión diagnóstica fue del 30% (1.8 diagnósticos correctos; máximo 6). No hubo un incremento significativo en la identificación de las características clave con el aumento en los años de entrenamiento. Cuando se analizaron los hallazgos clave individuales, la identificación correcta del R1 promedió el 61% y mejoró con el entrenamiento. Sin embargo, la detección correcta del R2 fue baja (43%) y no mejoró con el nivel de entrenamiento. El reconocimiento del soplo sistólico o diastólico fue correcto en el 67% de los casos y el grado en el 60%. La localización y calidad del soplo fueron las características menos correctamente identificadas, con una exactitud media del 36% y 17%, respectivamente. El reconocimiento de la presencia de un click se identificó correctamente con una media del 42%.

La precisión diagnóstica aumentó significativamente entre los residentes de tercer año en comparación con los de primero y segundo año (50%, 21% y 19%, respectivamente, p < 0.05). Para las lesiones individuales, la diferencia más destacable entre los años de entrenamiento fue la detección de un soplo inocente, situación en la cual el 84% de los residentes de tercer año realizó un diagnóstico correcto en comparación con el 14% de los residentes de primer año y 43% de los de segundo año (p < 0.01). Hubo una correlación lineal significativa entre el incremento en el nivel de entrenamiento y la precisión diagnóstica de un soplo inocente. No se encontró una diferencia sustancial en el puntaje total de identificación de las características clave entre los residentes que completaron la rotación en cardiología en comparación con los que no lo hicieron. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en la precisión diagnóstica entre los participantes que completaron la rotación en cardiología y quienes no lo hicieron (2.5 de 6 diagnósticos correctos, 41% vs. 1.1 de 6 diagnósticos correctos, 18%, p = 0.05). Para las lesiones individuales, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos para el diagnóstico correcto de estenosis pulmonar y los soplos inocentes a favor de los residentes que completaron la rotación en cardiología.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que la pericia en la auscultación cardíaca de los residentes de pediatría en este estudio fue baja, con una precisión diagnóstica del 30% y fue similar a la de otros ensayos. No obstante, según la información de los investigadores, ninguno de los estudios previos se realizó en pacientes pediátricos reales. Si bien las tasas de precisión diagnóstica fueron bajas, la habilidad para la identificación correcta de un soplo inocente en los residentes de tercer año se incrementó sustancialmente al 84%. La pericia en la auscultación cardíaca es una habilidad adquirida e idealmente debe enseñarse junto a la cama del paciente. La capacidad para distinguir entre un soplo inocente y uno patológico es muy importante para reducir el número de derivaciones innecesarias a los especialistas. La habilidad para el diagnóstico del soplo inocente proviene de la práctica continua de la auscultación junto a la cama del paciente. La mejoría en la precisión diagnóstica de los residentes de tercer año refleja cómo se familiarizaron con los soplos inocentes a medida que encontraron más casos con los años de entrenamiento. Se demostró que con el entrenamiento clínico continuo, la mayoría de los residentes de tercer año pudieron detectar la presencia de un soplo inocente; hecho que probablemente también refleje que todos habían completado el entrenamiento específico mediante la rotación en cardiología.

En conclusión, la pericia en la auscultación cardiológica de los residentes de pediatría mejoró significativamente con el entrenamiento (la precisión diagnóstica aumentó significativamente entre los residentes de tercer año en comparación con los residentes de primero y segundo año), especialmente la habilidad para el reconocimiento de un soplo inocente. Los autores proponen la realización de una rotación en cardiología obligatoria como forma de mejorar la pericia en la auscultación cardíaca. Deben instituirse métodos estandarizados para enseñar y evaluar la pericia en la auscultación cardíaca de los residentes.

 

Ref: PEDIAT