PEDIATRIA

 

TITULO: Constipación Crónica en Pediatría

AUTOR : Rubin G, Dale A

TITULO ORIGINAL: Chronic Constipation in Children

CITA: BMJ 333(7577):1051-1055, Nov 2006

MICRO: Descripción de la epidemiología de la constipación crónica en los niños, análisis de las pruebas sobre las intervenciones terapéuticas y estrategias para el tratamiento.

 

 

Introducción

La constipación, con escurrimiento (ensuciamiento) o sin él, constituye una consulta frecuente tanto para los pediatras generales como para los gastroenterólogos. La constipación representa un 25% de las consultas efectuadas a los gastroenterólogos pediatras y es uno 1 de los 10 motivos más frecuentes de las consultas realizadas a los pediatras generales. En este artículo, los autores describieron la epidemiología de la constipación crónica en los niños, analizaron las pruebas sobre las intervenciones terapéuticas y sugirieron estrategias para el tratamiento.

Métodos

Esta reseña se basó en el capítulo de constipación crónica de Clinical Evidence, cuya última fecha de actualización fue abril de 2002, y se complementó con una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE y Cochrane de las reseñas sistemáticas de los estudios aleatorizados y controlados, publicados en inglés desde la última fecha de actualización. Los estudios se seleccionaron para su inclusión si se centraban en el tratamiento de la constipación, encopresis o ambos. Este artículo está dirigido a los médicos y pediatras generales y no a los especialistas en el tratamiento de la constipación.

Definición de constipación

La frecuencia de las deposiciones se reduce progresivamente en la primera infancia, de más de 4 deposiciones por día a 1.2/día a los 4 años, edad en la que el 98% de los niños controla esfínteres. La constipación se caracteriza por evacuaciones infrecuentes, heces de gran volumen y defecación dificultosa y dolorosa. El escurrimiento y la encopresis son términos imprecisos y, con frecuencia, intercambiables. En general, la encopresis se utiliza para describir la emisión repetida de heces, ya sea involuntaria o intencional en lugares inapropiados, en un niño de 4 o más años o más de edad. El escurrimiento de heces puede producirse en ausencia de constipación y puede ser voluntario o no. Estos términos se reemplazaron por el vocablo incontinencia. El grupo Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology propuso un término simplificado que define más claramente los criterios para constipación crónica. Las definiciones son las siguientes:

- constipación crónica: 2 o más de las siguientes características durante las últimas 8 semanas: frecuencia de movimientos intestinales menores a 3 veces por semana; más de un episodio de incontinencia fecal por semana; heces grandes en el recto o palpables en el examen abdominal; pasaje de materia fecal tan voluminosa que puede obstruir el inodoro; posturas de retención y defecación dolorosa.

- incontinencia fecal: pérdida de materia fecal en niños mayores de 4 años en lugares inapropiados. Puede ser orgánica o funcional (incontinencia fecal asociada o no con constipación).

- impactación de materia fecal: masa de materia fecal grande en el recto o el abdomen que no puede ser eliminada a demanda.

- disinergia del piso pelviano: incapacidad para relajar el piso pelviano en los intentos de defecación.

Causas de la constipación

En el 90-95% de los niños con constipación el problema es funcional y con frecuencia hay antecedentes familiares. Las causas orgánicas son poco comunes y más frecuentes durante el primer mes de vida. La mayoría de los niños con constipación tienen un crecimiento y desarrollo normales. Algunos estudios informaron niveles más altos de trastornos conductuales en esta población, con incontinencia o sin ella, aunque no se ha aclarado si los factores psicosociales preceden al problema o constituyen un factor de mantenimiento. La constipación crónica puede llevar a retención fecal progresiva, distensión del recto y pérdida de la función sensorial y motora.

Es frecuente que la constipación esté presente en 3 períodos: el destete, en la etapa del control de esfínteres y en los niños en edad escolar. La defecación dolorosa es uno de los desencadenantes más frecuentes de retención fecal, precipitada por el pasaje de materia fecal voluminosa y que lleva a un círculo vicioso de temor a defecar y mayor retención.

Diagnóstico

En primer lugar debe realizarse un interrogatorio minucioso a los padres para determinar si el problema del niño es realmente la constipación. Debe indagarse acerca de la frecuencia, la consistencia de las heces y las conductas asociadas. El examen físico comprende la palpación del abdomen en búsqueda de una masa de materia fecal y deben considerarse las anomalías raras del desarrollo como la estenosis o ectopíia anal y las alteraciones sacras. La radiografía simple de abdomen puede demostrar una masa fecal rectal no palpable en el abdomen, aunque no se recomienda la realización de radiografías de rutina. En general, el examen rectal puede ser útil, aunque a muchos médicos les disgusta llevarlo a cabo. En la evaluación inicial, es innecesaria la realización de otros estudios.

Tratamiento

Con frecuencia, la constipación es de difícil tratamiento y, por lo general, requiere apoyo, explicaciones y terapia médica prolongada. Las pruebas sobre la efectividad de los tratamientos son débiles.

No hay estudios controlados y aleatorizados que comparen los laxantes osmóticos con el placebo. Dos ensayos aleatorizados con muestras pequeñas no encontraron diferencias significativas en la frecuencia o consistencia de las heces entre la administración de lactulosa o lactitol luego de 2 a 4 semanas en pacientes pediátricos entre 8 meses y 16 años, ambos con resultados beneficiosos. Un tercer estudio aleatorizado en lactantes que no fueron amamantados no encontró diferencias entre las distintas concentraciones de lactulosa. Un ensayo aleatorizado y controlado comparó el polietilenglicol (PEG 3 350) con la lactulosa en 100 niños entre 6 meses y 15 años y mostró que el tratamiento fue significativamente más eficaz con respecto a la lactulosa (56% versus 29%) y los efectos adversos fueron menos frecuentes. Un segundo estudio confirmó la tolerancia clínica y biológica del PEG en pacientes pediátricos tratados durante 3 meses y demostró que fue superior a la lactulosa respecto de las reacciones adversas como vómitos y flatulencias.

Una revisión de la base de datos Cochrane (fecha de búsqueda 2001) no encontró ensayos aleatorizados y controlados que cumpliesen adecuadamente los criterios de selección y concluyó que hay pruebas insuficientes sobre el uso y la efectividad de los laxantes estimulantes para el tratamiento de la constipación pediátrica. Los estudios identificados fueron comparativos, emplearon intervenciones múltiples y tuvieron muestras pequeñas. No se encontraron ensayos subsecuentes subsiguientes aleatorizados y controlados con placebo de los efectos de los laxantes estimulantes en los niños.

Con respecto a las técnicas de biorretroalimentación (biofeedback), se estudiaron 2 tipos: el biofeedback de presión y el electromiográfico. Una reseña sistemática (fecha de búsqueda 2006) que incluyó 8 ensayos controlados y aleatorizados con niños con incontinencia fecal funcional encontró tasas más altas de incontinencia fecal persistente luego de hasta 12 meses, cuando las técnicas de biofeedback se agregaron al tratamiento convencional (odds ratio [OR]: 1.11; 0.78 a 1.58). Un estudio pequeño sobre modificación conductual como terapia adjunta de los laxantes halló una reducción significativa en los episodios de escurrimiento (ensuciamiento) a los 3 y 12 meses (OR: 0.20; 0.06 a 0.65). En la reseña sistemática, el tamaño de la muestra en general fue pequeño y las intervenciones y los resultados variaron entre los ensayos. Otras intervenciones psicológicas como el refuerzo positivo y las guías para la interacción entre padres y niños fueron objeto de estudios descriptivos y de informes de casos.

No hay reseñas sistemáticas o estudios aleatorizados y controlados sobre el incremento en las fibras de la dieta en niños con constipación.

Estrategias terapéuticas

El Childhood Constipation Working Group of the British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition recientemente informó que, de acuerdo con las reseñas sistemáticas de los tratamientos disponibles, hay pruebas insuficientes que permitan brindar recomendaciones para la práctica clínica y que la elaboración de normas debe basarse en la experiencia clínica, la información y los consensos.

Las recomendaciones de las guías actuales del Reino Unido y de los EE.UU. son las siguientes:

- el primer paso es controlar la ansiedad tanto de los padres como de los hijos para sobrellevar las actitudes de culpa o vergüenza si existiesen y elaborar un plan terapéutico. Los niños pueden tener temor a las defecaciones dificultosas y los padres deben comprender que el entrenamiento coercitivo en esta situación es ineficaz. En los pacientes de mayor edad, la incontinencia fecal y sus consecuencias sociales requieren un enfoque no acusatorio y empático. Una estrategia positiva de parte del médico y una explicación detallada del plan terapéutico, con el compromiso a largo plazo, pueden contribuir a la efectividad del tratamiento. Los objetivos de la terapia abarcan la remoción de la impactación fecal, restaurar el hábito intestinal con heces blandas y evacuaciones sin malestar y el control de la incontinencia.

- la desimpactación. El objetivo es limpiar completamente el recto de las heces retenidas. Se demostró que son efectivas altas dosis de aceite mineral o PEG 3 350 (1-1.5 g/kg/día) por 3 días. La utilización de supositorios, enemas y evacuación manual es más traumática. Muchos pediatras prefieren evitar los tratamientos rectales si es posible. Los supositorios de glicerina son adecuados para los lactantes y los de bisacodilo para los niños de mayor edad. Los enemas de fosfato, solución salina y aceite mineral son efectivos. Es muy poco frecuentae la indicación de la desimpactación bajo anestesia.

- la terapia de mantenimiento. Es necesario utilizar laxantes por un largo período, que puede variar de meses a años, para establecer un hábito evacuatorio normal. Esta estrategia es preferible a los intentos frecuentes de suspensión de los tratamientos seguidos por la necesidad repetida de desimpactación. La mejor información en cuanto a la efectividad la tienen los laxantes osmóticos y, entre éstos, el PEG tiene menos probabilidad de producir efectos adversos que la lactulosa. Las dosis deben ajustarse para lograr el pasaje de heces formadas y blandas. La utilización crónica de laxantes estimulantes es discutible. Los laxantes estimulantes se emplean ampliamente en la práctica clínica, en general en combinación con los laxantes osmóticos, aunque su uso prolongado puede provocar colon atónico e hipokalemia. Por ende, se recomienda la utilización intermitente para evitar la recurrencia de la impactación. Debe alentarse la ingesta adecuada de líquidos y fibras.

- modificación conductual. Puede ser un elemento importante en el plan terapéutico. Debe alentarse a ir al baño regularmente y sin prisa. Es útil el refuerzo positivo.

- incontinencia. Como primer paso debe explicarse a los padres y a los niños que el proceso que lleva a la incontinencia fecal es involuntario. Las contracciones rectales se producen regularmente aun con constipación y se asocian con la relajación transitoria del esfínter interno, lo cual permite el pasaje de heces líquidas. Debe ayudarse al niño a que se centre en la defecación regular y que controle y cambie su ropa interior como acciones positivas para evitar el problema. Puede ser útil involucrar a las maestras y asistentes para que permitan el acceso al baño en la escuela. Si bien diversos estudios encontraron una asociación entre encopresis, escurrimiento o incontinencia y los problemas psicológicos y conductuales, no existen pruebas sólidas acerca de la efectividad de las intervenciones psicológicas en estos pacientes.

Derivación al especialista

La evaluación por parte del especialista es necesaria si se sospecha una causa orgánica de la constipación, si el tratamiento no es eficaz o cuando la terapia resulta dificultosa. Los fracasos terapéuticos pueden producirse tempranamente, cuando fracasan se frustran los intentos de desimpactación o de manera tardía, si es difícil el mantenimiento de la remisión. Si se sospecha un problema subyacente, el médico general puede realizar análisis de sangre para investigar los marcadores inflamatorios, hipotiroidismo, hipercalcemia y enfermedad celíaca antes de derivar al niño. En general, no se requieren más investigaciones. El seguimiento que realiza el especialista habitualmente se lleva a cabo a intervalos de 1 a 3 meses, de acuerdo con el progreso. En los casos con problemas familiares o psicológicos asociados puede ser útil el seguimiento multidisciplinario.

En pocas ocasiones el fracaso continuo adel tratamiento puede requerir de una intervención quirúrgica. La formación de una cecostomía y enemas anterógrados pueden reducir la frecuencia de escurrimiento y el dolor abdominal en niños con tránsito intestinal lento, aunque las complicaciones del estoma son frecuentes. Recientemente, se utilizó la toxina botulínica con resultados variables, basado en que algunos pacientes tienen un segmento aganglionar corto sobre la línea pectínea, denominado en algunos casos enfermedad de Hirschsprung de segmento ultracorto. La dilatación anal no mostró beneficios en la constipación funcional.

Conclusión

No existen criterios explícitos para el diagnóstico de la constipación o una terminología definida. Las pruebas acerca de la efectividad de los tratamientos en la edad pediátrica son débiles. La terapia se basa principalmente en la experiencia clínica y en los consensos. Los niños con constipación e incontinencia fecal se benefician del apoyo regular y la guía, en particular para el establecimiento de una rutina regular y más normal para ir al baño. Por lo general, concluyen los autores, la constipación en la infancia es un problema a largo plazo que requiere tratamiento por meses o años.

 

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