PEDIATRIA

 

TITULO: Algunos Aspectos de las Hepatitis B y C en la Población Pediátrica

AUTOR: Kelly D

TITULO ORIGNAL: Viral Hepatitis B and C in Children

CITA: Journal of the Royal Society of Medicine 99(7):353-357, Jul 2006

MICRO: Las hepatitis B y C crónicas pediátricas son de difícil tratamiento. La evolución natural de la enfermedad puede llevar a fibrosis o cirrosis hepática, por lo que la terapia debería dirigirla un médico especialista.

 

 

Las hepatitis B y C pueden observarse en la infancia, si bien la hepatitis B aguda es la más frecuente. Los daños que ambas pueden producir con los años es preocupante. La historia natural de la hepatitis B adquirida en la infancia continúa en debate. El 90% de los niños se recupera de la infección, mientras que el 1% puede evolucionar a hepatitis fulminante con necesidad de trasplante hepático. La fuente principal de contagio es la transmisión perinatal, que puede prevenirse con la vacunación, los controles prenatales y el tamizaje de los hemoderivados. La vacuna es efectiva en el 97% de los casos y su efecto dura 10 a 15 años. Los niños con hepatitis B crónica deben ser evaluados anualmente y tratados cuando corresponda. La respuesta actual al tratamiento es del 20% a 40% con interferón y es más activa en los niños que presentan aumento de las enzimas hepáticas o que adquirieron la enfermedad por transmisión horizontal. Sólo el 23% de los niños tratados con lamivudina realizarán la seroconversión.

La vía de contagio más frecuente de la hepatitis C es la transmisión vertical y varía entre el 2% y 12% de acuerdo con la carga viral materna. El amamantamiento no está contraindicado en las madres con bajos niveles de carga viral. El porcentaje de eliminación natural del virus de la hepatitis C (HCV) varía entre el 20% a 40% y es mayor en los niños infectados por vía parenteral que por vía perinatal. El tratamiento con interferón pegilado y ribavirina está indicado en los niños con hepatitis C persistente que muestran daño histológico en la biopsia hepática. La respuesta virológica sostenida es del 80% a 100% para los genotipos 2 y 3 y del 50% para el genotipo 1. La recurrencia sin esquema de profilaxis es del 100%.

Hepatitis B

El diagnóstico de la hepatitis B se realiza por la detección del antígeno de superficie (HBsAG). En la infección aguda se detectan anticuerpos anticore IgM y en la crónica, anticuerpos anticore IgG. El antígeno e (HBeAg) puede estar presente tanto en la infección crónica como en la aguda y la persistencia luego de los 6 meses indica altos niveles de replicación viral.

La vía perinatal es la principal vía de transmisión y las madres con HBeAg positivo tienen mayor infectividad, con 70% a 90% de riesgo de transmisión materno fetal, mientras que en las mujeres con anticuerpos anti-HBeAg el riesgo es menor. La transmisión puede prevenirse con vacunación y educación. Los hijos de madres con HBeAg+ deben ser tratados con inmunoglobulina al nacer y luego deben recibir 3 dosis de vacuna para hepatitis B en los 6 meses siguientes. Investigaciones recientes demostraron que la inmunidad persiste por 10 años luego de los cuales se requiere la administración de un refuerzo.

La historia natural depende de la vía de contagio. El índice de seroconversión es menor cuando la infección es adquirida por vía perinatal que por vía horizontal. En general, los niños se encuentran asintomáticos y un 90% muestra evidencias de hepatitis crónica en la biopsia. No existe relación entre el nivel de elevación de las transaminasas y la gravedad de la hepatitis.

Tratamiento de la hepatitis B crónica

Los niños deben ser evaluados anualmente con serología para hepatitis B, carga viral del virus de la hepatitis B (HBV), hepatograma, coagulograma, alfa feto proteína y ecografía abdominal para demostrar seroconversión, progresión de la enfermedad hepática o la aparición de hepatocarcinoma. El tratamiento se indica en niños en los que el HBeAg persiste por más de 6 meses y se observa inflamación hepática (elevación de las transaminasas o biopsia hepática). Las opciones terapéuticas abarcan:

Interferón. Es una proteína natural que mejora la respuesta inmune, degrada el ARNm viral e inhibe la síntesis proteica viral. El consenso europeo recomienda la biopsia hepática antes y después del tratamiento con 5 M unidades por m2 de interferón por vía subcutánea 3 veces por semana durante 6 meses. La eficacia de este agente es del 20% a 40% y es mayor en los pacientes que adquirieron la enfermedad por transmisión horizontal y muestran aumento de las transaminasas.

Lamivudina. Es un análogo nucleosídico de la pirimidina que previene la replicación viral del HBV en los hepatocitos infectados. Produce un descenso rápido de la carga viral del HBV en las 2 primeras semanas de tratamiento. El limitante principal de lamivudina es el alto índice de recaídas luego de finalizado el tratamiento y el riesgo de resistencia con los años.

Adefovir dipivoxil. Es un análogo de las purinas que inhibe la polimerasa del ADN viral. Tiene una baja tasa de seronconversión pero es útil en las cepas mutantes.

Existen otros análogos de nucleosídicos o nucleotídicos en investigación, como el famciclovir y el entecavir. El trasplante hepático es el tratamiento efectivo en la insuficiencia hepática aguda o crónica.

Hepatitis C

La gran diversidad genética que tiene el HCV permite evitar la vigilancia inmune que determina la infección crónica y la imposibilidad para realizar una vacuna efectiva. Existen 6 genotipos principales y varios subtipos según la región geográfica. El método de tamizaje más útil es la detección de anticuerpos IgG anti-HCV, si bien la carga viral determina la infectividad.

En el inicio, la vía principal de contagio fue la parenteral pero, en la actualidad, es por consumo de drogas por vía endovenosa. En el Reino Unido, la vía principal de contagio es la parenteral. El mayor porcentaje de transmisión materno fetal se observa en madres con alta carga viral del HCV e infectadas por el VIH, que varía entre un 2% a 12%.

Los anticuerpos atraviesan la placenta pasivamente y se encontrarán en todos los recién nacidos hasta los 13 meses. Para diagnosticar infección activa se debe realizar la medición de la carga viral, que puede positivizarse en el primer o tercer mes. El amamantamiento es seguro en las madres con baja carga viral.

Historia natural de la hepatitis C

La infección crónica persistente se define como la duración del virus por más de 2 años en el lactante y más de 6 meses en los niños mayores de 2 años. Los informes de los adultos demuestran que un 50% presentará enfermedad hepática progresiva y el 20% evolucionará a cirrosis luego de 30 años de infección. La hepatitis crónica es más frecuente con el genotipo 1B.

La seroconversión natural sucede en el 20% a 40% de los niños infectados con hemoderivados en comparación con sólo el 10% de los niños infectados al nacer. La mayoría de los niños presentará una infección asintomática con escasas evidencias bioquímicas de daño hepático pero con signos de inflamación hepática crónica. La minoría progresará durante la niñez a la fibrosis o cirrosis; por lo tanto, es recomendable el control periódico de esta población, para detectar la seroconversión natural, la progresión del daño hepático o iniciar el tratamiento en los casos de infección persistente.

Tratamiento de la hepatitis C

Se basa en la combinación de ribavirina (15 mg/kg) con interferón (3 M unidades/m2 por vía subcutánea 3 veces por semana). Estudios realizados en niños demostraron índices de respuesta del 70% a 80% para los genotipos 2 y 3 y otras investigaciones recientes mostraron una respuesta viral sostenida del 100% en niños con los mismos genotipos tratados por 6 meses con interferón pegilado y ribavirina. La respuesta fue del 50% en los pacientes con genotipo 1 tratados durante un año.

El trasplante hepático es poco frecuente en los niños infectados con hepatitis C y la infección posterior al trasplante aparece en el 100% de los casos a pesar de las medidas de profilaxis.

La autora concluye afirmando que el tratamiento de las hepatitis B y C crónicas en los niños aún constituye un desafío para los pediatras. Todos los niños deben ser evaluados en centros especializados.

 

Ref: PEDIAT, GASTRO