PEDIATRIA

 

TITULO : Cuarto Informe sobre Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión en Niños y Adolescentes. Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión en Niños y Adolescentes

AUTOR : Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión en Niños y Adolescentes de los EE.UU.

TITULO ORIGINAL: [The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents]

CITA: Pediatrics 114(2):555-576, Ago 2004

MICRO : Resumen del cuarto informe del Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión en Niños y Adolescentes de los EE.UU.

 

 

Introducción

Se realizaron considerables avances sobre la detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes. Los riesgos para la salud a largo plazo de la HTA en niños y adolescentes pueden ser sustanciales, por lo cual es importante la adopción de medidas clínicas para reducir estos riesgos y optimizar los resultados de salud. El objetivo de este informe es realizar una actualización sobre las últimas pruebas científicas y la opinión consensuada de expertos, en los casos de ausencia de pruebas, acerca de la HTA en pediatría para brindar recomendaciones respecto de su diagnóstico, evaluación y tratamiento. En este artículo se resume el cuarto informe del Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión (National High Blood Pressure Education Program, NHPBEP) en niños y adolescentes que actualiza la publicación previa de 1996, Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents.

Métodos

El grupo de trabajo revisó la bibliografía publicada en idioma inglés desde 1997.

Definición de HTA y tabla de percentilos de presión arterial

Se definió HTA como los valores promedio de presión arterial (PA) sistólica (PAS) y diastólica (PAD) > percentilo 95 por edad, sexo y talla medidos en tres oportunidades o más. Se consideró como prehipertensión los niveles promedio de PAS o PAD > percentilo 90 pero < percentilo 95. Al igual que en los adultos, los adolescentes con valores de PA > 120/80 mm Hg pero < al percentilo 95 deben considerarse prehipertensos, aun en los casos en que estos valores estén por debajo del percentilo 90. Esto niveles de PA típicamente se producen para la PAS a los 12 años y para la PAD a los 16 años. "Hipertensión por guardapolvo blanco" son los niveles de PA > al percentilo 95 en el consultorio médico pero normales por fuera de este ámbito. Para hacer este diagnóstico generalmente se requiere el monitoreo ambulatorio de la PA (ABPM). Se define PA normal como la PAS y PAD por debajo del percentilo 90 para edad, sexo y talla.

La definición de HTA en niños y adolescentes se basa en la distribución normal de PA en los niños normales. En niños y adolescentes la gama normal de PA está determinada por la edad y el tamaño corporal. Las tablas estándar de percentilos de PA que se basan en el sexo, edad y talla proveen una clasificación más precisa de la PA de acuerdo con el tamaño corporal. También se encuentran disponibles tablas de percentilos de PA para niños menores de 1 año, en estos casos se utiliza la PAS para definir HTA. En este informe se revisaron las tablas de percentilos de PA para incluir los nuevos datos de percentilos de estatura y los datos de PA derivados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES]) 1999-2000. Si bien se incorporaron nuevos datos, los niveles de PA para sexo, edad y talla para los percentilos 90 y 95 variaron mínimamente con respecto al informe anterior. Se agregaron a las tablas los percentilos 50 y 99, este último para facilitar el plan de evaluación y tratamiento según la gravedad de la HTA. La diferencia entre el percentilo 95 y el 99 es de sólo 7 a 10 mm Hg. Se denomina HTA en estadio 1 los valores de PA entre percentilos 95-99 más 5 mm Hg y, en estadio 2, los niveles de PA superiores al percentilo 99 más 5 mm Hg.

Medición de la PA en niños

Debe tomarse la PA en los niños mayores de 3 años vistos en el consultorio. El método preferido de medición de la PA es el auscultatorio. En los niños menores de 3 años debe medirse la PA sólo ante circunstancias especiales: antecedentes de prematurez, muy bajo peso de nacimiento u otras complicaciones neonatales que hubiesen requerido cuidados intensivos; enfermedad cardíaca congénita; infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria; enfermedad renal conocida o malformaciones urológicas; antecedentes familiares de enfermedad renal congénita; trasplantes de órganos sólidos; neoplasias o trasplante de médula ósea; tratamiento con drogas que eleven la PA; otras patologías sistémicas asociadas con HTA como neurofibromatosis, esclerosis tuberosa; hipertensión endocraneal.

La correcta medición requiere un manguito apropiado para el tamaño del brazo del niño. Los valores elevados de PA deben confirmarse en sucesivas consultas antes de caracterizar un niño como hipertenso. La PA tiende a disminuir en las consultas sucesivas debido a: un efecto de acomodación (reducción de la ansiedad de una visita médica a otra) y la regresión a la media. La PA no es estática y varía aun bajo condiciones estándar de reposo.

Las mediciones obtenidas por dispositivos oscilométricos que excedan el percentilo 90 deben repetirse por auscultación. Si bien los dispositivos oscilométricos son fáciles de usar y reducen el error del observador, no brindan mediciones idénticas a las obtenidas con el método auscultatorio. Los dispositivos oscilométricos miden la PA media y luego calculan la PAS y PAD. Los algoritmos utilizados por las compañías fabricantes difieren de compañía a compañía y de dispositivo a dispositivo y no siempre son comparables a los valores obtenidos con el método auscultatorio. Los dispositivos oscilométricos deben ser validados. La utilización de dispositivos oscilométricos automáticos se prefiere para las mediciones de PA en recién nacidos o lactantes, en los cuales la auscultación es difícil, y en las unidades de cuidados intensivos donde se requieren mediciones frecuentes. Para confirmar HTA en pediatría, la PA debe medirse con un esfingomanómetro o tensiómetro estándar y un estetoscopio ubicado sobre el pulso de la arteria braquial, proximal y medial a la fosa cubital y debajo del borde inferior del manguito (aproximadamente 2 cm por encima de la fosa cubital). Idealmente, para medir la PA, el niño debería haber evitado la ingesta de alimentos o drogas estimulantes, debe estar sentado por 5 minutos con la espalda apoyada, los pies en el piso y el brazo derecho apoyado a la altura del nivel cardíaco. Se prefiere la toma de PA en el brazo derecho para mediciones repetidas por la congruencia y comparación con las tablas de referencia y por la posibilidad de coartación de aorta que puede llevar a falsas lecturas bajas en el brazo izquierdo. La correcta medición de la PA en los niños requiere el uso de un manguito apropiado para el tamaño del brazo derecho.

Por convención se considera que un manguito tiene el tamaño apropiado si el ancho de la cámara insuflable es al menos el 40% de la circunferencia del brazo en un punto medio entre el olécranon y el acromion. Para que un manguito sea óptimo para el brazo, la longitud de la cámara insuflable debe cubrir 80% a 100% de la circunferencia del brazo. Las dimensiones recomendadas para las cámaras insuflables de los manguitos de presión son las siguientes: recién nacidos, un ancho de 4 cm y una longitud de 8 cm para una circunferencia máxima del brazo de 10 cm; para los lactantes, 6, 12 y 15 cm, respectivamente; para los niños 9, 18 y 22 cm, respectivamente; adultos de contextura pequeña, 10, 24 y 26 cm, respectivamente; adulto, 13, 30 y 34 cm, respectivamente; adultos de contextura grande, 16, 38 y 44 cm, respectivamente, y muslo, 20, 42 y 52 cm, respectivamente. Las mediciones de PA son sobreestimadas si el manguito es muy pequeño y son subestimadas si el manguito es muy grande.

La PAS se determina por el inicio de los ruidos de Korotkoff (fase 1); mientras que la PAD se establece por la desaparición de los ruidos de Korotkoff (fase 5). Existen dos tipos de manómetros: de mercurio (considerado el dispositivo estándar) y aneroide. Debido a su toxicidad ambiental, el mercurio cada vez más es dejado de lado en el ámbito sanitario. Los manómetros aneroides son bastante exactos cuando se calibran periódicamente.

El ABPM se refiere a un procedimiento por el cual las personas usan un dispositivo portátil que registra la PA en un período preespecificado de tiempo, generalmente de 24 horas. El ABPM es especialmente útil para la evaluación de la "hipertensión de guardapolvo blanco", para el riesgo de lesión orgánica por HTA, resistencia aparente a las drogas antihipertensivas y síntomas de hipotensión con el tratamiento antihipertensivo.

HTA primaria y evaluación de comorbilidades

La HTA en la infancia se consideró un factor de riesgo para HTA en la adultez temprana. Sin embargo, actualmente, la HTA primaria (esencial) se reconoce en niños y adolescentes. La HTA primaria en este grupo etario usualmente se caracteriza por ser leve o en estadio 1 y a menudo se asocia con antecedentes familiares de HTA o enfermedad cardiovascular (ECV). Los niños y adolescentes con HTA primaria tienen con frecuencia sobrepeso. La prevalencia de HTA aumenta progresivamente con el incremento en el índice de masa corporal (IMC) y se detecta HTA en aproximadamente el 30% de los niños con sobrepeso (IMC > percentilo 95). La asociación marcada entre niveles elevados de PA y obesidad junto con el aumento importante en la prevalencia de obesidad infantil indican que tanto la HTA como la prehipertensión constituyen un problema de salud significativo en la población pediátrica.

Los niños con sobrepeso con frecuencia tienen algún grado de resistencia a la insulina. El sobrepeso y la HTA son componentes del síndrome de resistencia a la insulina o síndrome metabólico, un síndrome de múltiples factores de riesgo metabólicos para ECV y diabetes tipo 2. El conjunto de otros factores de riesgo de ECV incluidos en el síndrome de resistencia a la insulina (aumento de triglicéridos, disminución de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad [HDLc], obesidad troncal, hiperinsulinemia) es significativamente mayor en los niños con HTA que en los niños con PA normal. Se estimó que el 30% de los niños con sobrepeso tienen síndrome de resistencia a la insulina. Además de la relación entre HTA y sobrepeso, la HTA primaria se asoció con otros factores de riesgo de ECV como bajas concentraciones plasmáticas de HDLc, niveles plasmáticos elevados de triglicéridos y tolerancia anormal a la glucosa.

A fin de identificar estos factores de riesgo de ECV debe obtenerse un perfil lipídico en ayunas y la determinación de los niveles de glucemia en ayunas en los niños con sobrepeso y valores de PA entre los percentilos 90 y 94 y en todos aquellos con valores de PA superiores al percentilo 95. Si existen antecedentes familiares de diabetes tipo 2 debe considerarse la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa o una determinación de los valores de hemoglobina glucosilada. Los trastornos del sueño como la apnea del sueño se asocian con HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular en los adultos. Si bien hay pruebas limitadas, se sugirió una relación entre los trastornos del sueño y la HTA en pediatría, particularmente en niños obesos. Dada esta asociación se sugiere la obtención de una historia sobre los patrones de sueño. En todo niño con HTA primaria la presencia de cualquier comorbilidad tiene el potencial para incrementar el riesgo de ECV y puede tener efectos adversos para la salud.

Evaluación de la HTA secundaria

La HTA secundaria es más común en niños que en adultos. La posibilidad de que algún trastorno subyacente pueda ser causa de HTA debe considerarse en cada niño o adolescente. Los niños muy pequeños, aquellos con HTA estadio 2 y los niños y adolescentes con signos clínicos que sugieren la presencia de patologías sistémicas asociadas con HTA deben ser evaluados más extensamente en comparación con aquellos con HTA estadio 1. Los primeros pasos en la evaluación de los niños con PA persistentemente elevada son la realización de una historia clínica y un examen físico minuciosos. Es importante la búsqueda de signos y síntomas sugestivos de enfermedad renal (hematuria, edema, fatiga), enfermedad cardíaca (dolor torácico, disnea con el ejercicio, palpitaciones) y patologías de otros sistemas orgánicos (endocrinológicas, reumatológicas). Deben recabarse los antecedentes personales acerca de hospitalizaciones previas, trauma, infecciones urinarias, ronquidos y otros problemas del sueño; los antecedentes familiares de HTA, diabetes, obesidad, apnea del sueño, enfermedad renal, otras ECV (dislipidemia, accidente cerebrovascular) y endocrinopatías familiares y por drogas capaces de incrementar la PA o suplementos nutricionales que aumentan el rendimiento deportivo. Deben medirse el peso, la talla y percentilarlos en las tablas correspondientes por edad; es necesario calcular el IMC. El retardo de crecimiento puede indicar una enfermedad crónica subyacente.

Cuando se confirma la HTA, debe medirse la PA en ambos brazos y en el miembro inferior. Normalmente la PA es 10 a 20 mm Hg más alta en los miembros inferiores con respecto a los superiores. Si la PA en el miembro inferior es menor que la de los miembros superiores o si hay pulsos femorales ausentes o débiles, el diagnóstico puede ser el de coartación de aorta. El examen físico en los niños hipertensos con frecuencia es normal, a excepción de la PA elevada. La evaluación ulterior se basa en la edad, los antecedentes, los hallazgos del examen físico y el nivel de HTA. La mayoría de los niños con HTA secundaria tienen enfermedades renales o renovasculares. Los factores de riesgo o comorbilidades asociados con HTA primaria deben ser incluidos en la evaluación de la HTA en todos los niños, así como la determinación de la presencia de daño de órganos blanco. El ABPM tiene aplicación en la evaluación de la HTA tanto primaria como secundaria.

El nivel de renina plasmática o la actividad de renina plasmática (PRA) es una prueba de pesquisa útil para las enfermedades relacionadas con mineralocorticoides. En estos trastornos, la PRA es muy baja o incuantificable en las pruebas de laboratorio y a menudo se asocia con hipokaliemia. Los niveles de PRA son mayores en pacientes con estenosis de la arteria renal. La hipertensión renovascular es consecuencia de una lesión arterial o de lesiones que impiden el flujo sanguíneo a uno o ambos riñones o a uno o más segmentos intrarrenales. Los niños afectados, usualmente, pero no invariablemente, tienen PA marcadamente elevada. La evaluación para enfermedad renovascular también debe considerarse en lactantes o niños con factores predisponentes conocidos como antecedentes de cateterismo en la arteria umbilical o neurofibromatosis. La evaluación de enfermedad renovascular a menudo se realiza mediante técnicas como angiografía intraarterial estándar, angiografía por sustracción digital (DSA) y centellografía. La DSA intraarterial con contraste se utiliza más frecuentemente que la angiografía estándar, pero es un método invasivo debido a la inyección intraarterial. La DSA y la arteriografía son los métodos de referencia, pero deben llevarse a cabo sólo cuando se planea la cirugía o técnicas radiológicas intervencionistas para la corrección anatómica.

En niños con lesiones vasculares pueden utilizarse técnicas por imágenes más recientes como la angiografía por resonancia magnética (MRA). La MRA es factible para la evaluación de la enfermedad renovascular pediátrica, pero es mejor para la detección de anomalías en la arteria renal principal y en sus ramas principales. Los métodos más nuevos como las imágenes de tomografía computada (TC) con reconstrucciones tridimensionales, la TC helicoidal con o sin contraste parecen promisorios en la evaluación de los pacientes con enfermedad renovascular.

Alteraciones en los órganos blanco en la HTA infantil

La HTA se asoció con riesgo incrementado de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular en adultos; mientras que el tratamiento de la HTA produjo una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares. Los niños y adolescentes con HTA grave también tienen riesgo aumentado de resultados adversos, como encefalopatía hipertensiva, convulsiones y aun accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca congestiva. Incluso la HTA menos grave contribuye al daño de los órganos blanco cuando coexiste con otras patologías tales como enfermedad renal crónica. El nivel exacto de PA y la duración de la HTA que provocan daño en los órganos blanco no se han establecido. Las técnicas no invasivas como la ecografía demostraron cambios funcionales y estructurales relacionados con la PA en la vasculatura. Estudios clínicos recientes con estas técnicas demostraron que los niveles de PA en la infancia se asociaron con engrosamiento en la íntima y media de la arteria carótida en adultos jóvenes.

Hay pruebas crecientes de que aun los aumentos leves de la PA pueden tener efectos adversos sobre la función y estructuras vasculares en personas jóvenes asintomáticas. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la prueba clínica más prominente de daño en un órgano blanco provocado por la HTA en niños y adolescentes. Se informaron anormalidades en la vasculatura retiniana en adultos con HTA. Sin embargo, se realizaron pocos estudios sobre alteraciones retinianas en niños con HTA; en uno de éstos se detectó la presencia de alteraciones retinianas hipertensivas en el 50% de los recién nacidos con HTA.

Se recomienda el ecocardiograma como la herramienta principal para la evaluación de los pacientes en búsqueda de anormalidades en los órganos blanco. Los niños y adolescentes con HTA establecida deben tener un ecocardiograma para determinar la presencia de HVI al momento del diagnóstico y luego periódicamente. La medición del índice de masa ventricular izquierda es muy útil en el proceso de toma de decisiones. En efecto, la presencia de HVI puede ser una indicación para el comienzo o la intensificación de la terapia farmacológica para disminuir la PA. Actualmente no se recomienda el uso clínico de rutina de otras pruebas adicionales para la detección de otras alteraciones en los órganos blanco tales como engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida y análisis de orina para la búsqueda de microalbuminuria.

Tratamiento

Modificaciones en el estilo de vida

Hay pruebas limitadas que avalan la eficacia de intervenciones no farmacológicas para la reducción de la PA en niños y adolescentes con HTA. En grandes estudios controlados y aleatorizados se recomiendan las siguientes modificaciones en el estilo de vida en los adultos, como la reducción del peso en los individuos obesos o con sobrepeso, aumento en la ingesta de vegetales frescos, frutas y leche descremada, disminución en el consumo de sodio, incremento de la actividad física y moderación en el consumo de alcohol. El dejar de fumar tiene beneficios cardiovasculares significativos y las intervenciones para mejorar la calidad del sueño también tienen efectos beneficiosos sobre la PA.

En los niños la disminución del peso es la terapia principal en la HTA relacionada con obesidad. El control del peso no sólo reduce la PA, sino que también disminuye la sensibilidad de la PA a la sal y reduce otros factores de riesgo cardiovasculares como la dislipidemia y la resistencia a la insulina. La prevención de la ganancia de peso limitará futuros incrementos en la PA. A pesar de la ausencia de pruebas sólidas acerca de intervenciones en la dieta en niños, generalmente se acepta que en la HTA hay beneficios con un aumento en la ingesta de vegetales y frutas frescas, fibras y leche descremada, así como una reducción en el consumo de sodio. La disminución en la ingesta de sodio en niños y adolescentes se asoció con reducciones pequeñas en la PA entre 1 a 3 mm Hg. De manera similar, algunos datos indicaron que la lactancia materna puede asociarse con menor PA en la infancia. Las recomendaciones actuales sobre una ingesta adecuada de sodio son de 1.2 g/día entre los 4 y 8 años y de 1.5 g/día en niños mayores.

La actividad física regular tiene beneficios cardiovasculares. La actividad física regular y la disminución de actividades sedentarias son componentes fundamentales del tratamiento y prevención de la obesidad. La participación en deportes competitivos sólo debe limitarse en presencia de HTA en estadio 2 no controlada. Las modificaciones en el estilo de vida deben recomendarse enérgicamente tanto en los niños y adolescentes con prehipertensión como en aquellos con HTA. Los niños normotensos y sus familias deben recibir educación acerca de la adopción de estilos de vida saludables.

Terapia farmacológica

En los niños, a diferencia de los adultos, se desconocen las consecuencias a largo plazo de la HTA no tratada. Además, no hay datos disponibles sobre los efectos a largo plazo de las drogas antihipertensivas sobre el crecimiento y el desarrollo. Las indicaciones de terapia farmacológica antihipertensiva son: HTA sintomática, HTA secundaria, el daño hipertensivo de órganos blanco, diabetes tipo 1 y tipo 2 y HTA persistente a pesar de las medidas no farmacológicas. Otras indicaciones deben considerarse en el contexto clínico, como en el caso de dislipidemia. El número de drogas antihipertensivas estudiadas sistemáticamente en los niños se incrementó debido en parte a los incentivos provistos a la industria farmacéutica. Cuando se indica terapia farmacológica debe comenzarse por una única droga.

A diferencia de los adultos, los ensayos clínicos sobre uso de drogas antihipertensivas en pediatría se centraron sólo en su capacidad para disminuir la PA, pero no compararon los efectos sobre los criterios de valoración clínicos. Por ende, debido a que todas las clases de agentes antihipertensivos demostraron disminuir la PA en los niños, la elección de la droga inicial recae en la preferencia del médico tratante. Algunas drogas, como diuréticos y betabloqueantes, recomendadas como terapia inicial en los informes primero y segundo del Grupo de Trabajo, demostraron seguridad y eficacia en la experiencia clínica y permanecen como apropiadas para uso pediátrico. Los agentes antihipertensivos más nuevos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes de los canales de calcio y los bloqueantes del receptor de angiotensina, demostraron ser seguros y bien tolerados en estudios a corto plazo, con reducciones satisfactorias de la PA en los niños. Deben utilizarse clases específicas de drogas antihipertensivas en ciertas patologías subyacentes o comorbilidades como el uso de IECA o bloqueantes de los canales de calcio en niños con diabetes y microalbuminuria o enfermedades renales proteinúricas.

Todos los agentes antihipertensivos deben indicarse de modo similar, con la prescripción de la dosis más baja recomendada. Las dosis pueden incrementarse hasta el logro del nivel de PA deseado. Cuando se alcanza la dosis más alta, debe agregarse una droga de distinta clase. Hay que considerar la combinación de agentes con mecanismos de acción complementarios tales como un IECA con un diurético. En niños y adolescentes con HTA primaria no complicada y sin daño hipertensivo de órganos blanco, la meta terapéutica debe ser el logro de valores de PA por debajo del percentilo 95 para edad, sexo y talla; mientras que para aquellos con enfermedad renal crónica, diabetes o daño hipertensivo de órganos blanco, el objetivo es una PA inferior al percentilo 90 para edad, sexo y talla. Este enfoque es similar al de los adultos con factores adicionales de riesgo cardiovascular o comorbilidades. También es apropiado considerar una reducción gradual de las dosis luego del control prolongado de la PA, con el objetivo de suspender la droga. Los niños con HTA primaria no complicada, especialmente aquellos con sobrepeso que lograron el control del peso, son los candidatos ideales para esta estrategia.

La HTA sintomática, grave, con valores de PA muy superiores al percentilo 99, se produce generalmente en los pacientes con enfermedad renal subyacente y requiere tratamiento rápido. Las emergencias hipertensivas se acompañan por signos y síntomas de encefalopatía hipertensiva, típicamente convulsiones, y requieren terapia antihipertensiva endovenosa, con el objetivo de reducir la PA en < 25% en las primeras 8 horas para luego continuar con la normalización gradual de la PA en 26 a 48 horas. Las urgencias hipertensivas se acompañan de síntomas menos graves como cefalea grave o vómitos y puede tratarse en forma endovenosa o por vía oral de acuerdo con la sintomatología.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico

• Medir la PA y la talla y calcular el IMC.

• En los niños normotensos educar acerca de un estilo de vida saludable.

• En niños con prehipertensión, indicar modificaciones en el estilo de vida y repetir la medición de la PA en 6 meses. Considerar la evaluación diagnóstica y para daño de órganos blanco en el caso de sobrepeso o comorbilidades. En los casos de sobrepeso recomendar la reducción del peso y en aquellos con IMC normal controlar cada 6 meses.

• En los pacientes con HTA en estadio 1, realizar la evaluación diagnóstica, incluso para daño de órganos blanco. En el caso de HTA primaria, recomendar modificaciones en el estilo de vida, especialmente disminución de peso en los casos de sobrepeso y, ante la falta de respuesta, terapia farmacológica. En la HTA secundaria, indicar tratamiento para la causa específica.

• En los pacientes con HTA en estadio 2, realizar la evaluación diagnóstica, incluso para daño de órganos blanco y considerar la derivación a un especialista en hipertensión pediátrica tanto para la HTA primaria como para la secundaria. Indicar en ambos casos tratamiento farmacológico y modificaciones en el estilo de vida, especialmente reducción de peso en los casos de sobrepeso.

 

Ref: PEDIAT