PEDIATRIA

 

TITULO : Infecciones cutáneas comunes en los niños

AUTOR : Sladden MJ, Johnston GA

TITULO ORIGINAL: [Common Skin Infections in Children]

CITA : BMJ 329(7457):95-99, Jul 2004

MICRO : En esta reseña se describe la epidemiología, características clínicas y tratamiento de las infecciones cutáneas más frecuentes en pediatría.

 

Introducción

La mayoría de los niños presentará en algún momento una infección cutánea. Las infecciones de la piel constituyen una causa frecuente de consulta en la práctica pediátrica y dermatológica. En esta reseña, los autores describen las cuatro infecciones cutáneas más comunes en los niños, centrándose en su epidemiología, hallazgos clínicos y tratamiento.

Fuentes y criterios de selección

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline y Cochrane Library y se seleccionaron los estudios aleatorizados, metaanálisis y guías clínicas.

Molusco contagioso

El molusco contagioso es una enfermedad viral común, benigna y autolimitada de la piel, causada por un poxvirus específico de seres humanos. Afecta por lo general a los niños, en especial entre los 2 y 5 años; es rara en los menores de 1 año. Si bien se desconoce su prevalencia, se informó que uno de cada 6 niños holandeses realizó una consulta médica debido a esta patología. La infección sigue a la autoinoculación o al contacto con una persona afectada. El período de incubación oscila entre 2 semanas y 6 meses. La infección es más frecuente en los niños pequeños y en aquellos que practican natación o se bañan juntos, así como en los huéspedes inmunocomprometidos. Hay pocos datos que avalen una mayor prevalencia en pacientes con dermatitis atópica. Los moluscos se presentan como múltiples pápulas perladas o de color piel con una depresión central (umbilicación), a menudo en el tronco o en las áreas de flexión; su tamaño oscila entre 1 y 10 mm y su crecimiento se produce a lo largo de varias semanas. En los pacientes inmunocomprometidos, las lesiones pueden persistir por 6 a 8 semanas. Cuando aparecen nuevas lesiones debido a la autoinoculación continua, la duración promedio es de al menos 8 meses. Con frecuencia, la resolución es precedida por inflamación; las lesiones no complicadas curan sin dejar cicatriz.

El tratamiento suscita controversias. A menudo no es necesario debido a la naturaleza benigna y autolimitada de la afección. Sin embargo, los defensores del tratamiento se basan en que la intervención acelera la resolución, reduce la autoinoculación y los síntomas, limita la diseminación y evita las cicatrices. Con frecuencia, es la presión de los padres lo que lleva al tratamiento. Las terapias tales como la destrucción con fenol o la extrusión manual de las lesiones, la crioterapia y el curetaje son dolorosas y hay pocos datos que indiquen que sean más efectivas que la conducta expectante. Se comunicó que las cremas con nitrito acidificado son efectivas e indoloras. El imiquimod tópico en crema puede ser útil en los moluscos recalcitrantes o para evitar la diseminación, pero no se evaluó en estudios controlados. Los autores recomiendan mantener una conducta expectante y tranquilizar a los padres y pacientes.

Verrugas

Las verrugas cutáneas son proliferaciones epiteliales comunes, benignas, producidas por el virus del papiloma humano. Su prevalencia aumenta durante la infancia, hace un pico en la adolescencia para después declinar. La apariencia clínica depende de la localización de la verruga; los sitios más comúnmente afectados son las manos y los pies. Se presentan bajo diferentes formas clínicas que incluyen: verrugas vulgares, verrugas plantares, verrugas "en mosaico" y verrugas planas. Las verrugas vulgares comienzan como pápulas de color piel, lisas que luego se agrandan y desarrollan una superficie característica hiperqueratósica; pueden producirse en sitios de lesión (fenómeno de Koebner). Las verrugas plantares (en la planta de los pies) protruyen sólo ligeramente desde la superficie de la piel y a menudo están rodeadas de un collar de queratina; pueden ser dolorosas. Las verrugas "en mosaico" aparecen como conjuntos de verrugas individuales pequeñas y densamente agrupadas. Las verrugas planas son pápulas de superficie lisa que típicamente se encuentran en cara, miembros superiores e inferiores.

En los niños sanos, las verrugas se resuelven espontáneamente; la resolución con frecuencia es precedida por la aparición de capilares trombosados (puntos negros). En los pacientes inmunocomprometidos puede producirse la persistencia y diseminación de las lesiones. Si bien la mayoría de las verrugas muestra resolución espontánea dentro de los dos años, algunas pueden persistir, agrandarse y tornarse dolorosas y en estos casos se requiere tratamiento. Las terapias en los niños son simples, económicas, seguras, efectivas y relativamente indoloras. En ensayos clínicos aleatorizados, se demostró que el ácido salicílico es eficaz, con tasas de curación del 75% en comparación con un 48% del grupo control. Las preparaciones que contienen ácido salicílico incluyen cremas, ungüentos, tinturas, geles y coloides con concentraciones del principio activo que varían del 11% al 50%. El ácido salicílico rompe la piel hiperqueratósica pero también irrita la piel sana. Es considerado el tratamiento de elección. Las reseñas sistemáticas demostraron que la crioterapia no es superior al ácido salicílico. La crioterapia debe evitarse en niños pequeños. Los efectos adversos tales como dolor, tumefacción y formación de ampollas son excesivos para una patología benigna y autolimitada. La crioterapia agresiva puede dejar cicatrices. Hay datos insuficientes acerca de los beneficios de los lápices con nitrato de plata y glutaraldehído. El tratamiento con bleomicina intralesional, inmunoterapia tópica, terapia fotodinámica y láser se reserva para los casos resistentes y los centros de investigación.

Impétigo

El impétigo es una infección cutánea superficial caracterizada por costras doradas, provocada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. El impétigo es la tercera patología dermatológica en orden de frecuencia luego de la dermatitis y las verrugas. Su pico de incidencia se produce entre los 2 y 6 años. Las lesiones son altamente contagiosas y pueden diseminarse rápidamente por contacto directo. La infección es más común en niños con dermatitis atópica, en los que viven en climas tropicales y en condiciones de hacinamiento o mala higiene. La portación nasal de los microorganismos puede predisponer a la infección recurrente. El impétigo puede producirse como una infección primaria o secundaria a otras patologías como dermatitis atópica o escabiosis que alteran la barrera cutánea. Se clasifica como impétigo contagioso (impétigo no bulloso) o impétigo bulloso. El impétigo contagioso es la forma más común. Las lesiones comienzan como vesículas o pústulas que rápidamente evolucionan a placas con costras doradas, a menudo con un diámetro de 2 cm. Generalmente afectan cara y extremidades, y curan sin dejar cicatriz. No hay síntomas constitucionales. Pueden producirse lesiones satélites debido a la autoinoculación. El impétigo bulloso es causado por una toxina producida por el S. aureus. Se caracteriza por la presencia de vesículas fláccidas con contenido líquido y ampollas (bullas) dolorosas y con una rápida diseminación; hay síntomas sistémicos. Las lesiones a menudo son múltiples, especialmente alrededor de los orificios oronasales y agrupadas en los pliegues. Para confirmar el diagnóstico y dirigir el tratamiento debe realizarse la tinción de Gram, el cultivo y la sensibilidad antibiótica del exudado obtenido de las lesiones.

El tratamiento del impétigo incluye antibióticos tópicos y sistémicos y antisépticos tópicos. Hay pruebas de que la mupirocina y el ácido fusídico tópicos son seguros y efectivos para el impétigo leve, donde probablemente sean tan eficaces como los antibióticos orales. A fin de minimizar la aparición de microorganismos resistentes, deben usarse en forma tópica los antibióticos que existan sólo en forma de cremas y no en preparaciones sistémicas. Para las infecciones más graves o extensas, los antimicrobianos orales son más efectivos que los agentes tópicos. Flucloxacilina se considera el tratamiento de primera elección. Se informó la eficacia de macrólidos, cefalosporinas y amoxicilina-ácido clavulánico, pero los datos son limitados debido a la ausencia de estudios clínicos. La selección del antibiótico sistémico se determina sobre la base de factores tales como la epidemiología local, los antecedentes de alergia o intolerancia medicamentosa y la sensibilidad antibiótica. Los autores recomiendan como tratamiento de primera línea flucloxacilina durante 7 días y, en caso de alergia a la penicilina, eritromicina o un agente macrólido similar. Para el impétigo causado por gérmenes resistentes a la eritromicina, las cefalosporinas como la cefalexina son efectivas. La asociación de amoxicilina con ácido clavulánico es eficaz en las infecciones causadas por cepas de S. aureus productoras de betalactamasas. No hay pruebas suficientes que avalen el uso de los antisépticos tópicos en el impétigo. Estos agentes ayudan a ablandar las costras y a limpiar el exudado en los casos leves, mientras que en los más graves pueden ser útiles como adyuvantes de los antibióticos.

Los autores recomiendan el uso de preparaciones tópicas como mupirocina y ácido fusídico durante 7 días en el impétigo leve y reservan la utilización de antibióticos tópicos para la enfermedad sistémica, extensa y recalcitrante.

Tiña del cuero cabelludo (tinea capitis)

La tinea capitis es una infección altamente contagiosa del cuero cabelludo causada por hongos del grupo de los dermatofitos. Se produce en todos los grupos etarios, pero especialmente en los niños. Es endémica en algunas regiones más pobres del planeta. El agente causal más común en todo el mundo es el Microsporum canis, aunque actualmente Trichophyton tonsurans provoca el 90% de los casos en el Reino Unido y los Estados Unidos. T. tonsurans es un hongo antropofílico que se disemina de persona a persona. La razón para el cambio etiológico es poco clara, pero es probable que las prácticas de peluquería tales como el rasurado, trenzado y uso de aceites hayan contribuido a la diseminación. La tiña del cuero cabelludo produce alopecia en parches. Se describen seis tipos clínicos: placa gris (parches circulares de alopecia con marcadas escamas), apolillado (alopecia en parches con escamas generalizadas), querion (nódulos grandes, sucios tipo fangosos, con múltiples pústulas y costras y generalmente linfadenopatía), puntos negros (parches de alopecia con pelos quebrados al ras), escamas difusas (escamas diseminadas con apariencia tipo caspa), tipo pustulosa (alopecia con pústulas diseminadas y generalmente linfadenopatías). El diagnóstico diferencial de la tiña del cuero cabelludo incluye: dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis, alopecia areata y foliculitis alopécica. Debe considerarse el diagnóstico de tiña del cuero cabelludo en todo niño con escamas en cuero cabelludo debido a que la infección es común y la presentación diversa. Deben obtenerse especímenes del pelo y escamas para confirmar el diagnóstico.

El objetivo del tratamiento es brindar un cura clínica y micológica rápida, con mínimos efectos adversos y diseminación de la enfermedad. Se requiere el uso de agentes antifúngicos, aunque el tratamiento tópico puede reducir el riesgo de transmisión al comienzo de la terapia sistémica. La griseofulvina se considera el tratamiento de elección desde hace 40 años, con buena eficacia en las infecciones causadas por T. tonsurans y M. canis. La dosis recomendada en los niños es de 10 mg/kg/día, pero algunos autores indican hasta 25 mg/kg/día. El medicamento debe recibirse hasta lograr la cura clínica y micológica, lo que usualmente toma 8 semanas. Los efectos adversos incluyen náuseas y erupciones (alrededor de 10%); la griseofulvina está contraindicada en el embarazo. Hay pruebas suficientes que avalan el uso de terbinafina para la tiña del cuero cabelludo provocada por T. tonsurans; parece ser menos eficaz para M. canis. La dosis oscila entre 3 y 6 mg/kg/día por 4 semanas. Las reacciones adversas comprenden trastornos gastrointestinales y erupciones (cerca de 5%). Se comunicó la efectividad de itraconazol, fluconazol y ketoconazol, pero hay menos datos concluyentes.

Ref: PEDIAT