PEDIATRIA

 

TITULO : Efectos de los Antibióticos Maternos en Niños Alimentados a Pecho

AUTOR : Mathew JL

TITULO ORIGINAL: [Effect of Maternal Antibiotics on Breast Feeding Infants]

CITA : Postgraduate Medical Journal 80(942):196-200, 2004

MICRO : Este artículo analiza los aspectos que deben ser considerados cuando se emplean antimicrobianos durante la lactancia.

Introducción

El uso de antibióticos es bastante común entre mujeres que amamantan, e implica el potencial pasaje de las drogas a sus hijos. Si bien la mayoría de los fármacos administrados durante la lactancia no provocan daño a los bebés y casi no hay contraindicaciones para el amamantamiento cuando es necesaria la medicación materna, el inicio y continuación de la lactancia en estas circunstancias es un tema controvertido. Por un lado, los riesgos pueden ser sobredimensionados, lo que lleva a la suspensión de una droga necesaria o a la interrupción de la lactancia. En el otro extremo, el uso indiscriminado de medicamentos puede provocar una situación potencialmente riesgosa para el niño. Además, una droga que puede ser segura durante el embarazo puede no serlo en el lactante. Este artículo examina los aspectos de la utilización de terapia antibiótica durante el amamantamiento.

Pasaje de antimicrobianos a través de la leche materna

Los antibióticos constituyen una de las drogas más frecuentemente prescritas en las madres después del parto. Además, de los efectos adversos inmediatos en los bebés algunas drogas pueden tener efectos sobre su crecimiento y desarrollo. Los niños prematuros, con sistemas hepático y renal más vulnerables, presentan un riesgo mayor que los nacidos a término. Debido a que en embarazadas o mujeres que amamantan no se llevan a cabo estudios sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos y a que los ensayos en animales son difíciles de extrapolar a los seres humanos, existe un aspecto ético a considerar cuando se administran en este grupo de pacientes.

La mayoría de los componentes de la leche materna son similares a los del plasma y teóricamente todas las drogas tienen el potencial para cruzar desde el plasma materno a la leche. El pasaje de las moléculas depende de los mecanismos usuales que regulan la transferencia a través de las membranas biológicas, principalmente difusión pasiva a través de un gradiente de concentración, transporte activo en contra de un gradiente de concentración y difusión transcelular (difusión entre células adyacentes). Entre éstos, las rutas más importantes son la difusión pasiva de las moléculas a través de las paredes endoteliales de los capilares maternos y el transporte activo. En orden de importancia relativa, los factores que determinan el pasaje de los antibióticos a la leche materna incluyen las propiedades fisicoquímicas de las moléculas, los factores individuales maternos y las variaciones de los lactantes en su capacidad para metabolizar las drogas.

Propiedades fisicoquímicas de las moléculas antibióticas

Los antibióticos pueden moverse a través de las membranas biológicas sólo en su estado no ionizado; este movimiento depende del pKa de la molécula, del pH del plasma y del pH de la leche materna, según la ecuación de Henderson-Hasselbach (pH = pKa + log [base/ácido]). Debido a que el pH de la leche es menor que el plasmático (7.2 versus 7.4, respectivamente), las moléculas de drogas débilmente ácidas como las sulfonamidas y penicilinas se acumulan en altas concentraciones en el plasma, mientras que aquellas débilmente básicas tales como eritromicina, lincomicina y metronidazol tienden a concentrarse en la leche. De este modo, el grado de ionización de una droga determina en gran medida su tendencia a permanecer en el plasma o en la leche materna. La unión a proteínas de los antibióticos es el segundo factor más importante que determina el pasaje a la leche. La transferencia es mayor en presencia de una baja unión a proteínas plasmáticas. Algunas drogas pueden presentar escasa unión a las proteínas plasmáticas pero unirse a las de la leche, las cuales son cualitativamente diferentes de las primeras. Por ello, aunque los antibióticos lleguen al lactante, hay pocas consecuencias. La vida media de los fármacos también determina la concentración plasmática; aquellos con mayor vida media tienden a acumularse y ser transferidos con respecto a los que se eliminan rápidamente. El peso molecular de la molécula y la solubilidad lipídica son factores contribuyentes menores al proceso global de pasaje de drogas.

Teóricamente es posible calcular la cantidad de droga que puede transferirse del plasma materno a la leche mediante el índice de concentración en la leche/concentración en plasma (índice M/P). En general, un bajo índice M/P implica una menor cantidad en la leche. Sin embargo, el índice M/P a menudo no se correlaciona adecuadamente con la cantidad real de la droga en la leche. Su valor mejora si se calcula mediante el área bajo la curva concentración/tiempo (AUC) del fármaco en la leche y en el plasma. La dosis de droga recibida por el lactante es luego calculada a partir de la concentración plasmática materna, el índice M/P del AUC y el volumen de leche ingerido. La dosis en el bebé puede expresarse como porcentaje de la dosis materna. Convencionalmente, se utiliza un punto de corte del 10% como factor indicador para guiar la prescripción de una droga durante la lactancia.

Factores maternos

La marcada variación interindividual en la leche materna puede provocar que diferentes madres que reciben la misma dosis de antibióticos transfieran distintas cantidades de droga a sus bebés. Además, hay una significativa variación intraindividual con el tiempo, especialmente en el pH. En efecto, la leche tiende a ser más ácida con la madurez; el calostro tiene un pH de cerca de 7.4, mientras que el de la leche de transición es de casi 7.05. La leche de las madres de bebés prematuros tiene un contenido más alto en proteínas, mientras que la leche proveniente del último seno que succionó el niño tiene un contenido más alto de grasas y mayor pH y puede concentrar las drogas solubles en grasas. También se especuló que el aumento en el flujo sanguíneo mamario provoca mayor liberación de droga en la leche, aunque no se ha establecido su significado. El tejido mamario tiene la capacidad de metabolizar algunos medicamentos tales como las sulfonamidas, lo cual puede alterar la exposición del lactante según si hay o no metabolitos activos.

Factores del niño

La distinta capacidad de los lactantes para metabolizar las drogas depende de variaciones en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de moléculas bioquímicas, que a su vez están determinados principalmente por la edad gestacional. Los bebés prematuros presentan una limitación significativa en estos aspectos, especialmente por la inmadurez de los sistemas de aclaramiento renal y hepático. Los niños alcanzan la capacidad metabólica de los adultos sólo en la última parte de la infancia. Del mismo modo, las enzimas que median procesos metabólicos como oxidación y glucuronidación están incompletamente desarrolladas en los neonatos. Otros factores que alteran la absorción incluyen el tiempo de vaciado gastrointestinal, el grado de reflujo gastroesofágico y el área de superficie intestinal relativamente menor. Por último, los efectos colaterales y las reacciones adversas a las drogas no siempre se relacionan con la dosis, ya que a menudo existen reacciones idiosincráticas no predecibles, por lo cual dos lactantes que reciben la misma cantidad de droga pueden comportarse de forma diferente.

Significado clínico del pasaje de antibióticos a la leche materna

En general, los antibióticos tienen el potencial de producir tres problemas potenciales en los lactantes. Primero, pueden modificar la flora intestinal y alterar los mecanismos de defensa, con la consiguiente aparición de diarrea y malabsorción de nutrientes. Segundo, pueden tener efectos directos que pueden estar o no relacionados con la dosis. Por último, los antibióticos pueden alterar e interferir con los cultivos microbiológicos de los bebés en los que se sospecha sepsis. Sobre la base de estos principios, los antibióticos pueden clasificarse en tres categorías: 1) aquellos seguros para la administración en mujeres que amamantan (aminoglucósidos, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, drogas antituberculosas, cefalosporinas, macrólidos, trimetoprima-sulfametoxazol); 2) aquellos cuyos efectos en los lactantes son desconocidos y deben utilizarse con precaución (cloranfenicol, clindamicina, dapsona, ácido mandélico, metronidazol a bajas dosis, ácido nalidíxico, nitrofurantoína, penicilinas y tetraciclinas), y 3) las drogas no recomendadas (metronidazol en dosis únicas y altas y quinolonas).

Como regla general, es esperable que las drogas de la misma clase se comporten de la misma manera en los lactantes, aunque la seguridad de un agente no siempre implica que sea igual para otros miembros de la clase. Entre los antibióticos, las cefalosporinas parecen ser las más seguras para cualquier generación y vía de administración; aunque las de tercera generación tienen mayor potencial para alterar la flora intestinal y los agentes individuales varían con respecto a su índice M/P. En forma similar, los macrólidos son también antibióticos seguros, aunque pueden alterar la flora intestinal. Los aminoglucósidos, si bien son transferidos a la leche materna, tienen baja biodisponibilidad oral y no son absorbidos por los lactantes, por lo cual son relativamente seguros. Sin embargo, existe un riesgo potencial de efectos directos evidenciados por la comunicación de un caso de diarrea sanguinolenta en un lactante cuya madre recibía gentamicina y clindamicina (se encontraron ambas drogas en niveles significativos en la leche y la diarrea mejoró cuando se suspendió el amamantamiento temporariamente). Las sulfonamidas son excretadas en la leche, pero esto no tiene riesgos en lactantes sanos nacidos a término. No obstante, se recomienda que sean evitadas en madres de bebés pretérmino, enfermos o en niños con hiperbilirrubinemia o déficit de glucosa-6 fosfato. Con estas excepciones, la Academia Americana de Pediatría (AAP) considera a las sulfonamidas compatibles con la lactancia. La combinación con trimetoprima también es segura.

Si bien las penicilinas son comúnmente prescritas en madres que amamantan, no hay evidencias sólidas de su seguridad. Estas drogas tienen el potencial de alterar la microflora intestinal del niño y producir diarrea. Sin embargo, la AAP las considera compatibles con la lactancia. Por el contrario, no se recomienda el uso de quinolonas en mujeres que amamantan, por su riesgo supuesto de artropatía observado en estudios en animales. Además, se observó fototoxicidad con algunas quinolonas durante la exposición a la luz ultravioleta o al sol. Hay un solo informe sobre la administración de ciprofloxacina en una madre, que no produjo efectos adversos en el bebé. No obstante, los fabricantes recomiendan un lapso de 48 horas entre la última dosis de ciprofloxacina y el reinicio de la lactancia. Las tetraciclinas deben evitarse durante la lactancia debido a los posibles riesgos de tinción dental del niño y los efectos adversos sobre el desarrollo óseo. También debe evitarse el uso de metronidazol en una única dosis alta, aunque las dosis convencionales pueden utilizarse con precaución.

La isoniacida, si bien es compatible con la lactancia, tiene el potencial de interferir con el metabolismo de ácidos nucleicos y puede provocar hepatotoxicidad en el niño. De este modo, cuando las mujeres que amamantan se encuentran bajo tratamiento con isoniacida, se recomienda el examen regular de los niños en búsqueda de neuritis periférica y hepatotoxicidad. La estreptomicina no tiene riesgo de ototoxicidad en los lactantes debido a su mala absorción intestinal. Hay pocos datos disponibles acerca de etambutol, rifampicina y pirazinamida, pero su uso es compatible con el amamantamiento.

Entre los agentes antivirales, son compatibles con la lactancia aciclovir, amantadina y valaciclovir y se desconocen los efectos de los antirretrovirales famciclovir, foscarnet y ganciclovir. Al respecto, el aciclovir es transferido en cantidades insignificantes a la leche materna, pero su poca absorción intestinal lo hace compatible con la lactancia. Debido a que el aciclovir es el metabolito activo del valaciclovir, este último también se considera seguro, aunque no hay estudios disponibles en seres humanos. No hay información disponible con respecto a ganciclovir y aunque famciclovir y foscarnet son detectables en cantidades significativas en la leche, no hay datos acerca de efectos sobre los lactantes.

Con respecto a los agentes antimicóticos, el ketoconazol se considera compatible con la lactancia, mientras que se desconocen los efectos del pasaje a la leche materna de fluconazol, flucitosina, itraconazol y terbinafina. Entre las drogas antipalúdicas se consideran compatibles con la lactancia: cloroquina, hidroxicloroquina y quinina, aunque se encuentran en variables cantidades en la leche, mientras que se desconocen los efectos de mefloquina, pentamidina, proguanil, primaquina y pirimetamina. Esta última puede provocar graves reacciones adversas como supresión de la médula ósea. Se desconocen los efectos durante la lactancia de drogas antihelmínticas como mebendazol, pamoato de pirantel, praziquantel, quinacrina, tiabendazol y piperazina. Se observó que el mebendazol disminuyó la producción de leche en algunas mujeres.

Minimización de los riesgos del empleo de antibióticos durante la lactancia

Aunque el riesgo de transferencia de antibióticos a través de la leche materna nunca puede ser eliminado, puede disminuirse en algún grado. Las estrategias para minimizar la exposición de los bebés a los efectos adversos de los antibióticos administrados a sus madres son las siguientes: 1) conocimiento de las reacciones adversas de los fármacos; 2) prescripción juiciosa de los antibióticos (necesidad real, sopesar riesgos y beneficios); 3) disminución del pasaje de los antibióticos a la leche materna (prescripción de antibióticos con baja biodisponibilidad oral y rápido aclaramiento plasmático, uso de antibióticos locales/tópicos cuando sea factible, modificación de la dosis del antibiótico materno para evitar la acumulación de la droga y la toxicidad para el bebé, alimentación del niño inmediatamente antes de la dosis antibiótica, utilización de mamaderas durante el pico de concentración plasmática del antimicrobiano, la suspensión temporaria de la lactancia es el último recurso), y 4) monitoreo del lactante (vigilancia sobre la aparición de efectos adversos, inesperados o inexplicables que pueden ser inespecíficos como letargia, rechazo del alimento o específicos como diarrea; confirmación de que éstos estén relacionados con el tratamiento materno, monitoreo de niveles séricos).

Conclusión

Si bien no existen dudas de que la lactancia materna es la mejor forma de alimentación para los bebés, cuando la madre se encuentra en tratamiento antibiótico a corto o largo plazo deben analizarse ciertos aspectos clínicos, socioculturales y éticos. Actualmente, sobre la base de estudios farmacocinéticos y comunicaciones de casos, es posible determinar los efectos de ciertos antimicrobianos en los lactantes. Es factible minimizar la exposición del lactante mediante el conocimiento de las reacciones adversas, la prescripción cuidadosa y la modificación de los esquemas antibióticos.

Ref: PEDIAT