PEDIATRIA

 

TITULO : Bacterias Patógenas en la Mucoviscidosis

AUTOR : Mariani-Kurkdjian P y Bingen E

TITULO ORIGINAL : [Bactéries Pathogènes dans la Mucoviscidose]

CITA : Archives de Pédiatrie 10 (Supl. 2):342-346, 2003

MICRO : El tratamiento intensivo de las colonizaciones primarias previene o retarda la aparición de la infección crónica, por lo que se impone una estrategia a largo plazo en el curso de las terapias antibióticas regulares, con el fin de evitar la aparición precoz de cepas multirresistentes.

 

Introducción

La sobreinfección broncopulmonar representa el mayor problema al que se enfrentan los enfermos afectados de mucoviscidosis. Es prácticamente constante en el curso de la enfermedad y se caracteriza por exacerbaciones agudas intercurrentes que tienen como consecuencia el deterioro progresivo de la función respiratoria. Dicha infección es muy particular debido a que dos gérmenes dominan completamente la escena clínica: inicialmente, Staphylococcus aureus, y luego, en forma preponderante Pseudomonas aeruginosa, responsable en gran parte del agravamiento de la infección. Sin embargo, otros gérmenes se han encontrado con frecuencia variable: Haemophylus influenzae, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.

Haemophylus influenzae

Constituye uno de los agentes patógenos más comunes en los niños pequeños, y su rol deletéreo sobre el epitelio respiratorio, ya sea en forma directa o por la reacción inmunitaria que induce, es menor que el de S. aureus y sobre todo de P. aeruginosa.

Contrariamente, el resto de los gérmenes implicados en la patología, raramente son responsables de cronicidad, aunque su patogenicidad, si bien es difícil de evaluar con precisión, parece muy probable.

La erradicación se obtiene en general fácilmente, por medio de monoterapia oral de 10 a 15 días con amoxicilina o con la asociación amoxicilina-ácido clavulánico, para el 40% de cepas productoras de betalactamasas.

Staphylococcus aureus

Fue el primer germen reconocido como responsable de la infección broncopulmonar en los pacientes más jóvenes. Antes de la era antibiótica las infecciones por S. aureus representaban la primera causa de mortalidad en esos pacientes, y actualmente es el segundo germen más frecuente encontrado en los niños de menos de 10 años de edad.

La virulencia de S. aureus está relacionada con su capacidad de adherirse al epitelio respiratorio y escapar de las defensas del organismo. Puede provocar infección crónica, y la adhesión está facilitada por ciertos constituyentes propios de su pared. Habitualmente, la colonización por S. aureus precede a la de P. aeruginosa, ya que favorece su adhesión al liberar los receptores epiteliales.

Staphylococcus aureus continúa siendo sensible a numerosos antibióticos: oxacilina, cotrimoxazol, ácido fucídico. La prevalencia de cepas resistentes a la meticilina parece ser escasa en la mucoviscidosis, aunque frente a ellas las alternativas terapéuticas comprenden los glucopéptidos como vancomicina y teicoplamina, y cotrimoxazol. En el curso de colonizaciones crónicas se ha preconizado el empleo de tratamiento antiestafilocócico alternado con oxacilina o cotrimoxazol, con terapias de 10 a 15 días.

Pseudomonas aeruginosa

Se desarrolla en forma de microcolonias rodeadas de exopolisacáridos que forman una gran matriz que une las bacterias entre ellas y las otras bacterias contaminantes. Ciertas cepas producen gran cantidad de polisacáridos como para ser llamadas mucoides, y la incidencia de esas cepas aumenta con la edad y con la evolución de la enfermedad respiratoria. Parece, sin embargo, que las toxinas y enzimas liberadas por P. aeruginosa contribuyen a las lesiones pulmonares solamente en el curso de los primeros meses de infección. Posteriormente, las lesiones inflamatorias bronquiales que continúan desarrollándose podrían estar relacionadas con la presencia in situ de complejos inmunes, los que activarían la vía del complemento provocando quimiotactismo e inflamación, con liberación de histamina, serotonina y proteasas.

Las dificultades para el tratamiento residen, por una parte, en la existencia de varios tipos morfológicos en el esputo con distintos fenotipos de resistencia y, por otra parte, en la comparación de las concentraciones inhibitorias mínimas con los índices obtenidos en la sangre y no en el esputo, en particular para los antibióticos inhalados. La estrategia antibiótica varía según que se trate de primoinfección o de infección crónica.

Las cepas de primoinfección son no mucoides y sensibles a los antibióticos, por lo que es posible obtener erradicaciones transitorias del germen por meses o años. De todas maneras, no se ha establecido ningún consenso para el tratamiento de las colonizaciones primarias.

La existencia de tres exámenes citobacteriológicos de expectoración sucesivos con 1 mes de intervalo, que permitan el aislamiento de P. aeruginosa o la presencia de por lo menos 2 áreas de precipitinas antipiociánicas, definen el pasaje a la cronicidad. Los tratamientos antibióticos se efectúan regularmente 2 a 4 veces por año sin esperar la aparición de los signos clínicos característicos de la infección bronquial. Una estrategia a largo plazo, con el objeto de evitar la aparición temprana de cepas multirresistentes, preconiza la utilización de carboxipenicilinas o ureidopenicilinas antes de las cefalosporinas, pudiendo reservarse el imipenem para las cepas multirresistentes. Una terapia que asocie un betalactámico y un aminoglucósido retarda el riesgo de aparición de cepas resistentes. Se deben utilizar altas dosis en períodos habituales de 2 semanas, debido al hecho particular de la disminución de la vida media de eliminación y del aumento del volumen de distribución. Estas altas dosis de betalactámicos o aminoglucósidos permiten, además, aumentar el pasaje bronquial de los antibióticos, que es escaso para la mayoría de las moléculas analizadas.

La observación de estos principios generales de tratamiento ha permitido aumentar los índices de erradicación, aunque todavía son insuficientes, ya que no exceden del 30% al 40%.

Burkholderia cepacia

Es considerado un patógeno oportunista que produce infecciones nosocomiales, y su implicancia en los pacientes con mucoviscidosis se comenzó a observar en la década de 1960. La gravedad de las infecciones que provoca es variable, desde la portación crónica hasta la infección grave con muerte en algunas semanas o meses. Burkholderia cepacia se caracteriza por una resistencia natural a numerosos antibióticos, que normalmente presentan buena actividad contra P. aeruginosa, tales como las carboxipenicilinas, los aminoglucósidos y el colistín. Frecuentemente la bacteria adquiere mecanismos de resistencia múltiple que la hacen inmune al arsenal terapéutico disponible. Para este tipo de cepas, los estudios in vitro demostraron el interés de las triples asociaciones sinérgicas como meropenem, rifampicina y ciprofloxacina o meropenem, rifampicina y tobramicina.

Otros microorganismos

Si bien se pueden encontrar ocasionalmente otros microorganismos, no existe verdadera colonización crónica durante períodos prolongados de tiempo. El rol de las micobacterias en las infecciones pulmonares de la mucoviscidosis no ha sido estudiado en profundidad, aunque podrían estar implicadas en la degradación de la función pulmonar, presentan multirresistencia a los antibióticos y constituirían una contraindicación a un eventual trasplante.

Conclusión

A pesar de los progresos alcanzados desde la identificación del gen de la mucoviscidosis en 1989 y del aumento del conocimiento de su fisiopatología, la infección broncopulmonar condiciona el pronóstico vital en esta patología. La antibioticoterapia ha permitido un aumento significativo de la calidad y duración de la vida de los pacientes, aunque restan numerosos problemas por resolver. Frente a las dificultades para erradicar definitivamente P. aeruginosa, las nuevas estrategias terapéuticas deberían consistir en reducir la patogenicidad de esa bacteria, inhibiendo su adhesión y disminuyendo la producción de factores de virulencia.

 

Ref : INET, SAMET, PEDIAT