PEDIATRIA

 

TITULO : Diagnóstico y tratamiento de la distimia en niños y adolescentes

AUTOR : Nobile M, Cataldo GM, Marino C y Molteni M

TITULO ORIGINAL: [Diagnosis and Treatment of Dysthymia in Children and Adolescents]

CITA : CNS Drugs 17(13):927-946, 2003

MICRO : En esta reseña los autores analizaron la epidemiología, diagnóstico y tratamiento de los trastornos distímicos en niños y adolescentes.

 

Introducción

El trastorno distímico es un estado de ánimo crónicamente depresivo que ocurre en 0.6-4.6% de los niños y 1.6-8% de los adolescentes. Si bien los síntomas son menos graves que los observados en la depresión mayor, el trastorno distímico que comienza en la infancia se caracteriza por un humor depresivo o irritable persistente y a largo plazo, un peor pronóstico que la depresión mayor y con frecuencia que las enfermedades comórbidas. Los objetivos principales del tratamiento deben ser la resolución de los síntomas depresivos, la reducción del riesgo de aparición de otros trastornos del estado de ánimo y el fortalecimiento del funcionamiento psicosocial, especialmente en niños y adolescentes a fin de evitar secuelas potencialmente graves. En esta reseña los autores analizaron la epidemiología, diagnóstico y tratamiento de los trastornos distímicos en niños y adolescentes.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos informaron tasas de prevalencia para el trastorno distímico que oscilaron entre 1.6-8% en adolescentes y 0.6-4.6% en niños y de doble depresión a los 6 meses de 9.9%. Entre los factores de riesgo que influyen sobre el inicio y el curso natural de la distimia se mencionan: alteraciones psicopatológicas previas, factores demográficos (sexo, edad, estado socioeconómico), familiares (psicopatología paterna, antecedentes genéticos para trastornos del humor) y psicosociales (escaso sostén, eventos vitales estresantes y mal funcionamiento materno). Los trastornos distímico y depresivo mayor presentan una fuerte agregación familiar, aunque puedan haber distintos patrones de transmisión familiar. Las interacciones familiares anormales incrementan el riesgo de aparición de un trastorno distímico, aun cuando no se conozca el mecanismo exacto subyacente de esta asociación y pueda ser un factor de riesgo inespecífico para la psicopatología infantil. Entre los eventos vitales estresantes se destacan el abuso físico y la enfermedad o muerte de un familiar cercano como relacionados específicamente con el inicio del trastorno distímico durante la adolescencia.

Diagnóstico

Clasificación

De acuerdo al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) el diagnóstico de trastornos del estado de ánimo en niños y adolescentes puede realizarse con pocas modificaciones respecto de los adultos. Es posible establecer el diagnóstico de trastorno distímico frente a la presencia de un estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, en la mayoría de los días durante un período de al menos un año en niños y dos años en adultos, en ausencia de episodios maníacos o hipomaníacos y depresión mayor. Luego del primer año del trastorno distímico pueden sobreañadirse episodios de depresión mayor; en estos casos se realiza el diagnóstico de depresión doble. Los criterios diagnósticos adicionales para el inicio temprano del trastorno distímico en niños y adolescentes y en adultos son idénticos y requieren dos de seis de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. En comparación con los niños con depresión mayor, aquellos con trastornos distímicos parecen tener menos síntomas melancólicos y una menor prevalencia de culpa, preocupaciones mórbidas o deterioro en la concentración. La reducción del apetito está virtualmente ausente en los pacientes pediátricos con distimia y pocos experimentan hiposomnia y fatiga, mientras que la conducta desobediente, probablemente como consecuencia del humor irritable, es el signo más prevalente. La edad media del comienzo del trastorno distímico oscila entre 10.1 ± 4.9 y 13.8 ± 3.1, es significativamente menor que la observada en la depresión mayor y la presencia de distimia no influye sobre la edad en la cual aparece el primer episodio de depresión mayor. El trastorno distímico en los niños ocurre por igual en ambos sexos, mientras que en los adolescentes el índice mujer/varón es aproximadamente de 2:1, similar a lo observado en adultos.

Las comorbilidades son frecuentes en niños y adolescentes con distimia tanto al inicio como durante el curso natural de la enfermedad (casi el 50% de los pacientes) e incluyen trastornos psiquiátricos y conductas patológicas tales como: trastornos de ansiedad (40%), problemas de conducta (30%) o drogadicción, déficit de atención con hiperactividad ([ADHD] 30%), enuresis o encopresis (15%); el 15% presenta dos o más trastornos comórbidos. Al igual que para el trastorno depresivo mayor, la presencia de comorbilidades parece ser un factor predictivo de tratamiento adicional durante la fase aguda y una peor respuesta a la terapia durante el seguimiento.

Historia natural y evolución clínica

Los estudios longitudinales demuestran que el trastorno distímico de comienzo temprano debe ser visto más como una condición a largo plazo con un alto riesgo de recaída y recurrencia para trastornos del humor que como una patología con síntomas leves y buena evolución. Los episodios depresivos mayores, maníacos o hipomaníacos ocurren con una frecuencia significativamente mayor durante el curso natural de la enfermedad, con un intervalo promedio de 2-3 años entre el inicio del trastorno distímico y el primer episodio. Se informó un riesgo de 76.9% y 5.8% para la superposición de trastornos depresivos y maníacos, respectivamente. Los pacientes con distimia experimentan síntomas leves pero más prolongados, mientras que en la depresión mayor ocurre exactamente lo contrario. Las estimaciones sobre la duración del trastorno distímico varían entre diferentes estudios entre 2.5 a 3.4 años. Las tasas de recaída se calculan en un 45.2%. En consecuencia, si bien en la distimia los síntomas son leves, desde una perspectiva longitudinal constituye una patología más grave que la depresión mayor y un importante problema para la salud pública. El empleo de estrategias efectivas para el tratamiento a largo plazo del trastorno distímico es crucial para acortar la fase sintomática del episodio, reducir los riesgos de patologías del estado de ánimo recurrentes (depresión mayor y trastorno bipolar) y evitar las recaídas.

Las tasas de doble depresión en los niños fueron consideradas por diversos ensayos como altas (casi del 70%), moderadas (casi el 30%) y bajas (casi el 17%). Hay al menos dos explicaciones para la coexistencia de depresión mayor y distimia: 1) ambas patologías pueden ser manifestaciones diferentes del mismo trastorno o distintas etapas sobre un continuo de gravedad o 2) la depresión mayor y la distimia son trastornos diferentes y la alta probabilidad de coexistencia parece ser resultado de una labilidad compartida ambiental o genética. Se observó que los jóvenes con depresión mayor y distimia presentan episodios depresivos más graves y prolongados, mayores índices de suicidio y alteraciones sociales que aquellos con ambas patologías por separado. De este modo, los pacientes con doble depresión se recuperan del episodio de depresión mayor, pero la mayoría recae en un nuevo episodio, con una tasa estimada de segunda recaída del 84.4%.

El trastorno distímico representa un riesgo de intentos suicidas, con tasas que varían entre 9.5% a 19% en la población adolescente. La presentación clínica del comportamiento suicida incluye una amplia gama de experiencias psicopatológicas con grados crecientes de gravedad tales como ideación suicida persistente, amenazas e intentos de suicidio y concreción del suicidio. Los factores del desarrollo inciden sobre los comportamientos suicidas ya que el suicidio concretado es raro antes de la pubertad, aumenta durante la adolescencia y alcanza su pico entre los 19 y 23 años. La ejecución del suicidio es más común en varones que en mujeres, mientras que los intentos de suicidio son más frecuentes en el sexo femenino. Las conductas comórbidas o el uso de drogas incrementa el riesgo, mientras que esto no ocurre con la superposición de un trastorno depresivo mayor. Los factores de riesgo de suicidio reconocidos, sin importar la psicopatología asociada incluyen: antecedentes de abuso físico o sexual, antecedentes familiares de comportamientos suicidas e intento de suicidio previo.

Los problemas psicosociales (escasa relación con hermanos, padres y pares, problemas con familiares) son frecuentes en el trastorno distímico, pero no queda claro si representan un precursor, una condición de estado o una consecuencia a largo plazo del trastorno. El funcionamiento psicosocial se correlaciona negativamente con la duración de la patología y empeora con el aumento en la gravedad del diagnóstico y la presencia de comorbilidades. Hay datos controvertidos acerca de la repercusión del trastorno distímico sobre el desempeño académico. Las evidencias sugieren que los adolescentes con distimia o doble depresión continúan experimentando dificultades significativas en el funcionamiento psicosocial, aun después de su recuperación, en comparación con aquellos con antecedentes de depresión mayor o trastornos no afectivos. Esto probablemente se deba al impacto negativo de los períodos libres de síntomas más cortos en la distimia sobre el proceso de desarrollo global.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento del trastorno distímico es resolver los síntomas depresivos (remisión), especialmente cuando la patología aparece a temprana edad, a fin de evitar la aparición de otros trastornos del estado de ánimo a lo largo del tiempo, reducir las consecuencias a largo plazo sobre la vida social y profesional y evitar las secuelas graves como fracaso académico, drogadicción y suicidio. Se han realizado pocos estudios controlados sobre los tratamientos médicos y psicológicos de los niños y adolescentes con distimia o trastorno distímico comórbido y depresión mayor y ninguno definió la duración óptima del tratamiento. En la práctica clínica, para estos pacientes se recomiendan las mismas intervenciones que para aquellos con depresión mayor. Sin embargo, las mejoras en los síntomas depresivos no necesariamente van en paralelo con la mejoría funcional y como resultado de su cronicidad, el trastorno distímico puede requerir terapias a largo plazo y sesiones más frecuentes con respecto a otros trastornos depresivos, con un mayor impacto económico sobre las familias y los sistemas de salud. Además, pocos ensayos determinaron los resultados terapéuticos en pacientes con distimia y comorbilidades.

En cuanto al enfoque general, la evaluación diagnóstica de los niños y adolescentes con trastorno distímico requiere entrevistas separadas con el paciente y sus padres, debido a que los niños son más concientes de sus síntomas internos, mientras que los padres lo son de los problemas de conducta. La valoración incluye una cuidadosa evaluación de los síntomas depresivos (mediante las escalas de depresión disponibles), comorbilidades, cronicidad, factores estresantes psicosociales, el funcionamiento familiar y global, el ámbito escolar y la capacidad de enfrentar situaciones amenazantes. La gravedad de los síntomas y el funcionamiento global necesitan ser evaluados antes de la terapia y durante el seguimiento. El tratamiento debe ser individualizado y, debido a que los niños con distimia a menudo tienen múltiples problemas, las intervenciones deben comprender varios niveles y medidas tales como: psicoterapia individual, terapia/educación familiar y tratamiento farmacológico.

Tratamiento psicológico

Los objetivos generales del tratamiento psicológico en niños y adolescentes se basan en la modificación de la organización de personalidad mal adaptada que determina los cambios en el humor, mejorar las habilidades conductuales, cognitivas y emocionales para poder enfrentarse con los eventos vitales estresantes presentes y futuros, obtener la remisión completa de los síntomas así como evitar las recurrencias. La terapia psicológica es la única intervención posible cuando la familia se niega al tratamiento farmacológico o cuando el paciente no responde a la medicación antidepresiva. La respuesta a la psicoterapia se relaciona con diversos factores tales como: edad de comienzo, gravedad de la depresión, presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos, grado de apoyo social, psicopatología familiar, conflictos familiares, exposición a eventos vitales estresantes, estado socioeconómico, calidad del tratamiento, experiencia del psicoterapeuta y motivación del paciente, la familia y el profesional. Todos estos aspectos pueden influir sobre el inicio, mantenimiento y recurrencia de la depresión.

Las intervenciones psicoeducacionales y el apoyo psicosocial son componentes esenciales del plan terapéutico y deben implementarse siempre durante la fase aguda sin importar si se utiliza psicoterapia o medicación. Los objetivos de las intervenciones psicoeducacionales son informar al niño, su familia y maestros acerca de los síntomas, sus consecuencias, pronóstico, duración del tratamiento y efectos adversos de los fármacos, así como brindar guías educacionales para ayudar al niño a enfrentar su humor depresivo y promover una mejor aceptación del tratamiento. Los familiares deben ser informados sobre los aspectos clínicos y determinantes biológicos/psicológicos de la depresión e instruidos acerca de las necesidades de reaseguro y apoyo del niño en lugar de castigos. Además, debe involucrarse a la familia en el diseño de los planes terapéuticos. El ámbito escolar requiere ser adaptado para reducir el estrés.

Los objetivos de las intervenciones de sostén son establecer y mantener un acuerdo mutuo, brindar apoyo y mejorar la autoestima.

Las psicoterapias demostraron ser intervenciones eficaces para tratar niños y adolescentes con depresión leve a moderada (incluso pacientes con distimia o doble depresión). La terapia conductual cognitiva (CBT) es generalmente una intervención de tiempo limitado (5-16 semanas), individual o grupal, dirigida especialmente a los patrones de conducta y cognitivos y las habilidades de manejo afectivo. La presunción teórica de este tipo de terapia se basa en que los pensamientos irracionales, automáticos y la mala capacidad de adaptación son responsables de los síntomas depresivos y de los trastornos del humor y que su reemplazo con pensamientos más positivos, establecimiento de metas, participación en actividades placenteras y mejora en la capacidad para enfrentarse con los problemas, mediante diversas técnicas, reducirá la sintomatología depresiva. También se les enseña a manejar los afectos con técnicas de relajación y control de impulsos. Las tasas de respuesta luego de 4 meses de CBT en adultos oscilaron entre 20-67% según distintos ensayos. Todos los estudios clínicos de CBT en niños y adolescentes deprimidos encontraron altas tasas de recaída durante el seguimiento, lo que sugiere la necesidad de continuar el tratamiento.

La terapia interpersonal (IPT) también es una intervención de tiempo limitado; los psicoterapeutas ayudan a los pacientes a reconocer los vínculos entre el estado de ánimo y las experiencias interpersonales actuales, centrándose en diferentes áreas problemáticas como aflicciones, dificultades interpersonales, disputas. Su eficacia fue probada para el tratamiento agudo de los adolescentes con depresión mayor y los adultos con distimia.

La terapia familiar está recomendada por la frecuente asociación entre síntomas de depresión y disfunción familiar, que pueden reflejar tanto factores ambientales como genéticos. En las familias de niños y adolescentes deprimidos se observa a menudo una escasa comunicación y discordia. La psicopatología familiar es la variable predictiva más efectiva de los resultados terapéuticos en los trastornos distímicos.

La psicoterapia psicodinámica puede ayudar a los jóvenes a entenderse a sí mismos, identificar sus sentimientos, mejorar su autoestima, cambiar los patrones de conducta mal adaptados, interactuar en forma más positiva con los otros y enfrentar los conflictos actuales y pasados. Algunos estudios documentaron su efectividad mientras que otros no lo hicieron.

Los programas de prevención son implementados para evitar la distimia (intervención primaria) y la recurrencia luego de la remisión de los síntomas. Los programas de intervención primaria son de dos tipos: universales y dirigidos. Los primeros comprenden a todos los individuos de una población sin importar su nivel de riesgo y consisten en sesiones educativas dirigidas a desarrollar habilidades sociales y fortaleza contra la depresión. Este tipo de programas no demostró beneficios significativos con respecto a la no intervención. Los segundos están dirigidos a la población de niños y adolescentes con mayor riesgo de trastornos depresivos seleccionados de acuerdo a puntajes elevados de depresión, antecedentes familiares de depresión o conflictos familiares. Con este enfoque se obtuvieron resultados alentadores en algunos ensayos que mostraron una reducción significativa en los síntomas depresivos durante el seguimiento de estas poblaciones de alto riesgo. No hay evidencias fuertes de los efectos preventivos del tratamiento psicológico sobre las recurrencias, pero los datos disponibles sugieren que deben incluirse sesiones de refuerzo en los programas de tratamiento a fin de limitar el riesgo de recaídas y acelerar la recuperación de los pacientes que continúan deprimidos al final de la terapia.

A modo de conclusión, los autores recomiendan un curso inicial de psicoterapia de 8-12 semanas. Para los pacientes que consiguieron la remisión se aconseja la continuación del tratamiento por 6-9 meses (sesiones de refuerzo), mientras que para aquellos que no responden o tienen una respuesta parcial debe planificarse el tratamiento farmacológico.

Tratamiento farmacológico

No hay datos que provengan de estudios controlados acerca del tratamiento farmacológico en pacientes pediátricos con distimia. En este tipo de pacientes, sólo unos pocos ensayos de tipo abierto evaluaron el efecto terapéutico de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRSs) tales como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y sertralina. En adultos con depresión crónica tienen probada eficacia las drogas antidepresivas tales como antidepresivos tricíclicos (ATCs), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), ISRSs e inhibidores de la recaptación de norepinefrina (ISRNs). Por ende, el uso de antidepresivos en niños parece razonable debido al deterioro significativo asociado con el trastorno distímico. Los principios generales del tratamiento farmacológico de la depresión mayor en pediatría pueden aplicarse al de la distimia.

A diferencia de la depresión mayor, donde las indicaciones principales para el tratamiento farmacológico son la gravedad de la sintomatología depresiva y la recurrencia, para la distimia, lo son la gravedad del deterioro psicosocial con la familia y los pares, el desempeño escolar, las comorbilidades, la falta de respuesta a la psicoterapia y la concomitancia de un episodio depresivo mayor (doble depresión). El deterioro funcional parece ser más importante para la depresión doble que para el episodio puro de depresión mayor. Antes del comienzo de la terapia con ISRSs o ISRNs no es necesaria la realización de pruebas basales de laboratorio, excepto un control del último período menstrual y prueba de embarazo cuando sea necesario, mientras que antes de iniciar la terapia con ATCs debe realizarse un electrocardiograma basal y determinarse la presión arterial de reposo, la frecuencia cardíaca y el peso. Es fundamental educar a los padres sobre los efectos adversos y toxicidad de las drogas.

Los ISRSs constituyen el tratamiento de primera elección para los niños y adolescentes con depresión por su seguridad, eficacia, facilidad de empleo y perfil de efectos adversos. Estas drogas bloquean selectivamente la recaptación neuronal presináptica de serotonina con poca o ninguna afinidad con los receptores adrenérgicos, colinérgicos o histaminérgicos. Los ISRSs disponibles son: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y fluvoxamina. Fluoxetina es la única droga aprobada por la FDA (Administración de drogas y alimentos de los EE.UU.) para el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes entre 7-17 años. Diversos estudios realizados en forma no ciega demostraron la eficacia y buena tolerancia de ISRSs en este grupo de edad. Sin embargo, se requieren más investigaciones para establecer la seguridad a largo plazo. Los efectos adversos más comunes comunicados con ISRSs son alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareo o vértigo, insomnio e inducción de manía o hipomanía. Los trastornos gastrointestinales parecen ser más frecuentes en pacientes con distimia, pero pueden disminuirse con el empleo de una dosis inicial más baja o por la toma de la medicación con la comida. La seguridad de la paroxetina está actualmente bajo investigación, debido a estudios que evidenciaron mayores tasas de pensamientos suicidas con esta droga; por lo tanto, no debe usarse en pacientes menores de 18 años hasta que se tenga mayor información.

Diversos estudios no pudieron demostrar la efectividad de los ATCs con respecto al placebo en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes. No hay datos disponibles acerca de su uso en pacientes pediátricos con distimia. Dada su relativa frecuencia de efectos adversos, mortalidad por sobredosis y cardiotoxicidad potencialmente grave, los ATCs no deben utilizarse como drogas de primera elección en el trastorno distímico.

Hay muy pocos ensayos sobre la utilización de otros agentes antidepresivos como bupropion, venlafaxine, nefazodona e IMAOs para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes (los resultados fueron alentadores), pero ninguno en pacientes pediátricos con distimia. El bupropion es un nuevo antidepresivo con efectos agonistas sobre el sistema noradrenérgico y en menor cuantía sobre el dopaminérgico, lo que lo hace relevante para el tratamiento de la depresión y ADHD. Es una droga generalmente bien tolerada, aunque se demostraron mayores efectos adversos en relación al placebo tales como erupciones, irritabilidad, temblores y tics.

Con respecto al esquema terapéutico del trastorno distímico en pediatría, para la fase aguda los ISRSs constituyen las drogas de primera elección. Deben utilizarse durante 8-12 semanas y las dosis iniciales deben ser más bajas que las empleadas en los adultos y aumentadas lentamente hasta alcanzar la dosificación efectiva a fin de reducir la incidencia de efectos adversos (principalmente trastornos del sueño y gastrointestinales) y mejorar la colaboración de los pacientes y familiares con el tratamiento. Si a las 4 semanas hay una mínima mejoría (respuesta parcial), hay tres opciones: incrementar las dosis gradualmente por 6-8 semanas (optimización), sustituir un ISRS por otro (la falta de respuesta a un agente no indica que ocurrirá lo mismo con otro de la misma clase) y cambio de medicación o combinación de antidepresivos (si hay un agravamiento de los síntomas, comorbilidad o reacciones adversas graves). En este último caso debe considerarse el uso de otros agentes antidepresivos como bupropion o ATCs. Luego de la remisión de los síntomas se recomienda la continuación de la medicación a dosis plenas durante 6-9 meses junto con la introducción de CBT o sesiones de psicoterapia de refuerzo para consolidar las habilidades aprendidas en la fase aguda a fin de evitar las recaídas y las secuelas a largo plazo. Debe considerarse la farmacoterapia de mantenimiento a largo plazo para los pacientes que presentaron dos o más episodios depresivos mayores en comorbilidad con el trastorno distímico o deterioro funcional persistente. Es necesario discontinuar los antidepresivos gradualmente en un período de 6 semanas bajo estrecha supervisión para evitar el síndrome de abstinencia o recaídas. Debido a la alta probabilidad de recaída, el paciente debe ser evaluado cada 2-4 meses.

Conclusión

Todos los casos de trastornos distímicos requieren una cuidadosa evaluación de los síntomas depresivos, comorbilidades, cronicidad, deterioro funcional, factores estresantes psicosociales, funcionamiento familiar, ámbito escolar y la capacidad de los pacientes para enfrentar las situaciones amenazantes. El plan terapéutico debe ser individualizado e implica múltiples niveles y medidas como psicoterapia individual, terapia familiar, intervenciones psicoeducacionales, apoyo psicosocial y tratamiento farmacológico.

 

Ref : INET, SAMET, PEDIAT