PEDIATRIA

 

TITULO : Tuberculosis Pediátrica

AUTOR : Hoskyns W

TITULO ORIGINAL : Paediatric Tuberculosis

CITA : [Postgraduate Medical Journal 79:272-278, 2003]

MICRO : La tuberculosis en niños es un marcador de transmisión de enfermedad reciente y un reservorio para el futuro. Para controlar la tuberculosis es necesario realizar un diagnóstico temprano y un buen trabajo para asegurar una buena adhesión al tratamiento.

La prevención es primordial en la tuberculosis (TBC) pediátrica. Un niño con tuberculosis ofrece la oportunidad de analizar las fallas en el sistema de prevención, cuyas estrategias son: identificación y tratamiento de los casos infecciosos, búsqueda de contactos y tratamiento de la infección latente o enfermedad no infecciosa, y vacunación con BCG.

 

Epidemiología e historia natural de la TBC

La historia natural de una enfermedad infecciosa -contacto, infección y enfermedad- se puede ver interrumpida en los casos de TBC, por lo que existe un gran número de pacientes infectados asintomáticos. Esto puede llevar a la aparición de la enfermedad años después de la infección primaria. Diferenciar entre una infección primaria y una reactivación de la enfermedad latente es dificultoso. La TBC en los jóvenes da un indicio de su extensión reciente en la población.

Los niños tienen más posibilidades que los adultos de progresar de la infección a la enfermedad y un mayor riesgo de desarrollar formas diseminadas de la enfermedad. Esto se debe a las cualidades del sistema inmune. En los infantes se han informado reducciones en la quimiotaxis, activación y presentación de antígenos por macrófagos y reducida especificidad de la maduración de células T y respuesta específica. Por este motivo es lógico tratar niños con infección latente y no adultos.

La tuberculosis en niños es principalmente primaria y paucibacilar, por lo que su transmisión es improbable. Sin embargo, las recomendaciones son aislar a los niños hospitalizados y mantener alejados a sus visitantes de otros pacientes, ya que éstos podrían conformar una fuente de transmisión sin diagnóstico.

 

Diagnóstico

Para llegar a un diagnóstico primero hay que pensar en la enfermedad. Esto es sencillo en el caso de existir un contacto y si el paciente es de un grupo étnico o área de alto riesgo. Sin estos datos el diagnóstico se suele retrasar.

Los síntomas más frecuentes en niños son tos y síntomas respiratorios, pérdida de peso y anorexia, y fiebre.

El aumento de tamaño de los ganglios es raro en pacientes del Reino Unido, pero hay que considerarlo en inmigrantes de países con alta prevalencia. Estos síntomas surgen gradualmente durante más de 3 semanas, sin desaparecer, y aumentan su intensidad.

Una vez sospechada la enfermedad, el eje diagnóstico se basa en la radiografía de tórax y en la prueba de la tuberculina. El esputo para cultivo pocas veces es positivo pero es importante para predecir la infectividad, la resistencia a drogas y para propósitos epidemiológicos. Los factores a tener en cuenta en la búsqueda de un cultivo positivo son: tasas de cultivo de sólo el 50% aun en condiciones óptimas, mejor recuperación de múltiples aspirados gástricos en comparación con la broncoscopia, la posibilidad de obtener una muestra positiva de una presunta fuente, la condición clínica del paciente, el riesgo de que el microorganismo sea una micobacteria no tuberculosa o resistente y la necesidad de identificar un posible brote.

Dado el incremento en la resistencia a drogas en los últimos años se ha puesto más énfasis en la recolección de muestras. Si la presentación es extrapulmonar, se puede efectuar biopsia del tejido para cultivo.

 

Radiografía de tórax

Ninguna característica es diagnóstica a excepción de la tuberculosis miliar. La tuberculosis cavitaria posprimaria no es usual en niños pero se puede ver en adolescentes. Las características más típicas son las adenopatías hiliares o paratraqueales. A esto se le puede sumar consolidación con hiperinsuflación localizada por obstrucción bronquial. Los adolescentes parecen ser susceptibles de tuberculosis pleural.

La tomografía con contraste puede ser útil para determinar la presencia de adenopatías. El diagnóstico diferencial de estas adenopatías se hace con otras enfermedades infecciosas y cambios neoplásicos.

 

Prueba de la tuberculina

Esta prueba mide la reacción de la piel a la inyección intradérmica de un derivado purificado de proteínas. Los métodos habituales incluyen las pruebas Heaf y Mantoux, un Heaf grado 2 equivale a 5 mm de induración con 5 unidades de tuberculina (UT) en la Mantoux. La prueba estándar utiliza 10 UT. En Estados Unidos el estándar es 5 UT. El punto de corte para esta prueba es variable y está en 5, 10 o 15 mm según el riesgo. A las 48 a 72 horas se mide el diámetro de induración mediante la palpación. Cuanto mayor sea el resultado de la Mantoux, mayores posibilidades tiene el paciente de haber tenido o de seguir desarrollando la enfermedad. Con niveles bajos es difícil diferenciar entre infección y niveles normales, particularmente en casos de infecciones por micobacterias no tuberculosas (incluida la BCG). Es mejor considerar la prueba de Mantoux como un indicador de enfermedad en lugar de evidencia de inmunidad.

 

Tratamiento

Las drogas de primera línea incluyen isoniazida (H), rifampicina (R), etambutol (E) y pirazinamida (Z) y las de segunda línea son ciprofloxacina, claritromicina, cicloserina, ácido paraamino salicilato (PAS), protionamida y estreptomicina.

Existen numerosos estudios de tratamientos en adultos que probablemente se puedan aplicar en niños, con las precauciones y cambios de dosis necesarias. Para la enfermedad pulmonar y para las formas extrapulmonares localizadas suele ser suficiente con tratamientos de 6 meses. El tratamiento con tres drogas H6R6Z2 (los números indican los meses de tratamiento) o H6R6E2 es el estándar si existe baja resistencia a drogas, mientras que si ésta es elevada se requieren 4 o más drogas en un tratamiento individualizado.

Para el tratamiento de la infección latente existen varios regímenes. En el Reino Unido se lo recomienda para niños asintomáticos menores de 16 años con una prueba de tuberculina positiva. En los Estados Unidos la edad de corte es 35 años. Un tratamiento de 9 meses con H es eficaz. El tratamiento con H durante 6 meses tiene una mayor tasa de recaídas, en tanto que el de 2 meses con R/Z es efectivo pero se han reportado casos de toxicidad hepática. En el Reino Unido se recomiendan dosis de H y R por 3 meses. Para contrarrestar la neuropatía periférica causada por la H se utiliza piridoxina en niños malnutridos, pretérmino o en lactantes.

Las reacciones adversas a las drogas son raras en los niños.

Un leve aumento en las transaminasas es común pero la toxicidad hepática grave es más común en los desnutridos o en pacientes con mal estado al momento del diagnóstico. Otro grupo de riesgo son los que toman otras medicaciones (por ejemplo, anticonvulsivantes).

 

Coinfección TBC/virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 (HIV-1)

La coinfección TBC/HIV actúa de manera sinérgica, cada uno de los patógenos incrementa la replicación del otro. Los puntos fundamentales son:

* la mayor parte de la información sobre tratamientos se obtuvo de individuos adultos, sus resultados son en general aplicables a los niños;

* el diagnóstico diferencial de TBC en pacientes con HIV es mucho más amplio, incluye enfermedades oportunistas por micobacterias no tuberculosas;

* las interacciones farmacológicas entre rifampicina e inhibidores de proteasas e inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de los nucleótidos son inevitables; por lo tanto, serán necesarias terapias alternativas para TBC si se utilizan estas drogas;

* la duración del tratamiento estándar para TBC es usualmente adecuada;

* un empeoramiento paradojal con el tratamiento es común a medida que mejora la respuesta inmune.

 

Adhesión al tratamiento

La mejor manera de asegurar buena adhesión a un tratamiento tan largo, en el cual el paciente se encuentra asintomático gran parte del tiempo, es hacer creer al niño y su familia que tomar la medicación es la opción más sencilla. Para algunos padres alcanza con comprender la naturaleza del tratamiento y de los controles. Para otras familias, con un estilo de vida caótico u hostil hacia la autoridad, es esencial el uso de terapia observada directa (DOT). Existen regímenes de tratamientos de 3 días por semana que pueden ser supervisados por servicios de enfermería especializados.

 

Vacunación con BCG

Los datos en cuanto a la vacunación con BCG son contradictorios, varían de 0 a 80% de efectividad. Los que apoyan la BCG argumentan que es extremadamente segura y que reduce las formas diseminadas de tuberculosis. Los que se oponen dicen que los beneficios son marginales y que aumenta las reacciones a la prueba de la tuberculina, lo que hace la identificación de individuos infectados más dificultosa. La administración universal de BCG neonatal es riesgosa en recién nacidos con alguna inmunodeficiencia grave u otra anormalidad congénita de las células T.

Si se va a utilizar la BCG, es mejor hacerlo al poco tiempo del nacimiento ya que protegería al grupo en mayor riesgo de enfermedad diseminada.

 

Conclusión

La tuberculosis es hoy menos común en el Reino Unido que en generaciones pasadas y las tasas en niños son bajas. Sin embargo, existen amenazas sobre todo en países en desarrollo con altas tasas de coinfección con HIV. La resistencia a drogas principalmente por tratamientos inadecuados también aumenta. Además, el diagnóstico de TBC es más dificultoso si la incidencia es baja. La epidemia de HIV ha llevado a la realización de muchas investigaciones sobre la respuesta inmune, las que pueden ayudar en la prevención y tratamiento de la TBC. La secuenciación del genoma del Mycobacterium tuberculosis puede dar una idea de cómo causa la enfermedad y aumentar las posibilidades de desarrollar una vacuna más eficaz que la BCG. El control de la tuberculosis consiste en la sospecha para realizar un diagnóstico precoz y en el trabajo para asegurar una buena adhesión al tratamiento.

 

Ref: INET, SAMET, PEDIAT, INFECTO