OTORRINOLARINGOLOGIA

 

TITULO: La Mometasona Intranasal es Eficaz y Segura en Pacientes con Poliposis Nasal

AUTOR: Stjärne P, Blomgren K, Cayé-Thomasen P y colaboradores

TITULO ORIGINAL: The Efficacy and Safety of Once-Daily Mometasone Furoate Nasal Spray in Nasal Polyposis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study

CITA: Acta Oto-Laryngologica 126(6):606-612, 2006

MICRO: En pacientes con poliposis nasal leve a moderada, el tratamiento tópico con mometasona, 200 µg una vez por día, disminuye considerablemente la congestión nasal, el tamaño de los pólipos y mejora la calidad de vida.

 

Introducción

Los pacientes con poliposis nasal presentan fundamentalmente congestión y secreción nasal; además, en más del 75% de los individuos disminuye el olfato. La calidad de vida se compromete significativamente, más que en pacientes con rinitis alérgica perenne. Es frecuente que los sujetos con poliposis nasal también tengan asma, hipersensibilidad a la aspirina o fibrosis quística. Aunque se desconoce la fisiopatología del trastorno, la inflamación eosinofílica representa un hallazgo patognomónico en la mucosa nasal. Asimismo, los trabajos mostraron aumento de la liberación de interleuquinas (IL) que inhiben la apoptosis de eosinófilos, por ejemplo, IL-3, IL-5, factor estimulante de colonias de macrófagos e interferón gamma, citoquinas inflamatorias que producen bloqueo de los senos paranasales y, por último, pólipos. La colonización bacteriana también es un factor patogénico importante. El tratamiento de la poliposis nasal está destinado a reducir o eliminar estas estructuras, incrementar la permeabilidad de la vía aérea, restaurar el olfato y debe procurar evitar la recidiva. Por lo general, los pacientes con poliposis son sometidos a cirugía destinada a mejorar la ventilación de los senos paranasales y a la recuperación de la mucosa nasal; sin embargo, los estudios mostraron resultados contradictorios en relación con la intervención y la mejoría sintomática; además, el tratamiento quirúrgico parece ser de poca utilidad para mejorar la disfunción olfatoria. Por estos motivos, en principio suele indicarse tratamiento médico y, en este contexto, los esteroides por vía oral o inhalatoria representan las opciones de primera línea. Estos fármacos reducen el edema, la inflamación y la hiperreactividad.

El furoato de mometasona es un esteroide sintético muy potente, activo localmente y con fuerte acción antiinflamatoria. Su aplicación intranasal se asocia con mejoría sustancial de los síntomas en pacientes con rinitis alérgica estacional o perenne. Además, 2 amplios estudios aleatorizados y controlados con placebo en pacientes con poliposis revelaron que el tratamiento con mometasona en dosis de 200 µg una o 2 veces por día disminuye de manera considerable el tamaño de los pólipos y mejora la congestión y obstrucción después de 4 meses. En esta oportunidad, los expertos determinaron la eficacia y seguridad de 200 µg de mometasona intranasal una vez por día, por la mañana, en pacientes con poliposis leve a moderada. También establecieron el efecto del tratamiento sobre la calidad de vida.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, se realizó en 12 centros de Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia. Fueron incluidos pacientes de 18 años o más con diagnóstico de poliposis nasal bilateral y congestión nasal clínicamente evidente. Fueron excluidos los individuos sometidos a cirugía en los 6 meses previos, con pólipos de tamaño 3 en una escala de 0 a 3 y sujetos con pólipos que podían interferir con la colocación del aerosol. Tampoco fueron incluidos pacientes con alteraciones nasales estructurales significativas, con infección nasal, glaucoma, con rinitis farmacológica o disfunción ciliar hereditaria. Durante el estudio se interrumpieron los fármacos que pueden dificultar la evaluación de eficacia, entre ellos, atropina nasal o bromuro de ipratropio, corticoides (con excepción de los utilizados para el tratamiento del asma o eccema), antihistamínicos, descongestivos y antagonistas de los receptores de leucotrienos. Se permitió el uso de gotas de oximetazolina como fármaco de rescate en pacientes con síntomas nasales intolerables. Después de un período de lavado de 2 a 4 semanas, los participantes fueron asignados en forma aleatoria a 200 µg de mometasona en aerosol acuoso, una vez por día, por la mañana o placebo durante 16 semanas. El criterio principal de evaluación fue el porcentaje de pacientes con mejoría del puntaje de congestión nasal (1 punto o más de mejoría). También se determinó el tamaño de los pólipos, la mejoría en el olfato y la rinorrea, la modificación en el pico de flujo nasal inspiratorio y el umbral olfatorio.

El tamaño de los pólipos se determinó endoscópicamente y se clasificó en una escala de 0 (ausencia) hasta 3 (pólipos hasta el cornete inferior). El umbral olfatorio se estableció con concentraciones de butanol de 4% a 0.000008%. Los participantes completaron planillas diarias de síntomas y refirieron parámetros de calidad de vida en cada uno de los controles. También se consideró la seguridad del tratamiento.

Resultados

La muestra del estudio estuvo integrada por 298 pacientes, esencialmente hombres. Más del 75% tenía un puntaje de pólipos de 2 o mayor. No se registraron diferencias sustanciales en las características clínicas o demográficas entre los sujetos de los 2 grupos. La población por intención de tratar estuvo integrada por 291 individuos. El 78.9% completó la investigación; el índice de interrupción prematura fue más frecuente entre pacientes del grupo placebo: 30.3% en comparación con 12.4% del grupo tratado con mometasona. Se estimó un 10% de falta de adhesión a la terapia.

El puntaje de congestión nasal mejoró en un punto o más en un porcentaje mayor de pacientes del grupo activo (74.3%) respecto del grupo placebo (46.8%, p < 0.001). Los efectos beneficiosos de la mometasona permanecieron superiores al placebo en todos los subgrupos efectuados por edad y sexo. El tamaño de los pólipos también se redujo en un punto o más en una cantidad mayor de participantes del grupo activo en comparación con el grupo control (41.4% y 26.6%, respectivamente, p = 0.003). Lo mismo sucedió al evaluar el sentido del olfato y la rinorrea (p = 0.007 y p= 0.004, en igual orden).

El pico de flujo nasal inspiratorio aumentó en los pacientes asignados a mometasona en comparación con los del grupo placebo (p = 0.025). Los primeros también presentaron con mayor frecuencia alivio completo, marcado o moderado en términos de respuesta terapéutica (p < 0.001). La percepción de congestión nasal, rinorrea y sentido del olfato fue sustancialmente mejor en el grupo activo y se registró mejoría en los parámetros de calidad de vida en mayores proporciones de pacientes tratados con la droga en estudio respecto del placebo. Las diferencias fueron significativas en términos de respiración nasal, interferencia con las actividades diarias y alteraciones del sueño. El uso de mometasona se acompañó de menor demanda de fármacos de rescate (p = 0.006).

La droga activa fue bien tolerada, no se produjeron episodios inusuales o inesperados. Noventa y cuatro (61.4%) y 67 (46.9%) individuos del grupo activo y control, respectivamente, incluidos en el análisis de seguridad refirieron efectos adversos relacionados o no con el fármaco. La manifestación asociada con más frecuencia con el uso de la mometasona fue la epistaxis (13.1% y 4.9% de los pacientes de los grupos activo y control, respectivamente). Todos los episodios fueron de intensidad leve y sólo se produjo un evento moderado en el grupo placebo.

Se registraron 7 eventos adversos graves, sólo 1 de ellos probablemente relacionado con la medicación (irritación nasal en el grupo placebo). No se produjeron cambios en los parámetros vitales o de laboratorio durante el estudio.

Discusión

Los resultados de esta investigación demuestran que el furoato de mometasona en dosis de 200 µg una vez por día es eficaz y bien tolerado en pacientes con poliposis leve a moderada. Al cabo de 16 semanas de estudio, casi el 75% de los pacientes tratados mostró una mejoría en la congestión nasal de un punto o mayor, a juzgar por el investigador. El efecto se observó en menos de la mitad de los sujetos del grupo placebo. Esta observación, señalan los autores, es muy importante, dado que la obstrucción nasal es el síntoma principal en pacientes con poliposis. El alivio sintomático se correspondió con la mejoría de los parámetros objetivos evaluados: tamaño del pólipo y flujo de pico inspiratorio nasal. La rinorrea y el sentido del olfato también mejoraron de manera considerable. La mometasona fue bien tolerada y los efectos adversos observados fueron semejantes a los encontrados en otros estudios en los que se evaluó el efecto del fármaco en pacientes con rinitis alérgica.

El efecto placebo elevado que se constató en esta investigación ya se había observado en estudios previos con esteroides para inhalación; el fenómeno, señalan los autores, posiblemente obedezca a la introducción regular de fluidos en la cavidad nasal. El aerosol de placebo que se utilizó en este trabajo tuvo los mismos componentes que el del grupo activo, con excepción de la mometasona, de manera tal que la diferencia en eficacia de un grupo a otro puede ser atribuirse por completo al fármaco, añaden. La diferencia queda avalada aún más si se analizan los porcentajes de abandono en ambos grupos: 54% en el grupo placebo en comparación con 25% en el grupo activo. La cuarta parte de los pacientes asignados a mometasona que no respondió posiblemente corresponde al grupo con poliposis más grave que, en general, requiere tratamiento con esteroides por vía sistémica o cirugía. Se ha observado que la cirugía endoscópica de senos paranasales reduce el tamaño de los pólipos y el bloqueo nasal en pacientes con poliposis; sin embargo, son pocos los estudios que compararon la evolución de estos pacientes en relación con el tratamiento médico o quirúrgico. Un trabajo reveló que, si bien la cirugía se asocia con reducción del tamaño del pólipo durante más tiempo, la mejoría no se asocia relaciona con beneficios clínicos, fundamentalmente en relación con el sentido del olfato. Quizá este hecho obedezca a la inflamación eosinofílica ocasionada por la enfermedad subyacente de la mucosa que influye más sobre la sintomatología que los cambios de volumen en la cavidad nasal. En este contexto, se ha observado que los corticoides tópicos estimulan la apoptosis in vitro, efecto que explicaría el beneficio clínico asociado con el tratamiento.

En conclusión, afirman los expertos, el estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo revela que la mometasona en dosis de 200 µg por día es eficaz y segura en pacientes con poliposis nasal leve a moderada.

 

Ref: OTORRINO