OTORRINOLARINGOLOGIA

 

TITULO: Complicaciones Supurativas de la Sinusitis Frontal en Niños

AUTOR : Kuczkowski J, Narozny W, Mikaszewski B, Stankiewickz C

TITULO ORIGINAL: Suppurative Complications of Frontal Sinusitis in Children

CITA : Clinical Pediatrics 44(8):675-682, Oct 2005

MICRO : En esta reseña se describe la presentación clínica, la microbiología, el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones supurativas secundarias a sinusitis frontal en niños.

 

 

Introducción

La sinusitis es una infección común en los niños que puede diseminarse y afectar estructuras orbitarias, extracraneales e intracraneales. Las cardiopatías congénitas, la sinusitis y las infecciones óticas son las tres causas más comunes de complicaciones intracraneales supurativas en los niños. La sinusitis frontal generalmente se acompaña de etmoiditis; la expresión clínica es la inflamación orbitaria y el edema frontal. Las complicaciones supurativas de la sinusitis frontal o etmoidal en pediatría son la celulitis orbitaria, el piocele, el absceso subperióstico, el absceso intraorbitario, la neuritis óptica, el absceso epidural o cerebral, el empiema subdural, la meningitis, el absceso subgaleal y la trombosis del seno sagital superior o cavernoso. Las complicaciones intracraneales supurativas se presentan en el 3% a 11% de los niños internados por sinusitis. El lóbulo frontal es un sitio común para la formación de abscesos secundarios a sinusitis frontal. Los hallazgos del absceso extradural son leves y la cefalea generalmente es consecuencia de la distensión de la duramadre. El empiema subdural usualmente se presenta con síntomas de compresión cortical y trombosis venosa cortical. La trombosis de un seno dural mayor se produce por tromboflebitis retrógrada. El diagnóstico se basa en la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). El tratamiento de las complicaciones de la sinusitis consiste en la administración de antibióticos intravenosos y cirugía de los senos con drenaje de los abscesos. El objetivo de este artículo fue realizar un análisis retrospectivo de los niños internados con diagnóstico y tratamiento de complicaciones supurativas de la sinusitis paranasal para describir la presentación clínica, la microbiología, el diagnóstico y el tratamiento.

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de 17 niños internados entre los años 2000 y 2001, con diagnóstico de complicaciones supurativas de sinusitis. Los criterios de inclusión abarcaron infección extracraneal o intracraneal confirmada en la TC, en la RMN o en ambas. La información obtenida incluyó las características demográficas, los síntomas clínicos de presentación, la microbiología, los hallazgos radiológicos, los procedimientos quirúrgicos y la evolución.

Resultados

En el período de 2 años se identificaron 4 niños con complicaciones supurativas extracraneales e intracraneales secundarias a sinusitis frontal. Las edades de los niños se encontraron entre 7 y 14 años (mediana: 11.2 años). Ningún paciente presentó sinusitis crónica, rinitis alérgica o cirugía nasal previa. Dos niños mostraron absceso en el lóbulo frontal, 1 meningitis y encefalitis, 3 empiema subdural, 2 abscesos subgaleales y 2 osteomielitis del hueso frontal.

Descripción de los casos

Caso 1

Niño de 7 años con cefalea de 7 días de duración y tumefacción frontal y periorbitaria; antecedentes de infección de vías aéreas superiores tratada con cefuroxima por 7 días. La evaluación inicial indicó temperatura normal, buen contacto verbal, secreción nasal purulenta y tumefacción frontal y orbitaria. La agudeza visual, los movimientos oculares y el examen neurológico fueron normales. El laboratorio mostró aceleración de la eritrosedimentación (ERS), aumento de la proteína C reactiva (PCR) y del recuento de glóbulos blancos. La TC inicial indicó un proceso inflamatorio de los senos frontal y etmoidal, 2 empiemas subdurales en la región anterior de los lóbulos frontales y un pequeño foco de osteomielitis en el hueso frontal. El tratamiento inicial comprendió altas dosis de penicilina y metronidazol intravenosos y cirugía bilateral de los senos frontales y etmoidales para el drenaje de los empiemas subdurales y la remoción de los focos de osteomielitis. Los cultivos fueron negativos. Se procedió al lavado de los empiemas subdurales por 5 días luego de la cirugía. En el período posoperatorio se administró lincomicina y metronidazol por 2 semanas. Después de este período, la TC mostró resolución de los empiemas subdurales. El alta se produjo a los 14 días de la cirugía y se continuó con antibióticos por vía oral (lincomicina) por 14 días. La recuperación fue completa.

Caso 2

Niño de 12 años con síntomas agudos de fiebre, cefalea frontal, tumefacción frontal y sensibilidad a la presión, fístula frontal pericutánea y secreción purulenta de la narina derecha. No se encontraron antecedentes de infección sinusal o alergia, pero sí de forunculosis cutánea e infección del tracto respiratorio alto. La semana previa al comienzo de los síntomas el paciente presentó traumatismo frontal por caída de algunos escalones. Fue tratado inicialmente con cefalosporinas de segunda generación en el hospital regional. Al ingreso al departamento de otorrinolaringología, los exámenes oftalmológico y neurológico fueron normales. Las pruebas de laboratorio indicaron ERS acelerada y aumento de la PCR y del recuento de glóbulos blancos. La TC inicial mostró tumefacción inflamatoria de los senos frontales y la región frontal derecha, con un absceso subgaleal y un foco de osteomielitis en el hueso frontal. Se procedió al tratamiento quirúrgico para la evacuación del foco de osteomielitis y el drenaje del absceso subgaleal. Los cultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus. Durante la internación, el paciente recibió clindamicina y metronidazol intravenosos. La TC de control mostró la resolución del cuadro. El alta se produjo 16 días después de la cirugía, con la administración de clindamicina oral por 7 días. La recuperación fue completa.

Caso 3

Paciente de 14 años de sexo masculino, con cefalea, náuseas, vómitos, fiebre, tumefacción de la región frontal derecha y celulitis orbitaria, rinorrea purulenta y antecedentes de infección del tracto respiratorio superior. El niño presentaba retraso mental leve. Durante la evaluación inicial mostraba tumefacción inflamatoria dolorosa de la región frontal derecha y del tejido orbitario derecho, con secreción nasal purulenta. La agudeza visual, la movilidad ocular y el examen neurológico fueron normales. Los análisis de laboratorio mostraron ERS acelerada y aumento de la PCR y del recuento de glóbulos blancos. La TC reveló pansinusitis derecha, empiema subdural y absceso del lóbulo frontal inferior derecho. Se inició tratamiento con metronidazol, cefotaxima y penicilina intravenosos y se procedió al drenaje del absceso cerebral, de la colección de pus presente en la glabela y de los senos. Los cultivos del material de los senos y del absceso cerebral fueron positivos para Streptococcus betahemolítico del grupo C. El paciente presentó mejoría significativa con la terapia antibiótica combinada. A los 9 días de la cirugía aparecieron síntomas de hipertensión endocraneal, con recurrencia del absceso del lóbulo frontal. Se procedió al drenaje y se continuó con el tratamiento antibiótico intravenoso por 3 semanas. La TC efectuada a los 7 días luego de la cirugía mostró la resolución del absceso frontal. El alta se produjo a las 8 semanas después de la cirugía. La recuperación fue completa.

Caso 4

Niño de 12 años con cefalea de 2 semanas de duración, fiebre alta, rinorrea purulenta, vómitos, tumefacción periorbitaria izquierda y meningitis. Sin antecedentes de enfermedad sinusal o alergia. Dos semanas antes había sido tratado con antiinflamatorios por una infección del tracto respiratorio superior. El líquido cefalorraquídeo mostró 614 células/mm3, glucosa 81 mg%, proteínas 44 mg% y cloruro 116 mEq/l. El paciente se encontraba grave, con contacto verbal dificultoso, síntomas de meningitis y signos piramidales y presentó convulsiones transitorias. La TC mostró pansinusitis, un absceso cerebral profundo en el lóbulo frontal izquierdo con edema. La RMN indicó la presencia de empiema subdural, absceso del lóbulo frontal izquierdo, aumento de la presión endocraneana con signos de encefalitis y meningitis. Las pruebas de laboratorio mostraron una ERS acelerada, aumento de la PCR y del recuento de glóbulos blancos. Se procedió al drenaje quirúrgico de los abscesos frontales profundos y del empiema subdural. Los cultivos resultaron negativos. El tratamiento consistió en meropenem y corticoides. Luego del posoperatorio no hubo mejoría en el estado clínico, se observó un aumento de la infiltración inflamatoria de las meninges y el cerebro y aparecieron signos y síntomas de coagulación intravascular diseminada. La TC y la RMN mostraron encefalitis extensa, con aumento del edema cerebral a pesar del buen funcionamiento del drenaje. El paciente falleció 13 días después de la cirugía.

Conclusión

Las complicaciones intracraneales de la sinusitis frontal son poco frecuentes en los niños, pero muy graves. Los hallazgos clínicos dependen de la magnitud de la reacción inflamatoria, de la intensidad de la irritación meníngea localizada o de la encefalitis. Los síntomas más comunes de complicaciones de la sinusitis frontal son cefalea, rinitis y tumefacción frontal y orbitaria. La obstrucción nasal, la fiebre y la fatiga son menos frecuentes. Hasta el 40% de los pacientes con complicaciones intracraneales queda con secuelas permanentes graves tales como convulsiones y hemiparesias. Los niños pequeños tienen más riesgo de presentar complicaciones intracraneales debido a que el sistema diploico es más vascular y propicia la diseminación de la infección. Además, la pared posterior del seno frontal en maduración es una mala barrera para evitar la diseminación bacteriana. Comúnmente, el empiema subdural es consecuencia de la tromboflebitis de las venas diploicas del hueso frontal. Los abscesos del lóbulo frontal tienen un curso clínico oligosintomático, con cefalea, trastornos de la conciencia, somnolencia, cambios del estado de ánimo, convulsiones, síntomas meníngeos y signos piramidales. La mayoría de los casos de abscesos epidurales los causa la osteomielitis de la pared posterior del seno frontal. La osteomielitis del hueso frontal es extremadamente rara en los niños, pero es una complicación frecuente de la sinusitis crónica en los adultos. La cefalea frontal es importante en los casos de osteomielitis (casos 1 y 2). La TC y la RMN se indican en todos los casos de sinusitis crónica con signos neurológicos o cuando se sospechan complicaciones como en los casos 1, 3 y 4, y en el caso 2 donde se produjo el fracaso terapéutico antibiótico de una infección del tracto respiratorio superior. El seno frontal se localiza en posición supraorbitaria a los 4-5 años y no se distingue radiográficamente del seno etmoidal hasta los 6 años. La TC inicial puede ser normal hasta en el 50% de los pacientes. En los casos de fuerte sospecha clínica de una complicación intracraneal y TC normal se indica la realización de una RMN. Esta última puede mostrar edema cerebral, infiltración inflamatoria circundante al absceso o meningitis. Los microorganismos patógenos más frecuentemente aislados en la sinusitis frontal aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis, y en la sinusitis crónica, Streptococcus del grupo A, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides. Precozmente debe indicarse el tratamiento médico y quirúrgico.

El tratamiento conservador de las complicaciones de la sinusitis consiste en terapia antibiótica intravenosa y drogas antiedematosas. El régimen antibiótico empírico debe cubrir estreptococos, S. aureus y anaerobios, y deberá penetrar adecuadamente en el sistema nervioso central; la duración promedio del tratamiento debe ser de 6 semanas. La terapia antibiótica disminuye la respuesta inflamatoria y puede enmascarar los síntomas de exacerbación de la sinusitis y algunos signos neurológicos, como sucedió en los casos 1 y 2, e impedir el aislamiento del germen causal como en el caso 1. Para las complicaciones de la sinusitis se recomienda como tratamiento empírico inicial a las cefalosporinas de segunda y tercera generación o al metronidazol más clindamicina; la penicilina también es útil. La erradicación completa de las infecciones intracraneales requiere el drenaje quirúrgico de los focos supurativos. Los mejores resultados se observaron en los abscesos epidurales y la osteomielitis del hueso frontal; fueron menos positivos en abscesos cerebrales, meningitis, empiema subdural y trombosis de los senos venosos con complicaciones múltiples. La revisión de los 4 casos de complicaciones intracraneales y extracraneales secundarias a sinusitis frontal mostró que no resultaron evitables.

En conclusión, los resultados obtenidos en esta serie de casos avalan la opinión de que el tratamiento intensivo y combinado, con antibióticos y cirugía, constituye el método de elección para las sinusitis complicadas en los niños. Algunas veces, los anticoagulantes y las drogas antiedematosas pueden acompañar la intervención quirúrgica.

 

Ref: OTORRINO