OTORRINOLARINGOLOGIA

 

TITULO : Sinusitis Bacteriana Aguda

AUTOR : Piccirillo J

TITULO ORIGINAL: [Acute Bacterial Sinusitis]

CITA : New England Journal of Medicine 351(9):902-910, Ago 2004

MICRO : Estudio de revisión con presentación de un caso sobre la sinusitis bacteriana aguda, su diagnóstico, tratamiento y prevención de potenciales complicaciones.

 

Introducción

Un hombre de 43 años de edad tenía antecedentes de congestión nasal, secreciones retronasales y astenia. Había empleado un descongestivo nasal de venta libre y paracetamol, sin obtener alivio de los síntomas. Durante los últimos días había presentado dolor y sensación de presión facial que no respondió a los descongestivos. Además, su secreción nasal había cambiado de clara a amarilla. ¿Cómo debe ser tratado?

El problema clínico

La sinusitis bacteriana aguda es una infección de los senos paranasales con inflamación de la nariz. Por lo general, aparece como complicación de una infección viral del tracto respiratorio superior. Los síntomas incluyen congestión nasal, secreción nasal purulenta, malestar en los maxilares, hiposmia o anosmia, tos, dolor o presión facial que aumenta con la inclinación hacia adelante, cefalea, fiebre y malestar general. Los hallazgos del examen físico incluyen edema nasal turbio, costras nasales, material purulento en la cavidad nasal y en la faringe posterior, y ausencia de transiluminación en los senos maxilares.

Un desafío particularmente dificultoso es distinguir las sinusitis bacterianas de las virales. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad rinoviral mejora en 7 a 10 días, por lo que el diagnóstico de sinusitis bacteriana requiere la persistencia de los síntomas durante más de 10 días o el empeoramiento de éstos luego de 5 a 7 días. Los síntomas de sinusitis viral incluyen fiebre similar a la de sinusitis bacteriana; no obstante, el color claro y la escasa consistencia de la secreción nasal en la sinusitis viral, y el color amarillo verdoso y la consistencia espesa en la bacteriana, contribuyen a diferenciarlas.

Los estudios efectuados durante las dos últimas décadas han indicado que Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los principales patógenos bacterianos identificados en los episodios de sinusitis bacteriana de los adultos. Las potenciales complicaciones de la sinusitis bacteriana incluyen la extensión local con osteítis de los huesos sinusales, la infección de la cavidad intracraneana y la celulitis orbitaria, junto con la diseminación de las bacterias en el sistema nervioso central que puede producir meningitis, abscesos cerebrales o infección de los senos venosos intracraneanos, incluido el seno cavernoso.

 

Diagnóstico y estrategias

El diagnóstico clínico de la sinusitis bacteriana aguda se hace fundamentalmente sobre la base de los antecedentes médicos, las manifestaciones clínicas y los hallazgos del examen físico. La prevalencia de sinusitis bacteriana aguda entre los adultos que concurren a centros de medicina general con síntomas de sinusitis es de aproximadamente el 50%; esta prevalencia puede ascender al 80% entre los pacientes que se presentan a las consultas otorrinolaringológicas.

La sinusitis aguda se define radiológicamente por la presencia de opacidad sinusal completa, por el nivel hidroaéreo, o el engrosamiento marcado de la mucosa; no obstante, la radiografía no puede ser empleada para diferenciar las sinusitis bacterianas de las virales. Las imágenes obtenidas por tomografía computarizada proporcionan una visión detallada de los senos paranasales, aunque esta técnica no se emplea rutinariamente para la evaluación de las sinusitis no complicadas. Sus limitaciones incluyen la falta de correlación entre la ubicación de los síntomas sinusales y los hallazgos tomográficos, la imposibilidad de diferenciación entre las sinusitis bacterianas y virales, y la elevada frecuencia de hallazgos anormales en personas asintomáticas.

Los datos disponibles sugieren que los medicamentos de venta libre para el tratamiento de los síntomas de la sinusitis tienen efecto mínimo. El objetivo del tratamiento general es establecer un medio ambiente nasal más normal mediante la vaporización y humidificación, y la reducción de la viscosidad y la secreción nasal. El empleo de descongestivos tópicos durante más de 5 días produce la aparición de síntomas de rebote, que deberían ser evitados.

Sinusitis no complicada

Están indicados los antibióticos para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda. Los objetivos de la terapia antibiótica consisten en disminuir la gravedad y duración de los síntomas, y prevenir la aparición de complicaciones. Los estudios sobre la efectividad de la terapia antimicrobiana con frecuencia están comprometidos por limitaciones metodológicas; entre ellas, la inclusión de pacientes con sinusitis viral, la falta de demostración de la curación bacteriológica mediante el cultivo del aspirado nasal, y el inadecuado seguimiento para detectar sinusitis crónica entre los pacientes con síntomas persistentes. Los agentes antimicrobianos empleados con mayor frecuencia para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda incluyen las penicilinas y sus derivados, las tetraciclinas, como la doxiciclina, los macrólidos del tipo de la combinación entre eritromicina y sulfisoxazol, la azitromicina y la claritromicina, los ketólidos, como la telitromicina, y los inhibidores del folato, como la trimetoprima y el sulfametoxazol.

Sinusitis complicada o grave

Los pacientes con importante derrame periorbital, eritema y dolor facial, o que presentan cambios en el estado mental, pueden tener complicaciones; estos pacientes deben recibir tratamiento más intenso que aquellos que presentan sinusitis no complicada. Un abordaje más agresivo incluye el empleo de tomografía computarizada para determinar la extensión de la enfermedad y el uso de antibióticos -como la azitromicina-, las fluoroquinolonas -como la gatifloxacina, la levofloxacina y la moxifloxacina-, la ceftriaxona, o la combinación de amoxicilina y clavulanato. Estos pacientes deben ser controlados para evaluar la respuesta a la terapia luego de 72 horas; ante la ausencia de respuesta se debe cambiar la terapéutica de inmediato.

Pacientes con rinitis alérgica

Los antihistamínicos se recomiendan con frecuencia para los pacientes con alergia subyacente. No hay datos concluyentes sobre si los aerosoles nasales tópicos con esteroides mejoran los síntomas en la sinusitis aguda no complicada. En los individuos que no son alérgicos, no hay evidencia de que los antihistamínicos, los descongestivos o los esteroides intranasales tengan valor preventivo o terapéutico para la sinusitis aguda.

Areas de incertidumbre

La verdadera incidencia de la sinusitis bacteriana luego de las infecciones virales respiratorias, los factores que median la transición desde la sinusitis aguda hacia la crónica, y la efectividad del tratamiento de los síntomas con fármacos diferentes de los antibióticos, son tópicos desconocidos. La mayoría de los estudios terapéuticos indican la administración del tratamiento antibiótico durante 7 a 10 días; por ello, son limitados los datos de ensayos que hayan utilizado un período menor para este tratamiento. Se requiere mayor cantidad de investigaciones para comprender el modo en que el aumento de los índices de resistencia bacteriana puede afectar la elección de los antibióticos que deben ser usados para el tratamiento. De la misma manera, es necesario investigar y evaluar el efecto potencial de la disminución del empleo de los antibióticos para el tratamiento de la sinusitis bacteriana no complicada sobre la aparición de complicaciones graves.

 

Normas

Las Normas de Práctica Clínica del American College of Physicians -respaldadas por los Centers for Disease Control and Prevention, la American Academy of Family Physicians, el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, y la Infectious Diseases Society of America-, señalan que la mayoría de los casos de sinusitis aguda en la práctica ambulatoria son provocados por infecciones virales no complicadas, y no recomiendan la radiografía de los senos paranasales ni el tratamiento antibiótico. En su lugar, se aconseja como estrategia inicial de elección la terapia sintomática con analgésicos, antipiréticos y descongestivos y el control de seguimiento. Para los pacientes que presentan síntomas graves o persistentes, aunque esos términos no están definidos en las normas pero son considerados en general potencialmente suficientes para ocasionar ausencia laboral, y en quienes hay hallazgos específicos de sinusitis bacteriana, la doxiciclina o la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol debería ser prescrita como terapia de primera elección. El empleo de la tomografía computarizada debe estar reservado para pacientes que presentan síntomas muy graves o con importante dolor maxilar unilateral, edema facial y fiebre, o para aquellos individuos que no hayan respondido a la terapia antibiótica.

Conclusiones y recomendaciones

La sinusitis bacteriana aguda se sospecha en presencia de dolor y sensación de presión facial, secreción nasal purulenta y síntomas persistentes durante más de 7 días que no responden a los descongestivos nasales de venta libre y al paracetamol. Para el caso del paciente presentado, a partir de la persistencia de los síntomas el autor recomienda el tratamiento con amoxicilina en dosis de 500 mg 3 veces por día durante 10 días, y el empleo continuo de solución salina nasal y terapia descongestiva. La indicación de doxiciclina o de la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol, también puede ser una elección adecuada para la terapia de primera línea. El autor no recomienda la radiografía de los senos paranasales. Si los síntomas del paciente no mejoran luego de las 72 horas, se debería cambiar por un antibiótico diferente, como la azitromicina, levofloxacina, o altas dosis de la combinación de amoxicilina y clavulanato.

Ref: OTORRINO