OFTALMOLOGIA

 

TITULO: Efectividad de Nepafenac para el Tratamiento del Dolor y de la Fotofobia Posteriores a Cirugía Oftálmica para Miopía con Láser Excimérico

AUTOR: Colin J y Paquette B

TITULO ORIGINAL: Comparison of the Analgesic Efficacy and Safety of Nepafenac Ophthalmic Suspension Compared with Diclofenac Ophthalmic Solution for Ocular Pain and Photophobia after Excimer Laser Surgery: A Phase II, Randomized, Double-Masked Trial

CITA: Clinical Therapeutics 28(4):527-536, Abr 2006

MICRO: El nepafenac en solución oftálmica tópica al 0.03% y 0.1% resultó efectivo para el tratamiento del dolor y de la fotofobia en pacientes sometidos a queratectomía fotorreactiva con láser excimérico.

 

 

Introducción

La queratectomía fotorreactiva (QFR) con láser excimérico es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para corregir los trastornos oculares refractivos. Debido a la lesión grave de las fibras sensoriales nociceptivas corneales, suele presentarse dolor ocular a pesar del uso posquirúrgico de lentes de contacto, ciclopléjicos, narcóticos, corticoides o hielo. El dolor, intenso, descrito como punzante y similar al observado en la abrasión corneal grave o en la queratitis por rayos ultravioletas, puede persistir durante 36 a 48 horas, con un pico máximo en las primeras 24 horas. Otro efecto indeseable posterior a la QFR es la fotofobia. Como el dolor posoperatorio es un efecto colateral inherente al procedimiento, los cirujanos suelen indicar analgésicos, entre ellos, antiinflamatorios no esteroides (AINE).

En 1992, Arshinoff sugirió emplear AINE tópicos para el tratamiento del dolor posquirúrgico. Estos agentes inhiben la ciclooxigenasa, la enzima que cataliza la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Ejercen así efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Se estima que las prostaglandinas producen hiperalgesia mediante la sensibilización de las terminaciones nerviosas del dolor. Los estudios clínicos han demostrado que los AINE tópicos para uso oftálmico son eficaces en los pacientes sometidos a QFR.

En un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, 32 pacientes operados mediante QFR fueron asignados a 2 grupos: la mitad recibió diclofenac al 0.1% y la otra mitad, placebo. Fueron tratados con lentes de contacto blandas y 2 gotas de diclofenac o placebo inmediatamente después de la cirugía y luego, 4 veces por día. Como resultado, los pacientes tratados con diclofenac refirieron mejoría significativa del dolor ocular y de la fotofobia. El dolor -evaluado mediante una escala visual análoga- fue significativamente menor en el grupo tratado con diclofenac a las 2 horas posteriores a la cirugía y permaneció más bajo durante 36 horas, excepto a las 10, 12 y 18 horas (p = NS). Los pacientes tratados con diclofenac presentaron menos fotofobia a las 4 horas de la cirugía, diferencia que persistió durante 48 horas.

En un estudio abierto en 97 pacientes, los tratados con flurbiprofeno o diclofenac agregado a homatropina tuvieron puntajes de dolor significativamente inferiores a los que recibieron sólo homatropina.

La suspensión oftálmica tópica de nepafenac al 0.1% se comercializa en los EE.UU. para el tratamiento del dolor y de la inflamación asociados con la cirugía de cataratas. El nepafenac es un AINE que penetra en la córnea con rapidez (en conejos blancos de Nueva Zelanda, lo hizo 6 veces más rápidamente que el diclofenac). Es desaminado por hidrolasas intraoculares a amfenac en la córnea, el iris, los cuerpos ciliares, la retina y la coroides. El amfenac es un AINE potente que inhibe la actividad de la ciclooxigenasa 1 (COX-1)/COX-2. Al igual que el diclofenac, el nepafenac puede ser eficaz para el control del dolor ocular y de la fotofobia posquirúrgicos.

Los autores diseñaron un estudio para evaluar la eficacia y la seguridad de la suspensión oftálmica de nepafenac al 0.03% y al 0.1% para el tratamiento del dolor ocular y de la fotofobia en pacientes operados mediante QFR con láser excimérico.

Pacientes y métodos

El estudio, aleatorizado, a doble ciego y de grupos paralelos, fue llevado a cabo en 2 sitios de Francia durante 7 días en pacientes > 18 años en plan de cirugía para miopía con QFR con láser excimérico. La miopía prequirúrgica no podía exceder -7 dioptrías y 3 dioptrías de astigmatismo.

También fueron excluidos aquellos pacientes que hubieran recibido analgésicos tópicos o sistémicos (incluyendo opiáceos) en las 2 semanas previas al estudio o cualquier AINE 30 días antes del estudio o corticoides, o hubieran padecido algún trastorno ocular traumático o inflamatorio durante los 6 meses previos. Otras causas de exclusión fueron las retinopatías progresivas o graves y el embarazo.

Luego de la cirugía, los pacientes fueron tratados durante 2 días con nepafenac o diclofenac y asignados al azar a 1 de 3 tratamientos: suspensión oftálmica de nepafenac al 0.03%, suspensión oftálmica de nepafenac al 0.1% o solución oftálmica de diclofenac sódico al 0.1%. El esquema terapéutico comprendía la aplicación de 2 gotas del tratamiento respectivo 1 hora antes de la cirugía, 2 gotas 1 hora después de la cirugía, 1 gota 4 horas luego de la primera dosis posoperatoria y 1 gota 8 horas después de la primera dosis posoperatoria.

Uno de los investigadores usó un agente ciclopléjico (1 gota de homatropina al 1%) al final de la cirugía en los primeros pacientes incluidos y el otro investigador no empleó homatropina. El primer día los pacientes se instilaron 1 gota del fármaco en estudio 4 veces por día y, posteriormente, interrumpieron la medicación. No se permitió el uso de lentes de contacto. Los pacientes podían tomar paracetamol a demanda según el dolor.

Durante 3 días los pacientes registraron puntajes de dolor y fotofobia. Evaluaron el dolor mediante una escala visual análoga de 10 puntos y la fotofobia con una escala de 0 a 3 (0 = ausencia; 3 = intensa). También se evaluó la agudeza visual, los signos oculares y los parámetros del fondo de ojo de todos los pacientes. Los criterios de valoración principales fueron el dolor posquirúrgico y el porcentaje de pacientes que emplearon analgesia por vía oral, mientras que el criterio de valoración secundario fue la aparición de fotofobia.

Resultados

Fueron incluidos 60 pacientes, con 20 sujetos asignados a cada grupo (nepafenac al 0.03%, nepafenac al 0.1% y diclofenac al 0.1%). Un investigador utilizó homatropina luego de la cirugía en 45 pacientes. La media de edad de los pacientes fue de 33.4 años, 32 años y 30.4 años, respectivamente. Respecto de la distribución por sexo, 65% del grupo con nepafenac al 0.03%, 45% del grupo con nepafenac al 0.1% y 60% del grupo con diclofenac al 0.1% eran mujeres. Todos los pacientes de los grupos con nepafenac y 90% de los pacientes del grupo con diclofenac eran de raza blanca. No se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto del color de ojos.

El día de la cirugía no hubo diferencias significativas en los puntajes promedios de dolor inicial entre los grupos. Los puntajes de dolor aumentaron en forma gradual durante las primeras 3 a 4 horas de la cirugía. Luego de 3 horas de la operación, se observó un puntaje promedio de dolor significativamente inferior en los pacientes tratados con nepafenac al 0.1% respecto de los que recibieron nepafenac al 0.03%. Luego de 4 horas de la cirugía, los pacientes tratados con nepafenac al 0.03% presentaron puntajes de dolor levemente mayores que los que recibieron diclofenac al 0.1% (p = NS). Los puntajes medios de dolor disminuyeron a las 5 horas en cada grupo.

En el primer día posquirúrgico los puntajes promedios de dolor no resultaron significativamente diferentes entre los 3 grupos. El segundo día, las diferencias entre los grupos fueron mayores que en el primero. A la hora de acostarse del segundo día, los pacientes tratados con nepafenac al 0.1% refirieron puntajes medios de dolor significativamente menores frente a los tratados con diclofenac al 0.1%, pero no hubo diferencia significativa para el grupo de nepafenac al 0.03%.

Requirieron paracetamol para el dolor entre el 0% y el 60% de los pacientes en cualquier momento posquirúrgico, pero en general la proporción fue < 25%. El mayor porcentaje se observó en la mañana del día 1: 60% del grupo de nepafenac al 0.03%, 55% del grupo de nepafenac al 0.1% y 45% del grupo de diclofenac al 0.1% tomaron paracetamol (p = NS).

Los puntajes medios de fotofobia para los 3 grupos en el día 0 variaron entre 0.1 y 2. Se observaron mayores diferencias entre los grupos en el día 2 respecto del día 1. En la mañana del día 2 los pacientes tratados con nepafenac al 0.1% presentaban puntajes medios de fotofobia significativamente más bajos que los tratados con diclofenac al 0.1%, pero no se observaron diferencias significativas para el grupo de nepafenac al 0.03%. Al tercer día de la cirugía, la proporción de pacientes con reepitelización fue de 80%, 85% y 60%, respectivamente. Las diferencias no fueron significativas. En todos los pacientes se había producido la reepitelización al séptimo día.

Los efectos adversos en la población total fueron infrecuentes, de intensidad leve a moderada y se resolvieron con tratamiento o sin él. Un paciente tratado con nepafenac al 0.03% sufrió infiltrado corneal, posiblemente relacionado con el tratamiento. En el grupo de nepafenac al 0.1% un paciente presentó malestar ocular asociado con el tratamiento. No se informaron efectos secundarios relacionados con el tratamiento con diclofenac al 0.1%. Luego de la exposición al fármaco en estudio no se observaron modificaciones clínicamente relevantes en la agudeza visual, los signos oculares o los parámetros del fondo de ojo.

Discusión

Los autores compararon nepafenac con diclofenac, un AINE que demostró reducir el dolor y la fotofobia posteriores a la QFR. Los resultados del presente estudio señalaron que el nepafenac no resultó significativamente diferente del diclofenac para el alivio del dolor y de la fotofobia posteriores a la QFR con láser excimérico. No se observaron diferencias en el día de la cirugía en los puntajes de dolor ni de fotofobia o en la proporción de pacientes que tomaron paracetamol de rescate entre los 3 grupos. La única diferencia estadísticamente significativa se observó a las 3 horas de la operación cuando el puntaje promedio de dolor resultó más bajo con nepafenac al 0.1% que con nepafenac al 0.03%.

En la mañana del primer día luego de la cirugía se verificó aumento del dolor ocular en cada uno de los grupos, que fue atenuado tanto con nepafenac al 0.1% como con diclofenac al 0.1%. Los 3 grupos presentaron puntajes medios similares de fotofobia el día de la cirugía y el posterior. En comparación con el diclofenac, el grupo tratado con nepafenac al 0.1% presentó un menor puntaje medio de fotofobia al segundo día. El nepafenac al 0.1% no resultó significativamente diferente del diclofenac al 0.1% para el dolor el día de la cirugía o el día posterior. No obstante, el segundo día, a la hora de acostarse, el puntaje promedio de dolor fue más bajo con nepafenac al 0.1% que con diclofenac.

Conclusión

El nepafenac, tanto al 0.03% como al 0.1%, resultó eficaz para el tratamiento del dolor y de la fotofobia en pacientes sometidos a QFR. En comparación con los pacientes tratados con diclofenac al 0.1%, los que recibieron nepafenac al 0.1% tuvieron puntajes promedios de dolor significativamente más bajos el segundo día a la hora de acostarse y estadísticamente menores puntajes medios de fotofobia en la mañana del segundo día del posoperatorio. No hubo diferencia en la proporción de pacientes que tomaron paracetamol de rescate para el dolor. Todos los tratamientos fueron bien tolerados.

 

Ref: OFTALMO