OFTALMOLOGIA

 

TITULO : Tratamiento de la Hipertensión Ocular y del Glaucoma de Angulo Abierto: Metaanálisis de Estudios Aleatorizados y Controlados

AUTOR : Maier PC, Funk J, Schwarzer G y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Treatment of Ocular Hypertension and Open Angle Glaucoma: Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials]

CITA: BMJ 331(7509):134-136, Jul 2005

MICRO : El tratamiento para disminuir la presión ocular en los pacientes con hipertensión ocular o con glaucoma manifiesto reduce el riesgo de pérdida del campo visual a largo plazo.

 

 

Introducción

El glaucoma es una enfermedad caracterizada por pérdida adquirida de células ganglionares de la retina y por atrofia del nervio óptico. El glaucoma primario de ángulo abierto constituye la principal causa de ceguera en los países desarrollados. El incremento de presión intraocular puede estar presente o ausente. Por ello, el diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto -que incluye glaucoma de ángulo abierto primario y glaucoma con tensión normal- en la actualidad se basa sólo en defectos glaucomatosos del campo visual o en cambios típicos del disco óptico. En el glaucoma primario de ángulo abierto, la presión intraocular se encuentra elevada, se observan cambios del disco óptico, defectos del campo visual o ambos y los síntomas se manifiestan en < 50% de los pacientes en el momento del diagnóstico. El glaucoma con tensión normal comprende las mismas características que el primario, con la diferencia que no presenta presión ocular elevada.

Por otro lado, la hipertensión ocular se caracteriza por incremento de la presión intraocular, sin cambios del disco óptico, defectos del campo visual o síntomas. El incremento de la presión intraocular aún constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de glaucoma primario de ángulo abierto. Como los síntomas de hipertensión ocular se presentan en forma tardía, las intervenciones en un estadio temprano de la enfermedad serían las más efectivas. Sin embargo, dado que la mayoría de las personas con hipertensión ocular no desarrollarán glaucoma, la terapia preventiva ha sido discutible. Además, un metaanálisis previo no pudo demostrar un efecto significativo de este tipo de terapia.

En caso de pérdida temprana del campo visual o de cambios glaucomatosos típicos del disco óptico el tratamiento para reducir la presión intraocular debe iniciarse en casi todos los pacientes. Como este abordaje incluye pacientes con glaucoma con tensión normal, el objetivo inicial consistió en la reducción relativa, más que absoluta, de la presión intraocular (por ejemplo, del 20%). Los autores realizaron un estudio para examinar en forma sistemática la bibliografía respecto de la efectividad del tratamiento de la hipertensión ocular y del glaucoma de ángulo abierto (que incluye tanto al glaucoma de ángulo abierto primario como al glaucoma con tensión normal).

Métodos

Los autores revisaron las bases de datos siguientes: Cochrane Central Register of Controlled Trials (2004), Medline (1966-2004) y Embase (1974-2004), entre otras, y contactaron investigadores y expertos. Sólo incluyeron estudios aleatorizados y controlados sobre tratamiento médico y quirúrgico para reducir la presión ocular con un grupo control no tratado y criterios de valoración apropiados, como defectos glaucomatosos del campo visual o cambios glaucomatosos del disco óptico, con un seguimiento de al menos 1 año.

La búsqueda permitió la obtención de 1 213 reportes, que comprendieron en mayor medida estudios que compararon una droga con otra. Dos autores revisaron los resúmenes recuperados en forma independiente y estandarizada, no a ciegas. Luego, los expertos valoraron los artículos relevantes, extrajeron los datos en forma independiente y resolvieron las discrepancias mediante discusión. Cinco estudios incluyeron un total de 2 326 pacientes con hipertensión ocular que fueron asignados al azar a diferentes gotas oculares para reducir la presión ocular en comparación con placebo. Dos estudios en pacientes con glaucoma manifiesto (total = 400) utilizaron gotas oculares o abordajes quirúrgicos para disminuir la presión intraocular.

Los autores incluyeron sólo los pacientes con cambios glaucomatosos inequívocos del campo visual o del disco óptico. Realizaron metaanálisis separados para hipertensión ocular y glaucoma de ángulo abierto, y análisis predefinido de subgrupos de glaucoma con tensión normal en comparación con glaucoma con elevación de la presión. Además, calcularon el número necesario de pacientes a tratar (NNT [number needed to treat]) para evitar el primer defecto glaucomatoso del campo visual en pacientes con hipertensión ocular y la progresión del glaucoma en pacientes con glaucoma de ángulo abierto luego de 5 años del inicio del tratamiento.

Resultados

La combinación de los resultados de los 5 estudios para el tratamiento de pacientes con hipertensión ocular aislada mostró un efecto beneficioso del tratamiento para reducir la presión (cociente de riesgo -CR-: 0.56, intervalo de confianza -IC-: 0.39 a 0.81, p = 0.01). Los autores no pudieron observar heterogeneidad significativa de los estudios incluidos.

Para ilustrar el riesgo de base, las estimaciones en el grupo control para permanecer libre de cambios glaucomatosos del campo visual dentro de los 5 años del inicio del tratamiento comprendieron 63% a 91% en los 5 estudios. Los autores utilizaron 80% como una suposición realista y el CR estimado de 0.56, con lo que obtuvieron que es necesario tratar a 12 pacientes con hipertensión ocular aislada para prevenir el primer defecto glaucomatoso del campo visual o el cambio glaucomatoso del disco dentro de los 5 años de tratamiento (95% IC para NNT 9 a 29).

Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto con elevación de la presión intraocular o sin ella

La combinación de los resultados de los 2 estudios aleatorizados y controlados recientes de glaucoma de ángulo abierto manifiesto mostró un efecto total significativo del tratamiento para reducir la presión intraocular para prevenir de manera efectiva la progresión del glaucoma (CR: 0.65, 95% IC: 0.49 a 0.87, p = 0.003). Los estudios incluidos no fueron heterogéneos en forma significativa.

Las estimaciones en el grupo control para permanecer libre de progresión del glaucoma dentro de los 5 años luego del inicio del tratamiento fueron de 42% y 43%. Cuando se utilizó la marca de 40% y el CR estimado de 0.65, se obtuvo que es necesario tratar a 7 pacientes con glaucoma para prevenir la progresión del glaucoma en 1 paciente en 5 años de tratamiento (95% IC para NNT de 4 a 20).

Sensibilidad y análisis de subgrupos

La modificación del modelo de metaanálisis de efectos al azar a efectos fijos no determinó la variación de los resultados en ninguno de los metaanálisis. El subgrupo de pacientes con glaucoma con presión elevada respondió bien al tratamiento para reducir la presión, como se observó en un análisis de subgrupo de estos pacientes en el estudio de glaucoma temprano (CR: 0.57, 95% IC: 0.37 a 0.89, p = 0.013). Cuando los autores realizaron las estimaciones para determinar si los pacientes con glaucoma con presión ocular normal tendrían resultados favorables similares a los de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto, el efecto total no alcanzó significación y el IC permaneció amplio, lo que indica falta de certeza sobre el verdadero efecto del tratamiento. Cuando los autores utilizaron los métodos descritos por Altman y Bland para comparar estos 2 subgrupos, no hallaron diferencias significativas.

Discusión

Este metaanálisis -que incluyó 5 estudios adecuados en el aspecto metodológico- muestra que la prevención primaria de los defectos del campo visual en los pacientes que presentan hipertensión ocular mediante el empleo de agentes tópicos para reducir la presión ocular sería efectiva.

Un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados de 1993 identificó sólo 3 estudios apropiados de un total de 102. Aunque el efecto global del tratamiento mostró una reducción del riesgo para la progresión del glaucoma, el IC de 95% fue amplio, lo que indica que no se pudo excluir al agravamiento de los defectos del campo visual en el grupo de intervención.

El estudio reciente de hipertensión ocular excluyó 1 692 de 3 328 pacientes, por lo que la efectividad del tratamiento sería diferente en la práctica real. La efectividad del tratamiento en pacientes con presión ocular moderadamente elevada (> 21 mm Hg pero < 24 mm Hg) aún no ha sido dilucidada.

Los resultados del presente metaanálisis y del estudio de glaucoma temprano muestran que la reducción de la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo abierto produce un retraso significativo en la pérdida del campo visual, en particular en aquellos pacientes con presión ocular elevada, como se observó en el análisis de subgrupo de estos pacientes.

En el glaucoma con tensión normal, la reducción de la presión intraocular sería beneficiosa, como se observó en el estudio de esta enfermedad, pero debe confirmarse en estudios de mayor envergadura y nuevas modalidades de tratamiento, dado que en este estudio el desarrollo de exceso de casos de cataratas habría compensado el efecto del tratamiento. Además, los autores no pudieron demostrar un efecto significativo del tratamiento en su análisis de subgrupos quizá por bajo poder estadístico.

Conclusiones

La reducción de la presión intraocular en pacientes con hipertensión ocular > 24 mm Hg sería beneficiosa para prevenir la progresión a glaucoma primario de ángulo abierto. Sin embargo, aún existe incertidumbre sobre el tratamiento óptimo para pacientes con presión ocular levemente elevada de 22 o 23 mm Hg.

En general, los pacientes con glaucoma de ángulo abierto manifiesto mostraron un retraso significativo en la progresión del deterioro del campo visual cuando fueron tratados con el objetivo de reducir la presión ocular.

Para el subgrupo de pacientes sin elevación de la presión intraocular, aún se requiere mayor investigación para determinar qué pacientes con glaucoma con tensión normal podrían resultar más beneficiados, concluyen los autores.

 

Ref: OFTALMO