NUTRICION

 

TITULO : Un enfoque Basado en el Ciclo Vital para la Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas

AUTOR : Darnton Hill I, Nishida C y James WPT

TITULO ORIGINAL: [A Life Course Approach to Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases]

CITA : Public Health Nutrition 7(1A):101-121, 2004

MICRO : Los autores analizaron los procesos e influencias ambientales y socioeconómicas que causan o modifican el riesgo de aparición de enfermedades crónicas y su prevención y control durante el curso de la vida.

 

Introducción

La carga por enfermedades crónicas se ha incrementado rápidamente en todo el mundo. Se calcula que en el año 2001 estas enfermedades constituyeron aproximadamente el 46% de la carga global por enfermedades. Casi la mitad de las muertes son atribuibles a patología cardiovascular; la obesidad y diabetes (DBT) muestran tendencias crecientes y preocupantes, no sólo porque afectan a una gran proporción de la población, sino también por su temprana aparición en el curso de la vida. Las enfermedades crónicas o no comunicables (NCD [noncomunicable diseases]) constituyen una serie de patologías complicadas y superpuestas, algunas de las cuales amplían la probabilidad de aparición de una enfermedad ulterior, volviéndose, de este modo, factores de riesgo por sí mismas.

Es probable que la persona en riesgo de una enfermedad tenga un trastorno predisponente para otras patologías. Estos factores de riesgo son indicativos de un proceso patológico que progresa a lo largo del ciclo vital. Hay evidencia creciente de que este riesgo empieza en la vida fetal y continúa durante el resto de la vida. La mayoría de las evidencias disponibles surgen a partir de la investigación en los países desarrollados, especialmente en hombres de mediana edad; hay experiencias más limitadas provenientes de países en vías de desarrollo como Brasil y datos bastante limitados de los países subdesarrollados. Si bien hay diferencias nacionales y regionales, se sabe que la aparición, tratamiento y prevención de NCD son generalizables a todas las poblaciones. En esta reseña, los autores analizaron los procesos e influencias ambientales y socioeconómicas que causan o modifican el riesgo de aparición de enfermedades crónicas y su prevención y control durante el curso de la vida, con especial énfasis en los países subdesarrollados y en vías de desarrollo.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica mediante la base de datos Medline, una actualización a partir de la base Clio, y se analizaron las referencias de cada artículo seleccionado. También se examinaron diversos informes publicados y no publicados de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El curso vital

Los informes de la OMS identificaron 4 modelos teóricos y superpuestos que explican el modo en el cual los factores de riesgo pueden actuar para causar las enfermedades crónicas durante el curso de la vida: 1) modelo del período crítico, según el cual una alteración durante un período específico del crecimiento y desarrollo produce un efecto a lo largo de toda la vida sobre el funcionamiento físico o una estructura que provoca una enfermedad ulterior; 2) el período crítico influye, pero hay factores modificadores posteriores de sus efectos; 3) la acumulación de riesgo con resultados correlacionados, por lo cual los factores de riesgo se unen en patrones sociales o biológicos, donde una experiencia adversa (o protectora) puede llevar a otras experiencias adversas (o protectoras) de modo acumulativo; 4) acumulación de riesgo con resultados independientes o no correlacionados, por lo cual factores de riesgo separados e independientes en cada estadio de la vida se combinan para aumentar el riesgo de enfermedad.

Para analizar el ciclo vital se consideraron 5 estadios: desarrollo fetal y ambiente materno; lactancia e infancia; adolescencia; adultez; y ancianidad.

Desarrollo fetal y ambiente materno

Los 4 factores relevantes en la vida fetal son: el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro de un recién nacido con peso adecuado para su edad gestacional, recién nacido de alto peso y factores intergeneracionales. Hay considerable evidencia, la mayoría proveniente de países desarrollados, de que el RCIU está asociado con riesgo incrementado de enfermedad coronaria (EC), accidente cerebrovascular (ACV) y DBT. Los estudios de las hambrunas en los Países Bajos (1944-1945) confirmaron que la exposición al hambre durante la gestación temprana se relacionó con mayor riesgo de patología cardíaca, aunque esto no se halló en el estudio sobre la hambruna en Rusia (1941-1944).

La evidencia también señala que la presión arterial en la infancia se asoció con bajo peso de nacimiento en los ensayos de cohorte de los países desarrollados y subdesarrollados; y que la hipertensión sistólica en la adultez se relacionó con el RCIU, aunque no se sabe si esta asociación media el vínculo entre RCIU y enfermedad cardiovascular (ECV). Hay evidencias, aunque no concluyentes, que refieren la relación entre el RCIU y el aumento del riesgo de síndrome metabólico en la adultez; mientras que la asociación con disminución de la tolerancia a la glucosa (IGT) o dislipidemias es controvertida. Al respecto, en los estudios de las hambrunas de Países Bajos y Rusia no se encontró una relación significativa entre la exposición al hambre in útero y un perfil lipídico adverso de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDL) o triglicéridos (TG); por el contrario, los ensayos provenientes de los países como China e India avalaron la existencia de una asociación. Además, parece haber un efecto interactuante entre obesidad o aumento de peso y riesgo de EC o DBT asociado con RCIU; algo similar ocurriría con la presión arterial.

Se ha sugerido que no es el RCIU per se sino el patrón de crecimiento (crecimiento fetal restringido seguido por un crecimiento compensatorio posnatal muy rápido) el factor importante en la aparición de enfermedades subyacentes. En cuanto a la prematurez, no hay estudios en animales o seres humanos que sugieran un vínculo con la aparición de enfermedad crónica. La macrosomía (alto peso al nacer) se ha asociado con un riesgo incrementado de DBT y ECV y de neoplasias como el cáncer de mama.

Lactancia e infancia

El retardo del crecimiento en el período de lactancia y en la infancia se refleja en la falta de aumento de peso o estatura, mientras que el excesivo aumento de peso o estatura (cruce de centilos) parece ser un factor en la incidencia de enfermedad crónica posterior; también pueden ser importantes otros factores, como el crecimiento en ambientes socioeconómicos desventajosos. Hay evidencia creciente de que los recién nacidos a término y pretérmino amamantados presentan, significativamente, menores niveles de presión arterial durante la infancia. Sin embargo, los estudios de cohortes y de la hambruna en Países Bajos no identificaron esta asociación.

Los hallazgos sobre el efecto de la lactancia materna sobre las dislipidemias son conflictivos. También se ha sugerido que hay menor riesgo de aparición de obesidad, el cual puede estar estrechamente relacionado con la duración del amamantamiento exclusivo y no ser evidente hasta la infancia tardía. Algunas de las discrepancias pueden explicarse por factores de confusión como los socioeconómicos y la educación materna. Los datos provenientes de la mayoría de los estudios observacionales en recién nacidos a término han sugerido efectos adversos de la alimentación con fórmula sobre los factores de riesgo CV (como la presión arterial); no obstante, es limitada la información proveniente de ensayos clínicos controlados.

Se ha observado cierta vinculación entre el riesgo para diversas enfermedades crónicas de la infancia y adolescencia -DBT tipo 1, enfermedad celíaca, algunos tipos de cánceres y enfermedad inflamatoria intestinal- y la alimentación con fórmula y la lactancia materna por cortos períodos. A su vez, se ha descrito una asociación entre bajo peso al año y riesgo incrementado de EC, independiente del peso de nacimiento, según datos provenientes de países subdesarrollados. En estudios con niños entre 11-12 años de Jamaica e India, se observó que los valores de presión arterial eran más altos en aquellos con RCIU y que el incremento de peso era mayor entre los 7 y 11 años. En la mayoría de los ensayos, la relación entre bajo peso de nacimiento e hipertensión arterial (HTA) ha sido particularmente sólida si hubo ajuste por el índice de masa corporal actual, lo que sugiere la importancia del aumento de peso después del nacimiento.

El peso relativo en la adultez y el incremento del peso se han asociado con mayor riesgo de cáncer de mama, colon, recto y próstata, entre otros. No obstante, es difícil determinar si hay un efecto independiente del peso en la infancia, dado que en general el sobrepeso continúa en la adultez. En un estudio de cohorte retrospectivo, el peso relativo en la adolescencia se relacionó significativamente con cáncer de colon.

La baja estatura (incluso la menor longitud de piernas), reflejo de deprivación socioeconómica en la infancia, con la consiguiente desnutrición, aumento de la carga por enfermedades infecciosas, deprivación psicosocial, se asoció con mayor riesgo de EC, ACV y DBT. Por otro lado, los niños obesos o con sobrepeso tienden a estar en los percentilos más altos de estatura, y la talla se ha relacionado con mayor riesgo de neoplasias. Se ha observado que el riesgo de ACV se incrementa con el crecimiento acelerado de la estatura durante la infancia; debido a que el crecimiento acelerado ha sido vinculado con la aparición de HTA en la vida adulta, éste podría ser el mecanismo causante, a lo que hay que asociar un menor estado socioeconómico. En efecto, señalan los expertos, hay mayor prevalencia de HTA respecto del bajo nivel socioeconómico en niños y adultos. La HTA en la infancia (en combinación con otros factores de riesgo) provoca cambios anatómicos y en órganos blancos asociados con riesgo cardiovascular, tales como reducción en la elasticidad arterial, aumento del tamaño y masa ventricular, incremento del gasto cardíaco y resistencia periférica. La HTA en la niñez está estrechamente relacionada con obesidad -en especial obesidad central- y un perfil lipídico adverso e intolerancia a la glucosa. La presencia y huella de la HTA en la infancia y adolescencia ocurre en un marco de hábitos de vida poco saludables; entre ellos, ingesta excesiva de grasas saturadas y totales, colesterol y sal, ingesta inadecuada de potasio y disminución de la actividad física. En los adolescentes, el consumo de tabaco y alcohol contribuye al aumento de la presión arterial.

Adolescencia

Hay 3 aspectos cruciales en la adolescencia que producen impacto sobre las enfermedades crónicas: aparición de factores de riesgo durante este período, la huella de los factores de riesgo a lo largo de la vida y, desde el punto de vista de la prevención, el desarrollo de hábitos saludables o no saludables que tienden a permanecer durante toda la vida.

En todo el mundo se observa una tendencia al sobrepeso y obesidad en la adolescencia junto con hábitos no saludables e inactividad física. Se ha considerado especialmente como causa del sedentarismo el hábito de estar varias horas frente al televisor o la computadora. A su vez, se ha hallado que la inactividad física y el tabaquismo son factores predictivos independientes de EC y ACV en la edad adulta. Los hábitos de vida poco saludables conducen a la aparición temprana de obesidad, dislipidemia, HTA e IGT.

Algunos estudios de cohorte a largo plazo demostraron que la HTA en los adolescentes y adultos jóvenes se relacionó fuertemente con riesgo ulterior de ACV o EC, independientemente de la presión arterial en la edad mediana de la vida. Mientras los niveles de HTA disminuyeron en las décadas pasadas en los países desarrollados, parece haber un aumento en aquellos en vías de desarrollo. La HTA en la infancia y adultez se ha relacionado con la aparición temprana de aterosclerosis. La asociación de factores de riesgo, como el síndrome metabólico, ocurre en la infancia y adolescencia y se vincula con aterosclerosis en los adultos jóvenes y, por ende, con ECV posterior. También se ha observado relación entre el aumento de colesterol sérico en los adolescentes y adultos jóvenes y el riesgo subsecuente de morbimortalidad por ECV. Si bien el riesgo de obesidad aparentemente no aumenta en los adultos que tuvieron sobrepeso entre el año y los 3 años, el riesgo se incrementa constantemente después de esa edad, independientemente del peso de los padres. Según un metaanálisis reciente, cuanto más tarde ocurre el aumento de peso en la infancia y adultez, mayor es su persistencia. Más del 60% de los niños con sobrepeso tienen al menos un factor de riesgo adicional para ECV -como HTA, hiperlipidemia o hiperinsulinemia- y más del 20% tienen dos o más factores de riesgo. Hay evidencias de que los factores de riesgo en la adolescencia pueden ser corregidos, aunque la obesidad y el sobrepeso son difícilmente corregibles una vez que se han establecido.

Adultez

Los aspectos críticos en la adultez son: la determinación de en qué medida los factores de riesgo siguen siendo importantes en la aparición de enfermedades crónicas, cómo su modificación altera la aparición de enfermedad y el papel de la prevención secundaria y el tratamiento en aquellos con patología establecida.

Se ha demostrado la importancia de la etapa adulta en la expresión de la mayoría de las enfermedades crónicas y la reducción de los factores de riesgo. Los principales factores de riesgo en la vida adulta son el hábito de fumar, la obesidad, la inactividad física, los niveles de colesterol, la HTA y el consumo de alcohol. Los factores confirmados que implican un incremento del riesgo de EC, ACV y DBT son: la HTA para EC o ACV; la hipercolesterolemia para EC; el hábito de fumar para EC; la obesidad y inactividad física para EC, DBT y ACV; y el alto consumo de alcohol para EC y ACV. Hay también una fuerte asociación entre los niveles séricos de colesterol en los adultos jóvenes y ECV en los sujetos de mediana edad y con la mortalidad total. Asimismo, la HTA en los hombres jóvenes se ha relacionado con aumento de la mortalidad a largo plazo secundaria a EC, ECV y por todas las causas.

En los países desarrollados, el bajo nivel socioeconómico se asoció con mayor riesgo de ECV y DBT; algo similar parece ocurrir en los países en vías de desarrollo o subdesarrollados. Se calcula que los factores de riesgo conocidos explican sólo la mitad del riesgo y que es posible que otros factores como los genéticos hagan el resto. Se han propuesto otros factores de riesgo, como los niveles elevados de homocisteína, niveles disminuidos de folato y el papel del hierro en el cáncer colorrectal. Por último, desde una perspectiva social, se ha sugerido que el nivel socioeconómico es menos importante que una cierta estabilidad en los ámbitos físico y social.

Vejez

Hay 3 aspectos críticos relacionados con las enfermedades crónicas en la vejez: la mayoría de las enfermedades crónicas se manifiestan en esta última etapa de la vida; hay un beneficio absoluto para este grupo de edad con la reducción de los factores de riesgo y la adopción de un estilo de vida saludable; y es necesario maximizar la salud y calidad de vida mediante el retraso o evicción de la incapacidad. Hay evidencia creciente que indica que la principal carga por discapacidad la presentan los mayores de 85 años, en tanto que se observa declinación en los mayores de 65 años. La mayoría de las enfermedades crónicas en esta etapa de la vida parecen ser consecuencia de las interacciones de múltiples procesos patológicos, así como de la disminución general en las funciones fisiológicas. La ECV y la DBT tipo 2 tienen su pico en este momento de la vida, mientras que disminuye el problema de la obesidad e HTA. La evidencia indica que la prevención primaria y probablemente la secundaria son económicamente favorables y de probada efectividad. Los aspectos más importantes a promover son los cambios en el estilo de vida y la reducción en la prevalencia de los factores de riesgo. La mejora en la salud incide sobre la productividad, reduce la dependencia y los costos asociados con la atención médica. Hay evidencia creciente que señala los efectos positivos del ejercicio tanto para la salud física como mental.

Interacciones entre factores de riesgo tempranos y tardíos

Hay 4 interpretaciones para estas interacciones: 1) el crecimiento acelerado en peso o estatura puede tener por sí solo consecuencias negativas sobre la aparición posterior de enfermedad; 2) es importante la diferencia entre el peso de nacimiento y el peso y estatura posteriores -a mayor diferencia, mayor riesgo-; 3) el retardo del crecimiento a edades tempranas puede desencadenar una sensibilidad subyacente que es activada por la obesidad subsecuente -la obesidad es particularmente riesgosa en aquellos con retardo precoz del crecimiento-; y 4) el RCIU puede ser el factor subyacente del riesgo incrementado de enfermedad.

Efectos intergeneracionales

Las niñas desnutridas se convierten en mujeres desnutridas y tienen mayor probabilidad de tener niños con bajo peso, los cuales probablemente continúen el ciclo. Hay evidencias de transmisión intergeneracional del riesgo de ECV asociado con el crecimiento fetal en seres humanos. El bajo peso de nacimiento en los hijos se ha relacionado con la mortalidad cardiovascular paterna. Si bien no se conocen los mecanismos, los modelos animales avalan la transmisión intergeneracional. También hay claros indicios de factores intergeneracionales en la obesidad y asociaciones entre el índice de masa corporal de la madre y el de sus hijos. El bajo peso de nacimiento de las madres se ha asociado con valores más elevados de presión arterial en los hijos. Hay evidencias de que la IGT y el crecimiento fetal son transmitidos de modo intergeneracional. La DBT gestacional materna lleva a macrosomía fetal, con el riesgo de IGT en el hijo y mayor riesgo de DBT subsecuente.

Los estilos de vida poco saludables, en especial el hábito de fumar, tienen un efecto directo sobre la salud de la próxima generación; el tabaquismo materno se relaciona con bajo peso de nacimiento del hijo y mayor riesgo de patología respiratoria. Un estudio reciente del Reino Unido demostró que el fumar durante el embarazo constituye un factor de riesgo para el comienzo temprano de DBT tipo 2 en los hijos. Se observó una relación inversa importante entre el peso de nacimiento de los niños y la mortalidad materna por patología cardiovascular, posiblemente por influencias intergeneracionales del peso de nacimiento y el riesgo cardiovascular. La adopción de hábitos poco saludables por los niños y adolescentes se encuentra influida por los medios masivos de comunicación y la publicidad, y reforzada por la presión de los pares y por las conductas de los padres en lo que se refiere a inactividad física y dieta. El estado socioeconómico cumple un papel principal, probablemente durante todo el ciclo vital, pero en particular en la adultez, aunque se evidenciaron relaciones distintas entre las diferentes poblaciones.

Intervenciones durante el ciclo vital

No hay evidencias de que el cambio en los hábitos de nutrición materna y su efecto sobre el peso de nacimiento tenga un impacto sobre la aparición subsecuente de enfermedades crónicas en sus hijos. Del mismo modo, si bien hay alguna evidencia de la posibilidad de cambiar los factores de riesgo y conductas de los niños y adolescentes, esto ha provocado impacto sobre los factores de riesgo más que sobre las enfermedades crónicas. En ancianos hay limitada experiencia y documentación; no obstante, se observaron resultados alentadores en la disminución de los niveles de discapacidad en las poblaciones de los EE.UU. La prevención primaria a nivel individual, comunitario y nacional es efectiva para modificar la prevalencia de factores de riesgo en los adultos, con efectos sobre la reducción de la morbimortalidad debida a EC. La información disponible sugiere que no parece irracional extrapolar la experiencia en los adultos a los niños mayores y adolescentes y a las personas de hasta 80 años. Las intervenciones en el nivel de atención primaria pueden contribuir a evitar la obesidad en los niños desde temprana edad; en este grupo de edad también son importantes las intervenciones en la escuela. Diversos ensayos y estudios poblacionales demostraron que hasta el 80% de los casos de EC y hasta el 90% de los de DBT tipo 2 pueden evitarse mediante el cambio en el estilo de vida, y que casi un tercio de los cánceres pueden evitarse mediante una alimentación saludable, el mantenimiento de un peso normal y la actividad física durante toda la vida. Los cambios o modificaciones del ambiente en el cual aparecen estas enfermedades son esenciales. La política gubernamental cumple un papel fundamental en la producción o facilitación de un ámbito legal y económico para el logro de los cambios en el estilo de vida.

Conclusión

A partir de la evidencia disponible es posible extraer las siguientes conclusiones: la dieta poco saludable, la actividad física y el hábito de fumar constituyen factores de riesgo conductuales confirmados; los factores de riesgo biológicos -como HTA, obesidad y dislipidemia- están confirmados para EC, ACV y DBT; los factores de riesgo se encuentran en aumento en todo el mundo, especialmente la obesidad, y el tabaquismo en los países en desarrollo; los principales factores de riesgo biológico emergen y actúan en etapas tempranas de la vida y continúan su impacto negativo a lo largo del ciclo vital y pueden continuar con sus efectos en las generaciones futuras; es importante un ambiente nutricional posnatal adecuado; las intervenciones son efectivas pero deben extenderse durante toda la vida y comenzar en el período prenatal.

La prevención y control de las enfermedades crónicas deben integrarse a la vida normal y mantenerse a lo largo del tiempo, teniendo en cuenta la cultura, la etapa de la vida y el contexto socioeconómico.