NUTRICION

 

TITULO : "Nueva Visión del Proceso de Aconsejar a los Enfermos a Bajar de Peso."

AUTOR : Serdula MK, Khan LK, et al.

CITA : JAMA 289(14):1747-1750, Abr 2003

REVISTA : [Weight Loss Counseling Revisited]

MICRO : Los programas destinados a bajar de peso deben contemplar algunos puntos esenciales para que sean exitosos a corto y largo plazo.

 

RESUMEN

Introducción

Los médicos y otros profesionales del área de salud a menudo perciben que el tratamiento de la obesidad es una tarea compleja y habitualmente sin éxito. En la actualidad se considera que sólo el 42% de los sujetos adultos con obesidad son aconsejados a perder peso por su médico. La conducta surge por la propia motivación del enfermo o por propagandas comerciales.

Si se considera que la terapia destinada a perder peso sólo es exitosa cuando permite que el paciente llegue a su peso ideal en poco tiempo, el resultado comúnmente es desalentador. Por este motivo, es importante que el enfermo comprenda que la pérdida de peso aun pequeña se asocia con reducción notable del riesgo que confiere la obesidad al desarrollo de diabetes o patología cardiovascular. Además, debe aceptarse que la obesidad es una situación crónica y no debe esperarse una curación definitiva.

Las pautas para dejar de fumar establecidas por los National Institutes of Health pueden adaptarse a programas destinados a bajar de peso, comentan los autores. Esta herramienta utilizada en el proceso de aconsejar incluye la pauta de las 5 A establecer el riesgo de obesidad (Assess obesity risk), evaluar el interés por perder peso (Ask about readiness to lose weight), diseñar un programa acorde (Advise in designing a weight-control program), establecer una intervención apropiada (Assist in establishing approppiate intervention) y ordenar el seguimiento (Arrange for follow-up). Si bien este esquema tiene aplicabilidad práctica aún no se ha establecido su eficacia en programas de reducción de peso ni su accesibilidad para el médico clínico.

Valoración del riesgo asociado con la obesidad

El médico debe valorar el riesgo global y cardiovascular atribuible a la obesidad y a otras patologías intercurrentes. Según los National Institutes of Health, el índice de masa corporal (IMC) es la medición ideal para determinar la obesidad en el ámbito clínico. Se considera que un IMC de entre 25 y 29.9 indica sobrepeso mientras que el de 30 o más denota obesidad. La circunferencia de cintura también es útil en este sentido y un valor de más de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres indica aumento de la adiposidad con un patrón de distribución central, asociado con más riesgo cardiovascular. 

Los pacientes de riesgo elevado incluyen sujetos con enfermedad coronaria establecida o con otras patologías arterioscleróticas, con diabetes tipo 2 o con apnea del sueño. Por su parte, la existencia de factores adicionales de riesgo cardiovascular -tabaquismo, hipertensión, nivel alto de lipoproteínas de baja densidad, baja concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad, intolerancia a la glucosa, antecedente familiar de enfermedad coronaria prematura, inactividad física, hipertrigliceridemia y edad por encima de los 45 años o 55 años, en hombres y mujeres, respectivamente- aumenta el riesgo sustancialmente.

Los individuos con sobrepeso o con una gran CC y menos de dos factores de riesgo deberían evitar seguir aumentando de peso mientras que los enfermos obesos deben ser aconsejados a bajar de peso.

Evaluar la disposición positiva para perder peso

El médico debe alertar al enfermo acerca del riesgo que confiere la obesidad. La motivación del paciente es esencial en este sentido y no debe considerarse de antemano que todos los enfermos obesos desean perder peso. Debe conocerse la actitud del sujeto frente a la posibilidad de iniciar un tratamiento costoso, prolongado y que demanda mucho tiempo. Conocer la historia del paciente en relación con intentos previos exitosos o no puede ser de ayuda al igual que la comprensión de los motivos que promueven el deseo de bajar de peso. En enfermos con patología psiquiátrica (depresión, ansiedad o trastornos de la alimentación) a menudo debe efectuarse interconsulta con un especialista. El profesional debe comprender al enfermo, ya que esto hará que se sienta más contenido.

Aconsejar el diseño del programa para controlar el peso

El programa debe ser individualizado. En sujetos que no tienen motivación, el consejo esencial es que traten, al menos, de mantenerse en el peso actual. En este contexto, dicho logro debe considerarse un éxito, ya que sin la intervención apropiada lo más esperable es que el paciente aumente aún más de peso.

El programa debe ser planificado por el médico y el enfermo. La comunicación continua es crucial. El profesional debe advertir sobre los anhelos iniciales en relación con la pérdida de peso y debe explicar el costo y el tiempo que demanda cualquier programa de este tipo.

La pérdida del 10% del peso corporal en los primeros 6 meses es posible y reduce considerablemente el riesgo asociado con la obesidad. A menudo los pacientes obesos desean llegar a su peso ideal pero es importante que sepan que este objetivo rara vez se logra. Aunque la aceptación de esta pauta es difícil, es esencial para evitar decepciones futuras.

Establecimiento de las intervenciones apropiadas

El profesional debe ayudar a que el enfermo elija el programa adecuado. La modificación del estilo de vida en relación con las características de la dieta y la necesidad de mayor actividad física son puntos esenciales de cualquier programa. Por otra parte, el profesional debe desaconsejar el uso de hierbas que, aunque muy populares, tienen cantidades impredecibles de principios activos que pueden asociarse con efectos adversos.

La reducción de la ingesta de calorías es un elemento primario de todo programa destinado a la pérdida de peso. Una deficiencia calórica diaria de 500 a 1000 calorías se acompaña de una pérdida de 0.45 a 0.9 kg por semana. La investigación mostró que las dietas muy bajas en calorías (con menos de 800 calorías) se asocian con un efecto a largo plazo (12 meses) similar a las anteriores. Se han establecido numerosos tipos de dietas en este contexto (altas en proteínas, bajas en hidratos de carbono y bajas en grasas) pero la composición óptima de macronutrientes aún se discute. Todas las dietas bajas en calorías son útiles para bajar de peso y su composición -en relación con los macronutrientes- no parece ser de tanta importancia. El enfermo debe aprender a comprar alimentos favorables, a modificar los métodos de cocción y a comer porciones más pequeñas. Es bueno que aprenda a calcular las calorías que consume.

La actividad física es esencial para lograr la pérdida de peso y para que el efecto se mantenga a largo plazo. Por su parte, la mayor actividad física mejora el rendimiento cardiorrespiratorio y reduce las patologías asociadas con la obesidad. No obstante, el profesional debe ayudar al enfermo a seleccionar programas pasibles de realizarse y mantenerse en el tiempo. Muchos enfermos obesos tienen una notable limitación en la tolerancia al ejercicio físico por lo que el aumento gradual es esencial.

La colaboración del paciente -en controlar su propio peso, su alimentación y su nivel de actividad física- es importante. Diversos equipos profesionales y grupos de autoayuda también pueden ser de mucha utilidad.

El tratamiento farmacológico sólo debe considerarse en pacientes con un IMC de 30 o más o en aquellos con un IMC de 27 o superior y factores de riesgo adicionales. Sin embargo, el cumplimiento de las pautas establecidas durante los primeros meses es un elemento importante en el momento de decidir el inicio de la terapia farmacológica.

Las estrategias quirúrgicas (derivación gástrica y otros procedimientos) sólo están recomendadas en casos muy puntuales. La cirugía conlleva riesgos y debe continuarse con un programa de cambios en el estilo de vida. El monitoreo médico posterior debe extenderse toda la vida.

Ordenar el seguimiento

Este punto es esencial no sólo en la primera fase de pérdida de peso sino posteriormente, durante la etapa de mantenimiento. La máxima reducción del peso habitualmente se logra hacia los 6 meses de iniciado el programa. En caso de no continuar con las medidas específicas, es común que a partir de ese momento el enfermo comience a ganar nuevamente peso.

Es crucial que tanto el médico como el paciente asuman que la situación es un problema crónico y que acepten que el proceso de cambio debe durar de por vida. El mantenimiento del peso luego de los primeros meses es casi más difícil de lograr que la pérdida inicial. Diversos factores ambientales, psicológicos y sociales contribuyen con la dificultad de mantener un adecuado estilo de vida y el esfuerzo debe ser continuo. Aunque la administración de fármacos puede ser útil en este objetivo, su seguridad y eficacia a largo plazo no han sido evaluadas.

 

Ref : INET , SAMET , NUTRI , CLMED