NEUROLOGIA

 

TITULO: Disminución del Volumen del Cerebelo y Signos Neurológicos Leves en el Primer Episodio de Esquizofrenia

AUTOR : Bottmer C, Bachmann S, Pantel J, Schröder J y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Reduced Cerebellar Volume and Neurological Soft Signs in First-Episode Schizophrenia

CITA: Psychiatry Research-Neuroimaging 140(3):239-250, 2005

MICRO: Estudio de la relación entre las alteraciones en el volumen del cerebelo en los pacientes que cursan el primer episodio de esquizofrenia y la presencia de disfunciones motoras leves.

 

 

 

Introducción y objetivos

Recientemente se elaboró un modelo de circuito córtico-subcortical-cerebeloso que abarca a las regiones frontal, cerebelosa y talámica. Existiría una alteración en el circuito córtico-cerebeloso-talámico-cortical que consistiría en una disfunción en la secuencia y la coordinación de los procesos mentales. Esta alteración se denominó "dismetría cognitiva", y se traduciría en diversos síntomas de la esquizofrenia. El modelo mencionado se basa en estudios funcionales de neuroimágenes que demuestran la participación del cerebelo en muchas funciones cognitivas deficitarias de los pacientes esquizofrénicos. Asimismo, las funciones motoras -defectuosas en estos pacientes y en individuos no esquizofrénicos con predisposición hereditaria- también se relacionan con el cerebelo y se manifiestan clínicamente como signos neurológicos leves (SNL), pero su asociación con las alteraciones cerebelosas aún no fue estudiada en detalle.

El análisis de la asociación entre las alteraciones cerebelosas y los SNL en pacientes que presentan un primer episodio esquizofrénico sería útil para determinar si estos signos preceden a las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

El objetivo del presente trabajo consistió en evaluar las diferencias en el volumen cerebeloso entre los pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo e individuos sanos. Sólo se incluyeron pacientes que cursaban el primer episodio de la enfermedad, para descartar la presencia de efectos colaterales del tratamiento farmacológico y para determinar si los cambios acompañaban o precedían al episodio inicial. Las variaciones en el volumen cerebeloso se investigaron respecto de los SNL y de otras características de la enfermedad.

Pacientes y métodos

Los 37 pacientes que participaron del estudio cursaban su primer episodio de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo. Habían sido internados por primera vez en el hospital psiquiátrico de la Universidad de Heidelberg a causa de un episodio psicótico. El grupo de referencia lo conformaron 18 individuos sanos.

Se excluyeron aquellos individuos con antecedentes de traumatismo encefalocraneano con pérdida de conocimiento, enfermedades neurológicas, alto consumo de drogas ilícitas o enfermedades graves.

Respecto de los diagnósticos, 20 pacientes cumplían los criterios del DSM-IV para esquizofrenia, 14 para el trastorno esquizofreniforme, 2 para el trastorno esquizoafectivo y 1 para el cuadro de psicosis no especificada. Ninguno había sido tratado anteriormente con neurolépticos.

Treinta y un pacientes iniciaron el tratamiento con butirofenonas en combinación con biperideno. Posteriormente y de acuerdo con las necesidades clínicas se cambiaron las drogas mencionadas por antipsicóticos atípicos en 26 pacientes. También se administraron benzodiacepinas o antidepresivos según los requerimientos de cada sujeto.

Se evaluó a los pacientes mediante la escala de los síndromes positivos y negativos (PANNS [Possitive and Negative Syndrome Scale]) en 3 oportunidades durante el período de hospitalización. La respuesta al tratamiento se definió según la disminución en el puntaje de la misma.

Una vez alcanzada la remisión de los cuadros más sintomáticos se evaluaron los SNL mediante la aplicación de la escala Heidelberg, que evaluó la coordinación motora, las funciones integrativas y las tareas motoras complejas, entre otras. También se utilizaron diferentes escalas con el objetivo de examinar los efectos adversos extrapiramidales. Aproximadamente 14 días luego del inicio del tratamiento se obtuvieron las diferentes imágenes cerebrales mediante la técnica de resonancia magnética nuclear (RMN).

Resultados

No se hallaron diferencias entre los grupos en cuanto al sexo, la edad y la preferencia del uso de una mano de acuerdo con la dominancia hemisférica. En los pacientes y en los voluntarios sanos se investigaron las características del volumen cerebeloso en forma separada para ambos hemisferios. Según el análisis de covariancia, los pacientes esquizofrénicos presentaban volúmenes reducidos en comparación con los individuos sanos. En cuanto al volumen intracraneano o el volumen cerebral total, no se hallaron diferencias entre los grupos.

La presencia de SNL se correlacionó inversamente con el volumen del hemisferio cerebeloso derecho, pero no con el del izquierdo. Esta asociación significativa se observó específicamente en cuanto a la pronación y supinación, a la disdiadococinesia, la oposición del pulgar y la estereognosia. No se halló una correlación significativa entre los volúmenes cerebelosos y la escala PANNS en ninguna de las 3 oportunidades de evaluación; tampoco se detectó una correlación significativa entre los volúmenes y la duración del tratamiento hasta alcanzar la remisión, la respuesta al tratamiento, la edad o el nivel educativo.

Discusión

El presente estudio proporcionó 2 hallazgos: según el primero, en los pacientes esquizofrénicos que cursaban el primer episodio de la enfermedad, el volumen cerebeloso para ambos hemisferios fue inferior en comparación con los individuos sanos. En segundo lugar, la disminución del volumen del hemisferio cerebeloso derecho se relacionó en los pacientes con aumento de SNL.

La disminución del volumen cerebeloso en los pacientes esquizofrénicos que cursaban el primer episodio de la enfermedad se demostró independientemente del volumen intracraneano. Además, no se relacionó con los factores de confusión potenciales, como la edad, el sexo o el nivel educativo. La duración del tratamiento con neurolépticos fue aproximadamente de 14 días. Por lo tanto, concluyen los autores, es poco probable que estas drogas hayan contribuido a las diferencias morfológicas halladas. Además, dentro de los criterios de exclusión se tuvo en cuenta el abuso de sustancias que causan atrofia cerebelosa, lo cual contribuye a la disminución de la variabilidad y a la minimización de las posibles influencias externas.

Los resultados de estudios previos sobre los cambios en el volumen cerebeloso en la esquizofrenia observados mediante tomografía computarizada (TC) o RMN no fueron concluyentes. En 8 de 13 estudios en los cuales se utilizó la técnica de TC, se detectó una atrofia cerebelosa significativa en la esquizofrenia; sin embargo, sólo en 5 de los 24 estudios realizados mediante RMN se comprobaron cambios equivalentes. No obstante, deben tenerse en cuenta diferentes aspectos metodológicos a la hora de analizar los resultados. Por ejemplo, se detectaron diferencias en cuanto al tamaño de la cabeza y a la técnica de adquisición de las imágenes.

La comparación entre los trabajos fue dificultosa acorde a las diferencias entre las características de los pacientes incluidos en cada estudio. En el único estudio en el cual se investigó a pacientes en los que la esquizofrenia había comenzado durante la infancia, el tamaño del vermis cerebeloso resultó significativamente pequeño en comparación con voluntarios sanos. Por lo tanto, las diferencias en el vermis podrían aparecer antes que los cambios volumétricos relacionados con la edad. En otro estudio se detectó atrofia del vermis cerebeloso en los pacientes esquizofrénicos que cursaban el primer episodio de la enfermedad en comparación con un grupo de individuos sanos. Estos hallazgos fueron compatibles con los resultados arrojados por el presente estudio. Aquí se planteó la posibilidad de que el episodio psicótico agudo inicial constituya un período de vulnerabilidad y maleabilidad estructural; sin embargo, según un estudio más reciente no habría diferencias volumétricas cerebelosas en comparación con los valores correspondientes al grupo control. No obstante, los valores informados por ese estudio respecto de los pacientes fueron mayores que los brindados por la presente investigación. Según los autores, podría suponerse que los pacientes que participaron de ese estudio presentaban una enfermedad más leve. En pacientes crónicos, los factores de confusión -por ejemplo, el tratamiento prolongado con neurolépticos sumado a la propia heterogeneidad de la enfermedad- podrían ocultar procesos inherentes a la esquizofrenia.

La información disponible acerca del papel del cerebelo en los cambios estructurales y funcionales de la esquizofrenia coincide con el modelo de disrupción en el circuito córtico-cerebeloso-talámico-cortical. Esta disrupción produciría una alteración, presente en los pacientes esquizofrénicos, en la secuencia y la coordinación de los procesos mentales llamada "dismetría cognitiva".

Los hallazgos del presente estudio que refieren a la disminución en el volumen del cerebelo coinciden con el concepto de disrupción mencionado y proveerían bases más sólidas al mismo. La relación inversa entre el volumen del hemisferio cerebeloso derecho y la presencia de SNL indica que ante un menor volumen existiría una mayor incidencia de signos. El incremento en la prevalencia de SNL en los pacientes esquizofrénicos ya se había informado en estudios previos. Sólo un trabajo publicó datos sobre la relación inversa entre el volumen cerebeloso y la presencia de SNL en pacientes que cursaban su primer episodio esquizofrénico y que no habían sido tratados con neurolépticos. Según investigaciones más profundas, los hallazgos se relacionarían con un aumento de las cisuras cerebrales, pero no de los ventrículos laterales, y con la disminución del tamaño cerebral. En estudios previos realizados por los autores del presente trabajo se demostró un incremento en la amplitud del tercer ventrículo y cambios a nivel de los ganglios de la base, en correlación con los SNL. Un estudio posterior agregó a los datos anteriores el aumento de la cisura interhemisférica y del surco lateral. Otro trabajo realizado en pacientes que cursaban su primer episodio de esquizofrenia y que no habían sido tratados anteriormente mostró efectos adversos extrapiramidales pero no SNL en asociación con la regulación positiva del receptor dopaminérgico tipo 2 luego del tratamiento con un neuroléptico. Algunos trabajos adicionales sugirieron una asociación entre los SNL y la disminución en la activación de la corteza sensoriomotora primaria y en la corteza motora suplementaria en los pacientes esquizofrénicos.

Los hallazgos del presente trabajo expresan el papel funcional del cerebelo en la aparición de anomalías neurológicas, como alteraciones en la coordinación y disdiadococinesia. Es poco probable que los neurolépticos u otras drogas estén involucrados en la aparición de los SNL. Los efectos adversos extrapiramidales se incrementan de manera significativa con el curso de la enfermedad, mientras que los SNL disminuyen junto con la desaparición de los síntomas agudos. Además, los efectos adversos extrapiramidales se relacionan con la regulación positiva de los receptores dopaminérgicps D2 en los ganglios de la base, pero esto no sucede con los SNL.

Conclusión

El cerebelo se relaciona con la fisiopatogenia de la esquizofrenia. Esto coincide con el modelo de disrupción del circuito córtico-talámico-cerebeloso. En trabajos futuros se determinará si este hecho se asocia sólo con ciertas áreas o con la totalidad del cerebelo. En el presente estudio se relacionó la presencia de los SNL, frecuentes en la esquizofrenia, con los cambios cerebelosos. Actualmente existe una investigación sobre esta relación en individuos sanos.

Se discutió la asociación entre los cambios estructurales y el progreso de la enfermedad o los cambios degenerativos inherentes a la misma. Los resultados mencionados sugieren que los cambios estructurales están presentes al comienzo de la enfermedad, por lo cual las alteraciones morfológicas del cerebelo no serían propias de la cronicidad de la esquizofrenia, concluyen los expertos.

 

Ref: NEURO, PSIQ