NEUROLOGIA

 

TITULO : Demencia Asociada con Epilepsia

AUTOR : Caramelli P y Martins Castro LH

TITULO ORIGINAL: [Dementia Associated with Epilepsy]

CITA: International Psychogeriatrics 17(Supl. 1):195-206, 2005

MICRO : La epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo es la forma más frecuente de epilepsia y puede ser responsable de la aparición de déficit cognitivo, particularmente de la memoria episódica.

 

 

Introducción

A diferencia del concepto general existente, los estudios epidemiológicos muestran que la incidencia y prevalencia de la epilepsia aumentan con la edad. Esta diferencia ha sido 2 o 3 veces mayor en los ancianos respecto de los niños o jóvenes. La etiología de la epilepsia depende de la edad de comienzo; en ancianos está asociada con enfermedad cerebrovascular, tumores cerebrales, demencia y trauma. La demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer (EA) pueden asociarse con convulsiones. El impacto de la epilepsia en pacientes con demencia depende de la frecuencia de las crisis -que podrían exacerbar el grado del impedimento cognitivo y funcional- y del uso de drogas anticonvulsivantes -que podrían interferir en la capacidad cognitiva del paciente-.

En la presente revisión se evaluó el impacto de la epilepsia antes de su diagnóstico y de su tratamiento con drogas antiepilépticas (DAE) sobre la capacidad cognitiva, con especial atención en la epilepsia temporal mesial debido a su alta prevalencia y a sus conocidos efectos sobre la memoria y la capacidad cognitiva.

Epilepsia y deterioro cognitivo

Este deterioro en pacientes epilépticos es generalmente multifactorial; puede estar ocasionado por trastornos cerebrales subyacentes (progresivos o no), convulsiones o por efectos de las drogas anticonvulsivantes. La lesión cerebral por accidente cerebrovascular puede causar trastornos del lenguaje, hemiparesias y, también, epilepsia. Las enfermedades progresivas del sistema nervioso central (SNC) pueden asociarse con convulsiones espontáneas recurrentes, aunque con menor frecuencia. Las convulsiones pueden causar disfunciones transitorias del SNC, como afasia en el caso del compromiso del lóbulo temporal dominante; y los trastornos psiquiátricos pueden aparecer como fenómenos perictiales asociados con las convulsiones frecuentes. La depresión, una comorbilidad que aparece frecuentemente con epilepsia, afecta hasta a un 55% de los pacientes con epilepsia crónica. Los trastornos del lenguaje y la pérdida de memoria son también comorbilidades conocidas.

La asociación de la epilepsia con el deterioro cognitivo es más discutible. Algunas enfermedades en las cuales la epilepsia es una manifestación importante evolucionan hacia deterioro cognitivo y demencia; es el caso de la epilepsia mioclónica. En estos casos, los procesos subyacentes de la enfermedad cumplen un papel fundamental en la aparición de demencia. Algunos síndromes epilépticos que afectan a niños y lactantes, como el síndrome de Lennox-Gastaut y el síndrome de West, evolucionan con deterioro cognitivo global, especialmente si las convulsiones no están adecuadamente controladas. Estas enfermedades son consideradas encefalopatías epilépticas. Los resultados de un estudio retrospectivo (Helmstaedter y colaboradores, 2003) sugirieron que las convulsiones no controladas en la epilepsia temporal pueden causar deterioro de la memoria, aunque no muy pronunciado; el tratamiento quirúrgico exitoso se asoció con mejoría de la capacidad cognitiva.

Si bien las drogas anticonvulsivantes pueden mejorar la capacidad cognitiva de los pacientes mediante un adecuado control de las convulsiones, estas mismas drogas también podrían afectarla. Los barbitúricos y las benzodiacepinas tendrían mayor efecto en este aspecto, lo que provoca sedación, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la memoria secundaria y menor estado de alerta. La carbamecepina, el ácido valproico y la fenitoína tienen un menor efecto sobre la esfera cognitiva.

Puede lograrse un manejo adecuado de las drogas antiepilépticas mediante una titulación lenta de la dosis -lo que permite la adaptación a los efectos adversos sobre el área cognitiva-, y el uso de la dosis efectiva mínima preferentemente en monoterapia -dado que evitar la polimedicación puede minimizar los efectos adversos-. De esta manera, el control de las convulsiones mejora la capacidad cognitiva del paciente.

Epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo y su relación con la capacidad cognitiva

La epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo es la forma más común en seres humanos; se trata de un síndrome caracterizado por convulsiones límbicas simples y complejas, descargas epileptiformes interictiales en el lóbulo temporal anterior, patrones electroencefalográficos característicos y atrofia del hipocampo en la resonancia magnética de alta resolución. El deterioro cognitivo típico en este síndrome son las alteraciones de la memoria episódica; otras alteraciones afectan la memoria semántica y el lenguaje. En lo que se refiere a las funciones ejecutivas, las principales alteraciones son la deficiencia en la resolución de problemas, en la planificación, la abstracción, la autoaceptación, la inhibición de las respuestas y la flexibilidad cognitiva; la cuales estarían mediadas por una cadena subcortical-frontal. El tratamiento quirúrgico exitoso puede disminuirlas.

La relación entre el deterioro cognitivo y la esclerosis del hipocampo en este síndrome aún no ha sido esclarecida. Por otra parte, si bien los estudios sugieren que hay cambios significativos en la memoria transcurrido un período de enfermedad de aproximadamente 30 años, deterioro del coeficiente intelectual y pérdida neuronal como consecuencia de las convulsiones, aún no resulta claro si las alteraciones se deben a la aparición de estas últimas o al proceso de envejecimiento. El efecto a largo plazo de la cirugía del lóbulo temporal en la memoria aún es motivo de amplia discusión, dado que los resultados de los estudios son muy discordantes.

Comorbilidad entre epilepsia y demencia

La incidencia de epilepsia en pacientes con demencia ha sido más estudiada en la EA. En un estudio (Mendez y colaboradores, 1994), el 17% de los pacientes con esta enfermedad presentó convulsiones, con mayor frecuencia tónico-clónicas generalizadas. Además, la aparición de convulsiones se ha asociado con mayor progresión de los trastornos cognitivos y funcionales. Las convulsiones son significativamente más frecuentes en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy respecto de los que presentan EA; también pueden afectar a los pacientes con enfermedad de Creutzfeld-Jakob.

En general, el diagnóstico de epilepsia en pacientes con demencia es difícil de realizar, y son los familiares o cuidadores los que aportan la información detallada necesaria. En el caso de las convulsiones complejas parciales, se las puede confundir con síntomas asociados con demencia. A su vez, es importante descartar otras probables etiologías, como enfermedades neurológicas primarias y anomalías sistémicas; para ello es necesario indicar análisis de sangre y orina, resonancia magnética nuclear, EEG y, en ciertos casos, punción lumbar.

Debido a los cambios farmacocinéticos que pueden presentar los pacientes ancianos en el metabolismo, el transporte y excreción de las drogas, es muy importante lograr un buen manejo de las dosis, con titulación lenta y control de los niveles séricos. Actualmente no se dispone de estudios clínicos aleatorizados sobre el uso de drogas anticonvulsivantes en pacientes ancianos con epilepsia; el médico debe basar la decisión terapéutica en su experiencia en la farmacocinética e interacciones entre drogas. Las drogas de elección para este tipo de pacientes son carbamecepina, ácido valproico, gabapentín y lamotrigina. También puede utilizarse oxcarbacepina con estricto control de la natremia, dado que se ha registrado una alta incidencia de hiponatremia. El objetivo consiste en alcanzar la menor dosis con efectos terapéuticos, en lo posible con una sola droga. En caso de fracaso terapéutico se puede intentar el incremento de la dosis o el agregado de una segunda droga, aunque se debe prestar especial atención a las interacciones farmacológicas.

Conclusiones

Las alteraciones cognitivas en pacientes con epilepsia y demencia pueden estar ocasionadas por anomalías neurobiológicas subyacentes, por convulsiones no controladas y por efectos adversos de las drogas utilizadas. La epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo es la forma más frecuente de epilepsia y puede ser responsable de la aparición de déficit cognitivo, particularmente de la memoria episódica. Los pacientes ancianos se encuentran en mayor riesgo de sufrir convulsiones, sea como resultado de una epilepsia preexistente o de una condición neurológica o enfermedad específica. Si bien la demencia constituye una causa de convulsiones bien reconocida en ancianos, su presentación asociada en estos pacientes es un desafío para el médico, dado que hay muy pocos estudios clínicos utilizables como guía. La evidencia sugiere que los pacientes deben ser objeto de un estudio exhaustivo para establecer un diagnóstico adecuado y, de este modo, recibir un tratamiento que les permita alcanzar un nivel cognitivo adecuado.

 

Ref: NEURO