NEUROLOGIA
TITULO : La Estimulación Bilateral del Núcleo Subtalámico Mejora el Control del Balance en la Enfermedad de Parkinson
AUTOR : Colnat-Coulbois S, Gauchard GC, Millard L y colaboradores
TITULO ORIGINAL: [Bilateral Subthalamic Nucleus Stimulation Improves Balance Control in Parkinson's Disease]
CITA: Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 76(6):780-787, Jun 2005
MICRO : La estimulación del núcleo subtalámico disminuye la rigidez y, por lo tanto, convierte a la propiocepción muscular en información confiable, que suprime el conflicto vestibular-propioceptivo.
Introducción
En los pacientes con enfermedad de Parkinson (EPk) avanzada, la inestabilidad postural es uno de los síntomas más incapacitantes. Aunque las vías propioceptivas se encuentran intactas, sus mecanismos regulatorios estarían deteriorados; asimismo, existirían alteraciones centrales de las vías laberínticas y errores de interpretación de la información visual. Por último, los trastornos cognitivos asociados también contribuirían a la disfunción del sistema motor. Por lo tanto, la inestabilidad postural sería el resultado de diversas alteraciones en el procesamiento central de la información, más que de trastornos en las vías aferentes. Los pacientes con EPk presentan gran tendencia a las caídas, tanto por los trastornos neurológicos mencionados como por su temor a las mismas.
Los efectos del tratamiento dopaminérgico para el control del balance postural son discutibles; tampoco son claros los resultados de la neurocirugía funcional sobre estructuras cerebrales como el núcleo subtalámico (NST), el núcleo intermedio ventral del tálamo o el globo pálido. El objetivo de los autores consistió en evaluar los efectos de la estimulación crónica bilateral del NST, asociado con levodopa (L-dopa), sobre el control postural de los pacientes con EPk. También analizaron las modificaciones sensoriomotoras durante las actividades posturales que requieren el procesamiento central de la información.
Métodos
Pacientes
La media de edad de los participantes -5 mujeres y 7 varones- en el momento de la cirugía era de 58.5 años y el promedio de duración de la enfermedad, 11.5 años. Todos los pacientes presentaron EPk avanzada, con buena respuesta a la L-dopa y sin contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. Se realizó una evolución clínica y postural antes y después de la intervención.
Procedimiento quirúrgico
Fase 1: blanco estereotáctico de la intervención determinado por MRI. Se colocó el marco estereotáctico en la cabeza del paciente. Se realizó resonancia nuclear magnética (MRI [magnetic resonance imaging]) contrastada con gadolinio para determinar el blanco de la intervención.
Fase 2: determinación de las coordenadas del blanco. El corte coronal en T2 de la MRI permitió la visualización directa del NST, inmediatamente por delante del núcleo rojo, por encima y al costado del locus niger.
Fase 3: inserción de los microelectrodos. Luego de la craneotomía, con el paciente despierto se insertaron 5 microelectrodos paralelos; el microelectrodo central correspondió a la localización calculada. El electrodo definitivo se colocó en la posición que, de acuerdo con las pruebas de estimulación, demostró los mejores resultados clínicos con el menor nivel de estimulación y menos efectos adversos. El electrodo contralateral se colocó a las 2 o 3 semanas. El generador se situó en posición subclavicular luego de constatar, mediante MRI, la correcta localización del microelectrodo.
Evaluación clínica
Aproximadamente a los 6 meses de la cirugía se evaluó la motricidad de los pacientes mediante una escala ad hoc; los autores señalan que la intervención permitió la disminución de la dosis de L-dopa en aproximadamente 30%.
Estudios de la postura
Los estudios se llevaron a cabo antes y después de la cirugía, en la "mejor condición farmacológica". Los pacientes fueron sometidos a estudios posturales estáticos y dinámicos. Asimismo, se realizó un electromiograma de algunos de los músculos de ambos miembros inferiores, entre los cuales se destaca el tibial anterior, el único capaz de estabilizar la postura en forma funcional. También se analizó la organización sensorial (OS), que evalúa la utilización efectiva de las vías aferentes visuales, vestibulares y somatosensoriales. Por último, la prueba de adaptación evaluó la respuesta postural automática consecutiva a la alteración sorpresiva de la superficie de apoyo.
Resultados
De acuerdo con los principales parámetros posturales, la estimulación del NST mejoró el control del balance en todos los pacientes. En el estudio electromiográfico, los autores constataron modificaciones en la latencia de conducción nerviosa. En general, el análisis de la OS demostró una mayor equilibrio postural posoperatorio. Respecto de la contribución de las vías sensoriales, se verificó que luego de la estimulación de los NST mejoró el índice de aferencia visual y vestibular, pero no el de las vías somatosensoriales. Mediante la prueba de la adaptación se comprobó un mayor compromiso del equilibrio postural antes de la cirugía que después de ella.
Discusión
En este estudio, los autores comprobaron que el estímulo de los NST asociado con el tratamiento dopaminérgico redujo la inestabilidad postural de los pacientes con EPk mediante el incremento de sus habilidades motoras y el perfeccionamiento de algunos mecanismos específicos relacionados con la postura, lo cual resultó en una disminución de las caídas. Los pacientes presentaron mayor balance postural y mejores estrategias sensoriomotoras; en particular, mejoró su utilización de las vías propioceptivas. Estos hallazgos dan cuenta del perfeccionamiento de las tareas centrales de procesamiento de la información.
Los conceptos tradicionales sobre el control de la postura sugieren que en situación de quietud, el balance se basa en el tono y los reflejos posturales; estos últimos se generan en los sistemas vestibular, visual y somatosensorial, y se integran en un sistema de control central.
En este estudio, los resultados del análisis postural fueron superiores cuando se asoció el tratamiento con L-dopa. Los hallazgos clínicos posoperatorios se debieron a la mayor efectividad del sistema vestibular; como consecuencia de la disminución de la rigidez muscular, los pacientes presentaron un mejor manejo de la información vestibular por parte de los efectores periféricos. Este último factor también explicaría la menor latencia en los reflejos miotácticos y el mayor equilibrio postural durante la prueba de adaptación. Además, los autores señalan que la mejoría posoperatoria se debería a una reducción de la interpretación errónea de la información visual aferente. No obstante, los resultados indican que el logro fundamental de la estimulación de los NST es la integración central de la información periférica, con disminución del conflicto entre las distintas vías aferentes sensoriales.
En la fase preoperatoria se constataron las dificultades de los pacientes con EPk para mesurar y adaptarse a los distintos estímulos sensoriales relacionados con las modificaciones ambientales. Los pacientes utilizaron la información propioceptiva en forma deficiente y tendieron a emplear la información visual en forma errónea. Las pruebas de OS sugirieron dificultades en el procesamiento de las distintas vías aferentes. El incremento en el control del balance consecutivo al tratamiento dopaminérgico complementado con la estimulación de los NST se originó en el perfeccionamiento de la utilización de las vías propioceptiva y visual, con una reducción del conflicto sensorial en el nivel central de procesamiento de la información. Este abordaje también mejoraría la calidad de las estrategias sensoriomotoras para el control de la postura. Los pacientes tendieron a utilizar la articulación del tobillo en forma preferencial, lo cual resultó en un mayor balance y menos caídas. Esta estrategia requiere el procesamiento adecuado de la información, en especial en los centros de elaboración automática del movimiento. La combinación del estímulo de los NST con el tratamiento dopaminérgico restaura el funcionamiento de los ganglios de la base; asimismo, la retroalimentación generada durante el movimiento permite el ajuste permanente de los centros y contribuye a la adaptación del sujeto al estímulo. La combinación de estas 2 alternativas terapéuticas mejora el procesamiento central de las vías sensoriales aferentes y facilita la adaptación central de la postura.
El papel de las vías dopaminérgicas en el control de la postura es discutible. Los efectos del tratamiento con L-dopa sobre la inestabilidad y las caídas son limitados y es probable que intervengan otras vías. En tal sentido, los resultados de este estudio confirman que al control de la postura y a los signos motores los rigen vías diferentes y que la postura depende de vías no dopaminérgicas, quizá del sistema mesencefálico.
En conclusión, los autores confirmaron que la asociación entre el estímulo bilateral del NST y el tratamiento dopaminérgico mejora el control postural de los pacientes con EPk en situación de quietud. En situaciones más complejas, como las de pruebas dinámicas o de conflicto sensorial, este tratamiento también perfecciona los medios de adaptación postural. En el tratamiento de las anomalías de la postura, el estímulo de los NST actúa en forma sinérgica con la L-dopa. Esta estrategia neuroquirúrgica tiene efectos sobre las vías dopaminérgicas y no dopaminérgicas del control de la postura.
Ref: NEURO