NEUROLOGIA

 

TITULO : Afasia Secundaria a Accidente Cerebrovascular: Epidemiología, Fisiopatología y Tratamiento

AUTOR : Berthier ML

TITULO ORIGINAL: [Poststroke Aphasia: Epidemiology, Pathophysiology and Treatment]

CITA. Drugs and Aging 22(2):163-182, 2005

MICRO : Análisis de la epidemiología, la fisiopatología, los métodos de evaluación del lenguaje y el tratamiento de la afasia secundaria a accidente cerebrovascular.

 

 

Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es el trastorno neurológico grave más frecuente en el mundo y la tercera causa de muerte en los países industrializados. Entre las diversas deficiencias cognitivas producidas por los ACV, la afasia es la más devastadora para el individuo. Se define afasia como la pérdida o el deterioro de los procesos complejos de interpretación y formulación del lenguaje simbólico debido al daño cerebral adquirido que afecta la red, ampliamente distribuida, de estructuras corticales y subcorticales del hemisferio dominante del lenguaje. La afasia es un trastorno polimodal que afecta la comprensión auditiva, la lectura, el lenguaje oral y escrito. En esta reseña el autor analiza la epidemiología, la fisiopatología, los métodos de evaluación del lenguaje y el tratamiento.

Epidemiología

La afasia se produce en 21% a 38% de las personas con ACV. En individuos diestros, la afasia secundaria al ACV es casi siempre consecuencia de lesiones en el hemisferio izquierdo y sólo raramente (2% a 10%) del hemisferio derecho. El daño vascular del hemisferio izquierdo, causal de afasia, generalmente comprende la corteza perisilviana y estructuras subyacentes como los ganglios basales, la cápsula interna y la sustancia blanca periventricular, que están perfundidos por la arteria cerebral media. Por otro lado, es menos frecuente la afasia secundaria a infartos que involucran zonas arteriales limítrofes entre la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior o la arteria cerebral posterior. Los infartos isquémicos explican aproximadamente el 80% de los casos; mientras que la hemorragia es menos frecuente y su localización no se limita a los territorios vasculares. Las afasias globales e inclasificadas representan el 50% de los casos, especialmente en los pacientes con antecedentes previos de ACV; mientras que las afasias clásicas bien definidas (anomia, de Broca, de conducción, de Wernicke y transcortical) son más frecuentes en personas con lesiones únicas.

Los estudios a gran escala demostraron que la afasia secundaria al ACV se asocia con aumento de la mortalidad tanto a corto como a largo plazo. Aproximadamente un tercio de los pacientes con afasia aguda fallecen durante la internación; mientras que la mortalidad a largo plazo, que representa la mitad de las muertes, es consecuencia de los ACV cardioembólicos relacionados con fibrilación auricular.

La recuperación siempre es posible, aun en las personas con afasia grave y el tipo de afasia casi siempre cambia a una forma menos grave durante el primer año. La mejoría principal se produce en los primeros dos a tres meses y la mayoría de los pacientes alcanzan una meseta luego del año. La interacción entre sitio y tamaño de la lesión, tipo de afasia y factores demográficos es extremadamente compleja y el peso relativo de estos factores individuales no se ha determinado. Se necesitan más estudios para valorarlos, así como para incluir la comorbilidad psiquiátrica como factor predictivo de resultados, ya que la depresión, la ansiedad y el aislamiento social pueden tener consecuencias negativas sobre la rehabilitación y el funcionamiento psicosocial.

Fisiopatología

En los últimos años las observaciones clínicas, los estudios por imágenes estructurales y funcionales y las investigaciones neurofisiológicas permitieron ampliar el conocimiento sobre la fisiopatología de la afasia secundaria al ACV. En la afasia aguda, los cambios en la actividad cerebral pueden producirse tanto en forma ipsilateral como contralateral a la lesión provocada por el ACV. Dado que el cerebro es capaz de emplear diferentes mecanismos compensatorios para promover la recuperación, los patrones de actividad cerebral pueden diferir de paciente a paciente. Algunas estrategias se generan automáticamente, lo que permite la restitución de la función semanas o meses después del ACV; mientras que los mecanismos compensatorios en los casos con recuperación incompleta, aparecen a largo plazo, ya sea espontáneamente o en respuesta a las terapias de lenguaje y drogas.

En la afasia aguda, el mecanismo más probable de recuperación es la restitución del flujo sanguíneo cerebral y de la oxigenación en el área de penumbra isquémica, que es el tejido neural aún viable circundante al infarto que puede recuperarse o morir. La recuperación basada en la restitución de la función en el área infartada es menos frecuente y sólo es esperable ante lesiones relativamente pequeñas. Algunos investigadores sostienen que la reparación de las redes del hemisferio izquierdo, originalmente dedicadas a las funciones del lenguaje, se asocia con resultados más favorables que el reclutamiento de regiones homólogas en el hemisferio derecho. En cambio, otros autores encontraron que la recuperación de la afasia sólo puede lograrse mediante la compensación por regiones homólogas del hemisferio derecho. Tal actividad compensatoria puede producirse en el período posagudo temprano del ACV, presumiblemente por la liberación del control inhibitorio del hemisferio izquierdo sobre el hemisferio derecho o como consecuencia del aprendizaje gradual durante varios años de nuevas estrategias de procesamiento.

Evaluación del lenguaje

Hay consenso en que la evaluación de las deficiencias del lenguaje en la afasia debe ser completa para planear terapias racionales. Sin embargo, hay menos concordancia acerca de la metodología de valoración.

Algunos investigadores recomiendan la evaluación de grupos de pacientes mediante conjuntos de pruebas estandarizadas que examinan el lenguaje oral, la escritura y la lectura. Los resultados obtenidos intentan brindar diagnósticos sindrómicos que reflejen las relaciones conductuales específicas del cerebro. Se sugirió que el agrupamiento de pacientes con el mismo síndrome es útil para los médicos, ya que la mayoría de estos síndromes se correlacionan con la localización bien definida de las lesiones. La estimación de la gravedad inicial de la afasia y el perfil clínico mediante las pruebas estandarizadas junto con el mapeo del tamaño y sitio de la lesión son importantes para predecir evolución, guiar la terapia e informar al paciente y a su familia. Algunas de las baterías estandarizadas actualmente en uso combinan la información recogida por diferentes pruebas que evalúan el habla espontánea, la comprensión, la repetición y el nombramiento para obtener un perfil gráfico de desempeño tales como el Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), que valoran la gravedad de la afasia como la Western Aphasia Battery (WAB) o que miden la capacidad comunicativa como el Porch Index of Communicative Abilities (PICA).

La postura alternativa para la evaluación de la afasia es el enfoque neuropsicológico cognitivo, una metodología que examina la naturaleza del funcionamiento del lenguaje tanto normal como anormal. Los defensores de este enfoque evalúan los casos en forma individual y sostienen que el daño de la arquitectura funcional de los sistemas de procesamiento del lenguaje no puede inferirse por los síndromes afásicos clínicos ya que no tienen una base funcional unitaria. Una de las herramientas para la evaluación es el Psycholinguistic Assessment of Languaje Processing in Aphasia (PALPA) que es útil para identificar los diferentes grupos de deterioros linguísticos y las áreas residuales en los pacientes con afasia. Como desventajas del enfoque neuropsicológico cognitivo se mencionan las dificultades de replicación, la falta de generalización de los resultados y que la implementación del PALPA no es sencilla debido a que lleva tiempo y no es aplicable a personas con afasia grave como afasia global.

Las pruebas acumuladas sugieren que los síntomas de la afasia y su gravedad se reconocen mejor mediante las baterías de pruebas estandarizadas tales como la WAB o el PICA; mientras que el enfoque neuropsicológico cognitivo y herramientas como el PALPA son más apropiados para valorar la naturaleza de las deficiencias del lenguaje.

Tratamiento

El tratamiento de la afasia secundaria al ACV debe tomar en consideración los múltiples factores que pueden influir sobre la recuperación, como las características de la afasia, las comorbilidades psicológicas, emocionales y físicas y el impacto sobre la calidad de vida del paciente. Los médicos deben evitar, siempre que sea posible, la utilización de drogas que puedan tener efectos deletéreos potenciales sobre la recuperación, al reducir la reorganización plástica del cerebro, tales como el haloperidol y el fenobarbital. También es necesario reconocer los trastornos psiquiátricos comórbidos en etapas tempranas para poder tratarlos antes de realizar evaluaciones prolongadas de la afasia o implementar terapias del lenguaje y el habla, ya que estos trastornos pueden diminuir la capacidad de atención a niveles subóptimos. El tratamiento de la afasia comprende terapias no farmacológicas y farmacológicas.

Terapias no farmacológicas

Entre los tratamientos no farmacológicos las terapias del lenguaje y del habla constituyen el soporte terapéutico principal de la afasia. Sin embargo, en las últimas décadas surgieron controversias acerca de su efectividad, debido a los resultados divergentes entre los diferentes estudios que presumiblemente se debieron a problemas metodológicos que tornan dificultosas las comparaciones. En tres metaanálisis (uno realizado en 1998, que comprendió 55 estudios, y los dos restantes efectuados en 2003) se encontró que las terapias intensivas del lenguaje y el habla en un corto período de tiempo tuvieron mejores resultados que regímenes menos intensos en largos períodos. Estos hallazgos concordaron con los informados en las revisiones bibliográficas sobre el tratamiento de la afasia, pero los beneficios de la terapia del lenguaje y del habla parecen menores cuando sólo se analizaron los estudios aleatorizados y controlados. En un análisis sistemático de 60 estudios aleatorizados y controlados efectuado en 2000 no pudo establecerse si las terapias formales del lenguaje y del habla fueron superiores al apoyo terapéutico informal. Sin embargo, sólo 12 de 60 ensayos cumplieron los criterios de selección para el análisis, aunque no fueron lo suficientemente recientes, y sólo 2 de 12 habían sido incluidos en el gran metaanálisis realizado en 1998. De este modo, los resultados divergentes pudieron deberse, al menos en parte, al análisis de poblaciones diferentes. Si bien los estudios aleatorizados y controlados constituyen el método de referencia para la evaluación de la efectividad de los tratamientos, se ha postulado que no brindan información útil acerca de la eficacia de la terapia de la afasia.

Recientemente se hicieron populares las técnicas de rehabilitación específicas motivadas en descripciones basadas en modelos de deficiencias del lenguaje en casos individuales. Estos tratamientos se ofrecen principalmente a los pacientes con afasia crónica después de que alcanzaron una meseta con las terapias convencionales. Algunas terapias asistidas por la teoría, como la terapia de la restricción y de la inducción, la terapia modal y las estrategias multimodales demostraron resultados positivos para objetivos específicos con generalización variable a otras áreas del lenguaje. Otras técnicas de rehabilitación también parecen ser promisorias. La terapia de la afasia asistida por computadora demostró ser efectiva como tratamiento adjunto en la afasia crónica. El tratamiento de la afasia en programas basados en la comunidad mejoró significativamente el deterioro del lenguaje y la comunicación funcional en pacientes con afasia aguda y crónica. La rehabilitación en individuos con afasia grave no debe ser guiada completamente por la teoría cognitiva, sino que debe incorporar estrategias más amplias.

Terapias farmacológicas

Las terapias convencionales del lenguaje y del habla pueden ser de escasa utilidad en el tratamiento de las deficiencias del lenguaje en la afasia crónica, excepto que se apliquen terapias intensivas o prolongadas, las cuales llevan tiempo, son difíciles de implementar y muy onerosas. Además, en algunos casos el efecto beneficioso es de corta duración o no se generaliza a las actividades de la vida diaria. La idea de emplear drogas para mejorar las deficiencias del lenguaje en la afasia es relativamente nueva y controvertida. Las intervenciones farmacológicas se basan en el reemplazo o el aumento de los neurotransmisores deplecionados por las lesiones del ACV. Se estudiaron las drogas que actúan sobre el sistema gabaminérgico (piracetam) y sobre los sistemas de catecolaminas (bromocriptina, dexanfetamina y donepezil).

El piracetam es un derivado cíclico del GABA (ácido gamma aminobutírico), que tiene efectos neuroprotectores y antitrombóticos y un papel potencial en las funciones cognitivas, del lenguaje y memoria. El piracetam tiende a normalizar las funciones metabólicas en el tejido comprometido, pero aún viable, circundante al área de infarto (penumbra isquémica); reduce el vasoespasmo capilar y disminuye la agregación plaquetaria. También se observó que esta droga mejora el aprendizaje y la memoria al aumentar la neurotransmisión de la acetilcolina y de los aminoácidos excitatorios en animales y seres humanos, principalmente mediante la modulación postsináptica de la densidad y actividad del receptor. El piracetam fue evaluado como tratamiento de la afasia secundaria al ACV en diversos ensayos controlados por placebo y aleatorizados con pacientes valorados en diferentes momentos luego del ACV. Los resultados sugirieron que esta droga es efectiva en la recuperación de la afasia, cuando se administra en la fase aguda, pero que su eficacia disminuye en la afasia crónica.

Los potenciales efectos beneficiosos de los agonistas dopaminérgicos en las lesiones cerebrales adquiridas, como las secundarias a ACV, son amplios. El sistema dopaminérgico fue implicado en una gran variedad de funciones (control motor, cognición, lenguaje, activación y recuperación de una función) y los agonistas dopaminérgicos, principalmente la bromocriptina, demostraron influencia positiva en la recuperación de las afasias no fluidas, la negligencia o indiferencia hemiespacial y las deficiencias motivacionales. La base racional para el uso de bromocriptina en la afasia secundaria al ACV es que ciertas características distintivas de las afasias no fluidas (adinamia verbal, producción espontánea de palabras reducida y dubitativa) pueden ser consecuencia de la interrupción selectiva de las proyecciones dopaminérgicas mesocorticales y mesolímbicas a nivel de los ganglios basales, la corteza frontal dorsolateral o el área motora suplementaria. Algunos investigadores propusieron el uso de bromocriptina (10 a 60 mg/día) sola o como tratamiento adyuvante de las terapias convencionales del lenguaje y del habla en pacientes con diversos tipos de afasias no fluidas, principalmente la afasia motora transcortical (TCMA).

La bromocriptina fue extensamente estudiada en series de casos pequeñas, casos únicos y ensayos de tipo abierto en los cuales se observó que esta droga es eficaz en las afasias agudas y crónicas, pero que su acción beneficiosa parece restringirse a las afasias no fluidas con reducción en el inicio de los mensajes verbales espontáneos. Sin embargo, los efectos positivos informados en este tipo de estudios no fueron confirmados en los ensayos controlados y aleatorizados subsiguientes. Es probable que las discrepancias dependan de las bases cognitivas y neuronales distintas de los tipos de afasia incluidos en los diferentes estudios. La información disponible sugiere que los efectos de la bromocriptina son más importantes en los pacientes con lesiones leves del sistema dopaminérgico mesocortical y la corteza frontal como aquellos con TCMA (lesiones del lóbulo frontal y subcorticales que preservan grandes porciones de la corteza perisilviana), a diferencia de los casos con lesiones extensas en la corteza perisilviana anterior como aquellos con afasia de Broca y afasias globales. Según dos reseñas extensas, actualmente la TCMA es el único tipo de afasia que ameritaría el tratamiento farmacológico con agonistas de la dopamina.

La dexanfetamina facilita la liberación presináptica de las monoaminas noradrenalina, dopamina y serotonina e inhibe su recaptación de la hendidura sináptica, efecto que mejora la disfunción neuronal sináptica en otras áreas cerebrales distantes a la zona de infarto cerebral (diasquisis). Además, facilita el almacenamiento de la memoria mediante efectos sobre la consolidación de la memoria al estimular la potenciación y plasticidad de las redes del lenguaje a largo plazo. Hay algunos datos que indican que la dexanfetamina, junto con el entrenamiento motor, favorece la plasticidad a niveles corticales y subcorticales, lo cual contribuye a la recuperación funcional luego de la lesión cerebral. En la afasia secundaria a ACV, estudios piloto realizados en forma no ciega y un ensayo controlado y aleatorizado demostraron un incremento en la tasa de recuperación de las deficiencias del lenguaje con bajas dosis de dexanfetamina más terapia del lenguaje y del habla en las afasias agudas, pero no en un caso con afasia crónica. Recientemente, en un estudio a doble ciego se demostró la superioridad del tratamiento con dexanfetamina (10 mg) sobre placebo en pacientes con afasia subaguda, incluso en casos con afasia grave, sin efectos adversos. Si bien los efectos beneficiosos se mantuvieron a largo plazo (6 meses) no hubo significación estadística. Probablemente, dadas las contraindicaciones de la dexanfetamina, su uso deba restringirse a poblaciones altamente seleccionadas.

La acetilcolina actúa como un modulador cortical y cumple un papel fundamental en los procesos cognitivos como el aprendizaje y la memoria. También estaría involucrada en la regulación de la activación cortical, los procesos de la atención y el aprendizaje espacial y cumpliría un papel importante en la potenciación a largo plazo y la plasticidad dependiente de la experiencia en la corteza cerebral. El donepezil, un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa con acción selectiva central, constituye un tratamiento paliativo efectivo y bien tolerado para la enfermedad de Alzheimer. La experiencia clínica preliminar en informes de casos y series pequeñas de casos sugiere que en pacientes sin demencia, con lesiones vasculares, el donepezil puede mejorar las afasias, las deficiencias focales cognitivas (agnosia, aprasia y amnesia) y las deficiencias sensoriomotoras unilaterales. Si bien los datos clínicos disponibles acerca de la eficacia del donepezil en el tratamiento de la afasia secundaria a ACV son limitados, un estudio de tipo abierto preliminar sugirió que esta droga promovió la mejoría de las deficiencias del lenguaje en las afasias crónicas provocadas por una lesión vascular unilateral en la corteza del lenguaje perisilviana y que sus efectos se mantuvieron en el seguimiento a largo plazo (6 meses).

Conclusión

La afasia secundaria al ACV tiene una amplia gama de consecuencias negativas sobre la capacidad de comunicarse, el estado de ánimo, la conducta, la calidad de vida y las actividades laborales. Si bien las terapias del lenguaje y del habla constituyen la base del tratamiento, actualmente la atención está dirigida a estrategias combinadas que incluyan las técnicas de rehabilitación con los tratamientos farmacológicos. De acuerdo con los datos disponibles, es posible que agentes tales como el donepezil mejoren las actividades del lenguaje dependientes del circuito colinérgico en el lóbulo temporal, pero tengan menos efecto sobre la función del lóbulo frontal, donde los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina parecen ser más potentes. Es necesaria la realización de más estudios que incluyan pacientes con afasia de distinto tipo y gravedad. Se recomiendan los ensayos controlados con gran número de pacientes que comparen las drogas versus placebo u otras drogas o terapias intensivas del lenguaje y el habla. Sin embargo, dada la dificultad para la incorporación de un número adecuado de pacientes, otros tipos de diseño tales como los estudios de casos o las series de casos pueden ser una alternativa viable a los ensayos controlados y aleatorizados.

 

Ref: NEURO