NEUROLOGIA

 

TITULO : Signos y Síntomas Funcionales en Neurología: Valoración y Diagnóstico

AUTOR : Stone J, Carson A y Sharpe M

TITULO ORIGINAL: [Functional Symptoms and Signs in Neurology: Assessment and Diagnosis]

CITA: Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 76(Supl. 1):2-12, Mar 2005

MICRO : Puntos esenciales a tener en cuenta cuando el profesional se enfrenta con un paciente con posible sintomatología neurológica funcional, con especial hincapié en la parálisis y en los ataques símil epilépticos, desde una visión biopsicosocial más que una perspectiva meramente psicológica.

 

 

Síntomas y enfermedad

Es necesario hacer una distinción entre síntomas y enfermedad. Los primeros, por ejemplo la fatiga, reflejan la experiencia subjetiva del enfermo. Los médicos están entrenados para encontrar una causa patológica que explique todos los síntomas y cuando la enfermedad no aparece existe una tendencia a considerar que el síntoma "no es real" o es de origen psicógeno. Sin embargo, señalan los autores, los síntomas obedecen a múltiples factores, la enfermedad es sólo uno de ellos. Además deben considerarse elementos fisiológicos (temblor fisiológico), psicológicos (parestesias durante una crisis de angustia), los factores de comportamiento (reposo excesivo) y elementos culturales o externos.

¿Cómo deberían denominarse?

La gran variedad de términos que se empleó para describir los síntomas que no pueden explicarse por enfermedades sólo refleja los diversos conceptos que se utilizaron para tratar de comprenderlos. En oportunidades se les otorgó rótulos exclusivamente sintomáticos (por ejemplo, dolor lumbar o fatiga crónica), a veces se los considera un síndrome (síndrome de fatiga crónica), otras veces se los denomina en forma negativa como ausencia de patología (ataque no epiléptico, situación no orgánica) y en ocasiones se utilizan denominaciones que denotan que aún no se ha establecido la etiología (distrofia simpática refleja). En otras oportunidades se recurre a la presunta etiología psicológica y entonces se consideran síntomas psicógenos o psicosomáticos y, por último, ocasionalmente se interpretan como diagnósticos psiquiátricos "oficiales", rara vez utilizados por los neurólogos. Entre estos últimos cabe mencionar el trastorno de conversión, el de somatización, el trastorno motor disociativo y la hipocondría, entre otros. La terminología que se emplea es importante: no sólo refleja la forma de pensar del profesional sino también determina la reacción del enfermo al diagnóstico planteado. En cualquier caso, los autores prefieren la denominación de síntomas funcionales (SF).

¿Con qué frecuencia ocurren los SF?

Alrededor de la tercera parte de los enfermos que consultan en consultorios externos de neurología tiene síntomas que no pueden ser enteramente explicados por patología alguna o que son exclusivamente funcionales. Aunque parezca llamativo, existe una superposición considerable entre la sintomatología, la epidemiología y la respuesta al tratamiento de los síntomas somáticos funcionales neurológicos y los descritos en otras especialidades (síndrome de intestino irritable, dolor abdominal crónico, disfonía funcional, dolor precordial atípico y fibromialgia, entre otros).

Contrariamente a la creencia popular, aun las manifestaciones funcionales más graves o importantes son sumamente frecuentes. Probablemente la incidencia de parálisis funcional es similar a la de esclerosis múltiple y los ataques no epilépticos representan del 10% al 20% de las consultas en clínicas especializadas en el tratamiento de la epilepsia. En centros dedicados a trastornos del movimiento, casi 5% de los enfermos presenta patologías funcionales.

SF: ¿por qué merecen atención?

Muchos neurólogos consideran que el problema no les compete y que el paciente debe ser derivado a un psiquiatra. Sin embargo, se ha visto que en comparación con los enfermos con síntomas neurológicos atribuibles a patologías orgánicas, los sujetos con manifestaciones funcionales suelen tener el mismo nivel de incapacidad e incluso mayor distrés. En opinión de los expertos, les guste o no a los profesionales, los SF representan un porcentaje muy significativo de las consultas y, por lo tanto, es preferible interesarse por el problema más que irritarse con los pacientes. De esta manera los beneficios mutuos serán mayores.

Historia clínica del enfermo con SF: abordaje práctico

Ante la sospecha de que el paciente tiene SF, existen algunas recomendaciones prácticas que pueden ser de gran ayuda; el interrogatorio puede tornarse particularmente interesante.

Al inicio debe hacerse una lista de los síntomas y siempre debe averiguarse específicamente sobre la presencia de fatiga, trastornos del sueño, problemas en la concentración y memoria, y síntomas dolorosos. En cambio, los aspectos relacionados con el humor es preferible dejarlos para momentos posteriores de la consulta. Cuantos más SF presenta un paciente mayor la posibilidad de que éstos no sean atribuibles a una enfermedad. Por ende, una larga lista de manifestaciones funcionales alerta sobre la existencia de un trastorno funcional.

Siempre debe indagarse acerca del nivel de incapacidad. Para ello es útil preguntar al enfermo cómo es un día típico en su vida; cuántas horas del día pasa en cama y con qué frecuencia sale de su casa. Estas preguntas sencillas suelen brindar más información que los interrogatorios tradicionales de incapacidad para vestirse o sobre la capacidad para caminar. Se debe prestar mucha atención al motivo que origina la incapacidad.

Es importante conocer el inicio y el curso de las manifestaciones clínicas. Cuando estuvieron presentes durante mucho tiempo puede ser de ayuda que el enfermo ilustre su evolución en un gráfico con el tiempo en el eje de las x y la gravedad en el eje de las y. Esta es una forma rápida de condensar mucha información. Para encontrar un punto de inicio es útil preguntar cuándo fue la última vez que se sintió bien o cuándo debió dejar de trabajar.

Los síntomas disociativos incluyen la despersonalización y la desrealización; no son muy familiares para los neurólogos pero, sin embargo, son frecuentes en enfermos con patologías neurológicas tales como epilepsia y migraña, en sujetos con trastornos funcionales y menos frecuentemente en personas sanas. Debido a que suele ser difícil para el enfermo describir tales síntomas, es común que refiera presentar "mareos" y por este motivo el especialista deberá indagar aspectos particulares para determinar la diferencia.

Los síntomas disociativos no son diagnósticos de un problema funcional pero orientan a diversos trastornos de este tipo, fundamentalmente parálisis funcional y ataques no epilépticos. Debe tranquilizarse al paciente aclarándosele que no son síntomas de "locura". Asimismo, cuando hay disociación existe una probabilidad razonable de que el paciente presente crisis de angustia (ansiedad episódica grave).

Es importante conocer las consultas previas que el enfermo realizó y los tratamientos que probablemente rechazará. También debe interrogarse acerca de lo que el propio paciente cree en relación con su problema. De hecho, existen indicios de que los sujetos con SF están más convencidos de que sus manifestaciones están causadas por patologías orgánicas, tal vez porque tratan de que los otros acepten que sus síntomas son "reales", añaden los expertos.

Otro punto importante a considerar y que orienta a un trastorno funcional es el antecedente de otros síndromes funcionales. Cuantos más SF tuvo el enfermo en el pasado, mayor la probabilidad de que lo que le pasa en la actualidad también sea atribuible a una alteración funcional. Este fenómeno refleja la mayor vulnerabilidad de ciertas personas a presentar este tipo de sintomatología y no es infrecuente que en su historia clínica figure el antecedente de varias intervenciones por presuntas patologías orgánicas. Los diagnósticos psiquiátricos anteriores también son de gran trascendencia al igual que ciertos aspectos sociales y laborales.

La búsqueda de síntomas emocionales debe ser muy cuidadosa ya que de lo contrario puede motivar en el paciente una conducta defensiva. En ocasiones, este punto debe dejarse para la parte final del interrogatorio o para consultas posteriores y siempre debe emplearse la forma menos ofensiva para indagar aspectos particulares, por ejemplo en relación con el antecedente de abuso sexual en la niñez.

Examen físico

El diagnóstico de síntomas motores y sensoriales depende de la demostración de signos funcionales positivos y de la ausencia de signos de enfermedad. En la mayoría de los casos, esta combinación se basa en la falta de concordancia. No obstante, aun en esta situación no puede conocerse si el fenómeno es consciente o inconsciente; asimismo, tampoco excluye la presencia simultánea de enfermedad y, por último, todos los signos y síntomas físicos tienen sensibilidad, especificidad y confiabilidad limitadas.

Signos generales

La "bella indiferencia", una falta aparente de interés por la naturaleza y consecuencias de los síntomas o de la incapacidad asociada es un signo clínico que se describió en el trastorno de conversión. No obstante, no tiene poder discriminatorio. Según experiencia de los autores, en la mayoría de los casos, el estado es forzado o artificial.

Aunque a menudo se consideró el predominio izquierdo de los síntomas, una revisión sistemática reciente encontró esta preponderancia de lateralidad en sólo el 55% al 60% de los SF motores y sensoriales.

Debilidad funcional

Es importante buscar la falta de coincidencia y observar la marcha del enfermo cuando entra y sale del consultorio. El signo de Hoover es útil para evaluar pacientes en los que se sospecha esta alteración. La prueba, aunque útil, debe interpretarse con cautela porque el dolor puede alterar los resultados y porque a veces puede ser positiva en individuos normales.

La "debilidad colapsante" es un hallazgo frecuente en pacientes con debilidad funcional; a menudo se asocia con fuerza (no esfuerzo) oscilante o intermitente.

La ptosis unilateral orgánica usualmente se asocia con mayor actividad del músculo frontal mientras que en la seudoptosis la ceja está persistentemente deprimida y hay incapacidad variable para elevar el músculo frontal, exceso de actividad del orbicular y la fotofobia es característica.

Durante la sedación o hipnosis, los pacientes con debilidad funcional comienzan a mover normalmente el miembro afectado. La muestra de la filmación al enfermo es de ayuda para demostrarles la naturaleza funcional de la alteración. Aunque en los pacientes con debilidad funcional, el examen de tono y reflejos suele ser normal, hay que recordar que el dolor puede incrementar el tono, que la ansiedad puede aumentar los reflejos y que en el sujeto con manifestaciones unilaterales puede haber asimetría de los reflejos. También puede aparecer seudoclono de amplitud irregular y variable.

Trastornos sensoriales funcionales

Es común que los enfermos describan que la alteración sensorial finaliza donde termina la extremidad. El síndrome hemisensorial se conoce desde hace más de un siglo pero sigue sin estudiarse con precisión. Su intensidad varía mucho; puede ser completo pero habitualmente es en parches. Es común que los enfermos refieran alteraciones intermitentes de la visión homolateral y a veces trastornos auditivos. Los síntomas hemisensoriales se reconocen cada vez más en los pacientes con dolor regional y generalizado crónico.

Ataques no epilépticos

Tal como se observa en la debilidad funcional, la historia clínica puede ser sugestiva pero no suele ser diagnóstica por sí misma. Los ataques no epilépticos varían ampliamente desde el punto de vista semiológico pero pueden clasificarse en hiperquinéticos o aquinéticos. Los síntomas de angustia y disociación son frecuentes en la fase prodrómica pero no es común que los enfermos describan estas manifestaciones. No hay ningún signo clínico de los ataques epilépticos que nunca ocurra en epilepsia y tampoco hay ninguna manifestación patognomónica de esta última -con excepción de las anormalidades ictales en el electroencefalograma (EEG). Por lo tanto, no es prudente aplicar aisladamente cualquier signo para hacer el diagnóstico de trastorno funcional. De hecho, las convulsiones del lóbulo frontal pueden ser particularmente extrañas. La concentración de prolactina a menudo se eleva 15 a 20 minutos después de una convulsión tónico-clónica; debería ser normal después de un ataque no epiléptico. Sin embargo, se ha visto que los niveles hormonales pueden aumentar después del síncope y pueden estar normales luego de las convulsiones parciales. En opinión de los autores, no es una determinación útil si no se la realiza en centros especializados. El EEG y la videotelemetría son las pruebas estándar en el estudio de pacientes con ataques no epilépticos. No obstante, los enfermos con epilepsia parcial, particularmente aquellos con epilepsia del lóbulo frontal, pueden no presentar anormalidades en el EEG de superficie cuando existe un foco ictal profundo.

Trastornos del movimiento psicogénicos o funcionales

El diagnóstico de esta entidad es especialmente problemático por la naturaleza inusual de algunos trastornos orgánicos del movimiento. Hay ciertos hallazgos que son comunes a todos los trastornos funcionales del movimiento. Entre ellos cabe mencionar el inicio rápido; la variabilidad en frecuencia, amplitud o distribución y la mejoría durante la distracción. Algunos de los trastornos funcionales del movimiento incluyen el temblor (movimiento rítmico con la mano o pie), la distonía (cuyo diagnóstico se confirma con la remisión completa después de la administración de anestesia general) y el mioclono psicogénico (de amplitud y frecuencia variables).

Trastornos funcionales de la marcha. Otros síntomas

Aunque es común la variabilidad y mejoría con la distracción -tal como ocurre con las alteraciones del movimiento-, la apariencia ridícula del caminar no justifica por sí misma su etiología funcional. Algunos signos asociados son particularmente útiles en el diagnóstico.

Los "mareos" son otras manifestaciones, a veces funcionales. Sin embargo, ocasionalmente el enfermo refiere este síntoma cuando en realidad presenta otras alteraciones (ataques de angustia; sensibilidad vestibular psicológica o despersonalización y desrealización). El estudio completo de posibles trastornos vestibulares y de síntomas emocionales permitirá el tratamiento adecuado (rehabilitación vestibular o terapia cognitiva de comportamiento).

La disartria y disfagia funcionales, la visión borrosa intermitente y los síntomas auditivos son otras posibles manifestaciones funcionales.

Investigaciones

Aun cuando existen indicios precisos acerca de la funcionalidad del trastorno, en muchos pacientes es necesario realizar pruebas adicionales. Esta conducta es adecuada cuando el diagnóstico es impreciso o cuando el paciente no está convencido del diagnóstico que el profesional le brinda. En un número considerable de enfermos, los resultados normales de los estudios aceleran la recuperación. Empero, siempre debe considerarse la posibilidad de descubrir anormalidades bioquímicas o radiológicas que no tienen ninguna relación con los síntomas pero que pueden retrasar o alterar el tratamiento.

Conclusiones

Los SF son algunos de los motivos más frecuentes de consulta en neurología. Algunos aspectos del interrogatorio y del examen físico son esenciales para establecer el diagnóstico o al menos para orientar el algoritmo de estudio posterior, concluyen los especialistas.

 

Ref: NEURO