NEUROLOGIA

 

TITULO : Tumores raquídeos

AUTOR : Van Goethem JWM, van den Hauwe L, Özsarlak Ö y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Spinal Tumors]

CITA : European Journal of Radiology 50(2):159-176, May 2004

MICRO : Los tumores raquídeos son lesiones infrecuentes que pueden causar una morbilidad significativa en términos de disfunción de las extremidades; la localización es la característica más importante para el establecimiento del diagnóstico diferencial.

 

Introducción

Los tumores raquídeos son lesiones infrecuentes que afectan sólo a una minoría de la población. Sin embargo, pueden causar morbilidad significativa en términos de alteración de la función de las extremidades y también asociarse con mortalidad. Para el establecimiento del diagnóstico diferencial de una lesión raquídea o vertebral, la localización es la característica más importante. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) desempeñan el papel central dentro de las modalidades de diagnóstico para estos tumores, y permiten clasificarlos con facilidad como extradurales, intradurales-extramedulares o intramedulares. Si bien esta clasificación está en cierta manera muy simplificada, dado que las lesiones pueden comprometer varios compartimientos, resulta muy útil para la caracterización tumoral.

En general, las lesiones extradurales son las más frecuentes (60% de todos los tumores raquídeos). La mayoría se origina a partir de las vértebras. Los tumores extradurales más frecuentes son las metástasis; los tumores óseos primarios son mucho menos frecuentes. Las neoplasias intradurales son raras, y la mayoría son extramedulares (30% de todos los tumores). Los meningiomas, schwannomas y neurofibromas y las metástasis son los más frecuentes. Los tumores intramedulares constituyen el 10% de todos los tumores raquídeos y aparecen con mayor frecuencia en la columna cervical. Los astrocitomas y los ependimomas comprenden la mayoría de los tumores intramedulares; estos últimos se presentan con una frecuencia de aproximadamente el doble respecto de los primeros.

En el año 2000, la OMS ratificó una nueva clasificación minuciosa de las neoplasias que afectan al sistema nervioso central. Esta clasificación tumoral, basada en la premisa de que cada tipo de tumor proviene del crecimiento anormal de un tipo celular específico, dictamina la elección de la terapéutica y predice el pronóstico; además, aporta un sistema de graduación paralelo para cada tipo de tumor. En este sistema, los tumores pertenecen a un único grado definido, lo que provee el estándar para la comunicación entre los diversos centros mundiales. De modo resumido, esta clasificación divide a los tumores en:

* Tumores neuroepiteliales: comprenden los tumores astrocíticos (gliales), oligodendrogliales, de células ependimarias, gliomas mixtos, neuroblásticos, embrionarios y tumores neuronales y gliales-neuronales mixtos.

* Tumores de los nervios periféricos

* Tumores hematopoyéticos

* Tumores de las células germinales

* Tumores de las meninges

* Metástasis

* Tumores óseos primarios

Imágenes por resonancia magnética de los tumores raquídeos

Para las imágenes de la columna cervical o torácica, los pacientes se colocan en posición supina, entrando al tomógrafo por la cabeza. Cuando se realizan imágenes de la columna torácica baja, los pacientes se pueden posicionar con los pies primero si no son demasiado altos. Para el examen torácico, los niños se colocan primero por los pies. Se utiliza un apoyo en las rodillas, lo que permite la comodidad del paciente y resulta favorable para la calidad de las imágenes, ya que es menos probable que los pacientes se muevan durante el estudio. Además, su uso achata la curvatura lordótica de la columna lumbar y mejora la razón señal/ruido. Las IRM de la columna lumbar y sacra se realizan mejor con los pacientes en posición supina y con los pies primero. Esto tiende a disminuir la sensación de claustrofobia.

Cuando se realizan las imágenes de la columna lumbar puede ser útil adjuntar uno o más marcadores a la piel de la espalda de los pacientes antes de comenzar el proceso de obtención de imágenes. Esto puede simplificar el problema de la determinación de los niveles examinados. Se debería aclarar a los pacientes acerca de las contraindicaciones relacionadas con el procedimiento antes de entrar a la sala de examinación, e informarlos sobre los beneficios y los efectos potenciales, en particular si se administra contraste por vía intravenosa. También es importante ir informando al paciente sobre la longitud de cada secuencia de toma de las imágenes.

Cuando las imágenes se efectúan en niños los expertos permiten que los padres estén presentes durante el estudio. A veces, con los niños menores de 6 años, los padres se colocan junto con los niños dentro del imán, descansando en posición prona, cabeza a cabeza con el niño. En pacientes ansiosos, puede resultar útil que personal de enfermería permanezca dentro de la sala para calmarlo cuando resulte necesario. Las medicaciones ansiolíticas pueden ser beneficiosas en pacientes claustrofóbicos.

Los implantes metálicos utilizados para la fusión raquídea no constituyen contraindicaciones para las IRM. Los materiales superparamagnéticos, como el acero inoxidable, crearán graves artefactos en la técnica. En principio, los estimuladores raquídeos y otros dispositivos electrónicos implantables (bombas de morfina, marcapasos, implantes cocleares) constituyen una contraindicación absoluta para las IRM. Algunos tipos de implantes electrónicos son compatibles, por lo cual debería realizarse el chequeo de su compatibilidad con el fabricante y con el cirujano o profesional que lo implantó. En cualquiera de los casos, el dispositivo debe ser apagado antes del estudio; se les debe advertir a los pacientes que informen sobre la impresión de que el dispositivo se encendió nuevamente o si notan algo fuera de lo común.

En general, para las imágenes de los tumores raquídeos se obtienen imágenes axiales y sagitales. Las imágenes con ponderación en T1 y T2 ofrecen información complementaria y diferente. Las imágenes con ponderación en T2 son superiores para la detección de tumores intramedulares. Por otro lado, las imágenes ponderadas en T1 son más sensibles que la supresión no-grasa convencional TSE/FSE T2 para la detección de patologías de la médula ósea (por ejemplo, metástasis vertebrales), pero la STIR T1 (short T1 inversion recovery) u otras técnicas ponderadas en T2 con supresión de la grasa también son capaces de incrementar la detección de ciertas patologías de la médula ósea. La supresión de las señales altas o elevadas del líquido cefalorraquídeo en las imágenes T2 es muy útil para la detección de lesiones intramedulares sutiles. La técnica más común para obtener este tipo de imágenes es la FLAIR (recuperación de la inversión rápida de ángulo bajo [ fast low angle inversion recovery]), una secuencia de recuperación de inversión que anula la señal del líquido cefalorraquídeo.

Siempre se deberían obtener imágenes ponderadas en T1 axiales y sagitales antes de la inyección de gadolinio. Estas técnicas con realce de contraste pueden ser importantes para la detección, delineamiento y caracterización tumoral.

Para el rastreo de metástasis vertebrales, se puede utilizar en forma adicional la secuencia GRE fuera de fase o desfasada, la cual es una secuencia con un tiempo de eco (echo time) específico que se corresponde con el tiempo que les toma a los protones de la grasa y del agua moverse exactamente 180º fuera de fase.

El grosor típico para una secuencia sagital de imágenes del raquis es de 3 a 4 mm. Los autores prefieren utilizar un número impar de cortes para que el corte medio quede exactamente centrado en el punto medio de la médula espinal. Para las imágenes axiales se pueden usar cortes de 3 a 4 mm en el cuello y de 4 a 5 mm en la región lumbar.

Las imágenes ponderadas por difusión (diffusion weighted images) se obtienen por una técnica especial que utiliza gradientes magnéticos muy fuertes, lo que permite cancelar de forma efectiva la señal de protones en el agua en movimiento; por ejemplo, del líquido cefalorraquídeo. Esta técnica resulta útil especialmente para el edema citotóxico; dado que la isquemia lo produce precozmente (más o menos luego de una hora), su uso permite reconocer en forma temprana las lesiones isquémicas.

Tumores intramedulares

El ependimoma es el tumor intramedular más frecuente, seguido por el astrocitoma. Juntos comprenden cerca del 95% de todos los tumores intramedulares. Los astrocitomas son más frecuentes en la región cervical y en especial en el área torácica, mientras que los ependimomas se localizan con mayor frecuencia en el filum terminale, el cono medular y la cola de caballo.

El pico de incidencia de los astrocitomas raquídeos se encuentra en la tercera y cuarta décadas de la vida. También se los halla con frecuencia en los niños, en quienes es la masa intramedular más común. Afectan por igual a ambos sexos. Más de la mitad de todos los astrocitomas se localizan en la región torácica, especialmente en la porción superior; por lo general, se encuentran comprometidos múltiples segmentos. Los síntomas clínicos son inespecíficos, e incluyen dolor local o, con menor frecuencia, dolor irradiado. La evolución clínica es mucho más rápida que en los ependimomas y habitualmente existe un corto intervalo de tiempo entre la aparición de los síntomas neurológicos y la incapacidad permanente o la muerte. La debilidad motora, los problemas en la marcha y las alteraciones intestinales y de la vejiga a veces se presentan sólo en la etapa más tardía, lo que puede retrasar el diagnóstico.

La mayoría (75%) de los astrocitomas de la médula espinal son de bajo grado (OMS I o II). En los niños, entre el 85% y el 90% presentan bajo grado. El glioblastoma multiforme se ve en menos del 1.5% de todos los astrocitomas de la médula espinal. El astrocitoma invade en forma difusa la médula y resulta difícil de delimitar (tipo fibrilar). En el momento del diagnóstico, generalmente ha progresado hacia varios segmentos y da lugar a una expansión fusiforme de la médula espinal. Se visualizan componentes quísticos en el 30% de estos tumores.

Los astrocitomas son, en general, hipointensos o isointensos en T1 e hiperintensos en T2. Se presentan como agrandamientos focales de la médula espinal. Si bien son de bajo grado, casi todos realzan luego de la administración del contraste. Aunque los márgenes tumorales son irregulares y no siempre están claramente definidos, después de la administración del gadolinio el tumor presenta mejor delimitación. Los quistes tumorales están rodeados generalmente por realce del contraste.

La incidencia pico para los ependimomas raquídeos se sitúa en la cuarta y quinta décadas de la vida. También afectan por igual a ambos sexos. Se presentan más frecuentemente en el cono medular y en el filum terminale. Más de la mitad de todos los tumores del filum terminale y del cono medular son ependimomas mixopapilares. El ependimoma intramedular se encuentra con mayor frecuencia en la columna cervical.

Los síntomas clínicos de los ependimomas intramedulares son inespecíficos, con dolor local o, menos frecuente, dolor que se irradia. Los déficit neurológicos solamente se presentan en estadios avanzados de la enfermedad, lo cual retrasa el diagnóstico. Los ependimomas mixopapilares se presentan con lumbalgia localizada y dolor en las piernas o sacro. La debilidad motora o la alteración esfinteriana sólo se halla presente en el 25% de los casos

en el momento de la presentación.

El tipo histológico más frecuente es el celular. Estos tumores tienden a ser intramedulares y están bien circunscriptos. La formación de quistes y hemorragias es frecuente, especialmente a nivel de los márgenes tumorales. Las calcificaciones son extremadamente infrecuentes. Los ependimomas mixopapilares tienen mayor tendencia a presentar sangrados, lo que puede provocar sangrado subaracnoideo.

Los ependimomas son frecuentemente hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2, mientras que la variedad mixopapilar es, en general, hiperintensa en T1. La mayoría de los ependimomas no mixopapilares son hipointensos en esta ponderación. Se presentan como agrandamientos focales de la médula espinal, a veces visibles en las radiografías simples como ondulaciones de los cuerpos vertebrales y/o erosión y ensanchamiento de los pedículos. A veces estos tumores son heterogéneos debido a la hemorragia, aunque el sangrado es menos frecuente que en los ependimomas cerebrales. En algunas ocasiones se visualizan casquetes oscuros, en posición rostral o caudal al tumor, y representan depósitos de hemosiderina. Luego de la administración del contraste ocurre característicamente realce intenso, a veces homogéneo, o heterogéneo en otras ocasiones. La delimitación de los quistes resulta más sencilla con el realce con el gadolinio.

El pico de incidencia de los hemangioblastomas raquídeos es la cuarta década de la vida. Estos tumores afectan a ambos sexos. Cerca de un tercio de los pacientes tienen el síndrome de von Hippel-Lindau. Estos tumores se localizan con mayor frecuencia en las regiones torácicas respecto de las cervicales. En cerca del 75% de los casos son lesiones intramedulares, pero a veces son intradurales extramedulares o hasta extradurales. La mayoría se presenta como lesiones solitarias, pero en hasta el 20% de los casos se pueden observar lesiones múltiples.

En los casos asociados al síndrome de von Hippel-Lindau las lesiones cerebelosas producen generalmente los primeros síntomas clínicos. Los hemangiomas espinales producen, de forma típica, alteraciones motoras y sensoriales.

Por lo general, los hemangioblastomas raquídeos se hallan compuestos por una región sólida altamente vascularizada con arterias pequeñas, capilares y venas de drenaje. Acompañando a esta región sólida se encuentran quistes grandes.

Estos tumores pueden producir un ensanchamiento focal de la médula espinal, a veces visible en las radiografías simples como un ensanchamiento del canal espinal. Los hemangioblastomas pequeños (de 10 mm o menores) son en su mayoría isointensos en las imágenes con ponderación en T1, hipertensos en las imágenes por T2 y exhiben un realce homogéneo. Los hemangioblastomas más grandes tienden a ser hipointensos o mixtos (hipointensos e isointensos), heterogéneos en T2, y suelen mostrar un realce heterogéneo. Los quistes asociados pueden presentar intensidades de señal comparables a las del líquido cefalorraquídeo, pero a veces un contenido proteico elevado provoca una intensidad de señal más elevada en T1. La mayoría de estos tumores tienen áreas circundantes con señales elevadas en T2 y bajas en T1 como resultado del edema peritumoral. Por definición, existe un realce intenso por el contraste de la región sólida. La delimitación del centro tumoral del edema circundante y de los quistes resulta más fácil luego del realce con gadolinio.

Tumores intradurales extramedulares

Los meningiomas y los tumores de los nervios con vaina de mielina constituyen aproximadamente el 90% de todos los tumores intradurales extramedulares. Los tumores de estos nervios envainados son con gran frecuencia masas intraespinales, lo que representa cerca del 30% de los casos.

Los meningiomas raquídeos aparecen con mayor frecuencia en personas de mayor edad, con un pico de incidencia en la quinta y sexta décadas de la vida. Aproximadamente un 70% afecta a mujeres; en general, el 80% se localiza en la región torácica, el 15% en la cervical y el 5% en la lumbosacra. Sin embargo, en los hombres, cerca de la mitad se localiza en la región torácica y el 40% son cervicales. En la región torácica, la mayoría tiene localización posterolateral. Estas neoplasias se presentan, por lo general, con dolor local o, menos frecuentemente, con dolor irradiado. La debilidad motora, las parestesias, los trastornos de la marcha y las alteraciones intestinales y vesicales son menos frecuentes.

Surgen de células aracnoideas persistentes y no de la duramadre. Se pueden adherir a las raíces nerviosas, a la médula espinal y a la duramadre. Casi todos están bien circunscriptos, son de lento crecimiento; los resultados posquirúrgicos son buenos. Los meningiomas raquídeos que aparecen en pacientes más jóvenes tienden a ser más agresivos y presentan peor pronóstico. Por histopatología se reconocen variedades meningoteliales, psammomatosas, angiomatosas y fibroblásticas. Se observan calcificaciones en hasta el 75% de los casos.

Los meningiomas son isointensos o hipointensos en T1 y levemente hiperintensos en T2. Existe un fuerte realce homogéneo luego de la administración del gadolinio, excepto en las áreas calcificadas. Algunos están muy calcificados y se los ve oscuros en todas las secuencias con sólo una pequeña captación del contraste. Estos tumores son generalmente únicos, tienen una amplia adhesión a la duramadre y se localizan a nivel posterolateral en la región torácica y anterior en la región cervical. Están bien circunscriptos y bien delimitados de la médula espinal.

Se reconocen diversos tipos de tumores de los nervios mielínicos. Los schwannomas (también llamados neuromas o neurilemomas), que por lo general se presentan como únicos, son el tipo más frecuente. Por el contrario, los neurofibromas a veces son múltiples, e inclusive cuando son únicos están habitualmente asociados con neurofibromatosis, la cual se presenta entre el 35% y el 45% de los pacientes con estos tumores. Un tercer tipo, el ganglioneuroma, es muy raro.

Su incidencia pico es en la cuarta década de la vida. No existe predilección sexual y se localizan con mayor frecuencia en las regiones cervicales o lumbares. Se los encuentra sobre las raíces dorsales sensoriales. Más de la mitad de todas estas neoplasias son intradurales extramedulares.

Debido a su frecuente localización sobre las raíces nerviosas, los pacientes presentan habitualmente dolor radicular o radiculopatía. Las parestesias, entumecimiento o debilidad motora también pueden estar presentes. El dolor se acentúa durante las noches.

Más del 90% de estos tumores son benignos. La degeneración sarcomatosa se puede ver especialmente en pacientes con neurofibromatosis. Los neurofibromas encierran las raíces nerviosas, mientras que los neurinomas se desarrollan más frecuentemente en forma asimétrica y desplazan las raíces nerviosas. Los neurinomas están compuestos por células de Schwann asociadas con material fibroso. A lo largo del tumor no corren fibras nerviosas. Suelen mostrar degeneración quística y hemorragia, pero no calcificaciones. Los neurofibromas están compuestos por células de Schwann, fibroblastos y fibras nerviosas en una matriz con mucopolisacáridos, líquido y material fibroso. La formación de quistes es escasa. Los neurofibromas plexiformes ocurren en pacientes con neurofibromatosis tipo 1.

Los tumores de los nervios mielínicos son isointensos en T1 y presentan una señal alta en las imágenes ponderadas en T2. El refuerzo es variable y puede ser intenso y homogéneo en algunas lesiones, mientras que otras pueden mostrar un refuerzo periférico pálido. La diferenciación de neurofibromas y neurinomas mediante imágenes no es confiable, dado que la ausencia de homogeneidad puede observarse tanto en neoplasias malignas y benignas de estos nervios. Las lesiones malignas tienden a ser más irregulares y con invasión de los márgenes en comparación con los tumores benignos; generalmente son más grandes al momento de realizar el diagnóstico. Los tumores múltiples son típicos de la neurofibromatosis tipo 1.

Los paragangliomas se observan en forma más habitual en las glándulas suprarrenales (conocidos como feocromocitomas), en el cuerpo carotídeo y en el glomus de la yugular. Los paragangliomas espinales se encuentran por lo general en el cono medular, la cola de caballo o el filum terminale. Se presentan como lesiones no homogéneas, isointensas en T1 e hiperintensas en T2. Aunque suelen ser benignos, y tienen un crecimiento lento, su patrón puede variar y ser más agresivos, al punto de diseminación metastásica. La regla es la presencia de hemorragia, vasos intratumorales y adyacentes y fuerte realce del contraste.

Tumores extradurales

En general, las lesiones extradurales constituyen el grupo más frecuente de tumores raquídeos. La mayoría se origina en las vértebras. Los tumores extradurales más frecuentes son las metástasis, mientras que los tumores primarios de hueso son mucho menos frecuentes. Las lesiones vertebrales solitarias son menos frecuentes que las localizaciones múltiples. Las neoplasias benignas son generalmente asintomáticas o hallazgos accidentales, mientras que las malignas ocasionan lumbalgia y a veces se manifiestan con síntomas neurológicos, especialmente en niños. Las IRM son la mejor modalidad por imágenes, pero la centellografía ósea es útil para la detección de lesiones múltiples y metástasis a distancia. La tomografía computarizada también es importante para estas lesiones y en ocasiones muestra patrones típicos de destrucción ósea, esclerosis y/o remodelación.

El tumor maligno extradural más frecuente es la metástasis. Otras lesiones malignas son linfoma, mieloma múltiple, cordoma, sarcoma de Ewing y condrosarcoma. Las lesiones benignas más frecuentes son hemangiomas, enostosis (islas de hueso simple), osteoma-osteoblastoma osteoide, quiste óseo aneurismático, tumores de células gigantes, histiocitosis y osteocondroma.

Además de los hallazgos por imágenes, la edad del paciente y la multiplicidad y localización de las lesiones son más importantes en el diagnóstico diferencial.

La incidencia de los hemangiomas vertebrales se incrementa con la edad, con un pico cerca de la cuarta a sexta décadas de la vida. Deben diferenciarse dos tipos de estos hemangiomas: las lesiones asintomáticas, y las sintomáticas y agresivas, con compresión de la médula espinal.

En especial las formas más agresivas se presentan con mayor frecuencia en mujeres. El hemangioma vertebral es el tumor raquídeo benigno más común. Más de la mitad se localiza en la región torácica, y cerca de un tercio son múltiples. La mayoría aparece en el cuerpo vertebral, pero cerca del 10% se extiende hacia los elementos posteriores. Las lesiones extraóseas son raras (1%).

La gran mayoría de los hemangiomas vertebrales se descubre en forma accidental. En ocasiones existe dolor local a la palpación. Los síntomas de compresión nerviosa o de la médula son raros y se deben a la extensión tumoral, más que al aplastamiento vertebral.

Los hemangiomas vasculares pueden ser de origen capilar, cavernoso o venoso. Debido a la destrucción de algunas de las trabéculas óseas, el hueso remanente tiende a engrosarse. El engrosamiento de las trabéculas óseas verticales da lugar a su apariencia típica de "panal de abejas" en las radiografías simples. En las tomografías computarizadas axiales esto se visualiza como una apariencia en puntillado, conocida como "punto-polka". En las IRM las lesiones están bien circunscriptas y presentan una intensidad de señal elevada, tanto en las imágenes ponderadas en T1 como en T2. Esta señal es causada por el alto contenido graso. Las lesiones con una señal baja en T1 tienden a ser más agresivas. Los hemangiomas presentan captación del contraste, que resulta especialmente notorio en las lesionas más agresivas.

La incidencia pico de los plasmocitomas raquídeos se encuentra entre la quinta y sexta décadas de la vida. Afectan más a los hombres que a las mujeres. La lesión se encuentra más frecuentemente en el esqueleto axial (25-60%). Los plasmocitomas son lesiones del cuerpo vertebral, pero la regla es el compromiso de los elementos posteriores. Puede estar presente por muchos años como una lesión aislada.

La manifestación más frecuente es el dolor local o irradiado. El dolor intenso de inicio súbito puede estar causado por una fractura aguda. El sitio más afectado es el torácico, seguido por el lumbar, el cervical y el sacro. La mayoría de los pacientes tienen un curso indolente, con una tasa de supervivencia promedio de 10 años.

Se considera que estos tumores representan los estadios tempranos del mieloma múltiple, pero pueden preceder a los parámetros de laboratorio de éste por muchos años. No existen signos de células del mieloma en el examen de la médula ósea.

En las radiografías simples se presentan como lesiones óseas líticas con trabéculas engrosadas y apariencia multiquística. Pueden aparecer fracturas o aplastamiento vertebrales. Las IRM muestran una señal de baja intensidad en las imágenes con ponderación en T1 y una señal de intensidad elevada en T2 que compromete enteramente al cuerpo vertebral. El realce o refuerzo difuso con la administración de medios de contraste es la regla, pero en algunos casos sólo se observa un refuerzo periférico. Las estructuras curvilíneas de señal de intensidad baja en todas las secuencias por imágenes se extienden en forma parcial a través del cuerpo vertebral y se asemejan a los surcos que se observan en el cerebro, lo que causa una apariencia muy típica de "minicerebro" en las imágenes axiales.

El pico de incidencia del mieloma múltiple se da en la sexta a séptima décadas de la vida. El raquis y en especial los cuerpos vertebrales son la localización más común, con frecuencia con extensión epidural. Es el tumor primario más frecuente del raquis. El síntoma más común de presentación es el dolor óseo, que involucra la espalda o el esternón debido a la expansión tumoral. Otros síntomas menos comunes constituyen fatiga, debilidad y pérdida de peso. Sin embargo, y habitualmente, la enfermedad se descubre mientras se examina al paciente por otro problema médico.

El mieloma múltiple es una proliferación monoclonal de plasmocitos malignos que generalmente infiltran el hueso. Las gammapatías monoclonales son condiciones premalignas del mieloma múltiple. Los hallazgos característicos en las imágenes radiográficas convencionales y topográficas son las lesiones líticas en sacabocados, osteopenia difusa, fracturas, y en raras ocasiones, osteoesclerosis. En las IRM, se señala típicamente una señal de baja intensidad en T1, con refuerzo marcado luego de la administración del contraste. Aun en estadios avanzados de la enfermedad, hasta el 20% de las radiografías y de las IRM pueden ser normales. La tomografía computarizada helicoidal permite la obtención de imágenes del raquis en forma completa y aporta información detallada acerca del compromiso óseo. Es superior a la radiografía convencional en regiones anatómicamente complejas, como la pelvis y la columna torácica. Sin embargo, para evaluar los cambios difusos en la médula ósea, las IRM son las modalidades por imágenes de elección. Debido a que las IRM pueden ser normales en hasta el 20% de los casos con infiltración de la médula ósea, la estadificación inicial del mieloma múltiple debería incluir a las IRM junto con la tomografía helicoidal.

Cualquier tumor maligno puede presentar metástasis óseas, pero los tumores de la columna vertebral más comunes que se encuentran en las mujeres provienen de la mama y del pulmón y en los hombres, de la próstata y del pulmón. Los tumores que más afectan al raquis, independientemente de su propia incidencia, son mieloma, mama, próstata y estómago. En general, las siembras metastásicas aparecen en la columna torácica (lo que representa cerca del 70% de los casos); la columna lumbar es el segundo sitio más frecuente de afección (20% de los casos). En cerca del 30% de los pacientes se encuentran comprometidos niveles vertebrales múltiples. Todas las porciones de las vértebras pueden estar afectadas, pero el cuerpo vertebral es el sitio involucrado con mayor frecuencia.

Los tumores diseminados hacia la columna causan por lo general un dolor importante. Si son lo suficientemente grandes pueden ejercer presión sobre la médula espinal, lo que ocasiona incremento del dolor y pérdida de la funcionalidad normal del intestino, vejiga y piernas.

En las radiografías simples, las metástasis se presentan como lesiones líticas, pero también pueden ser de tipo osteoblásticas, en especial en el carcinoma de próstata y mama. En la tomografía computarizada, la enfermedad metastásica se presenta como lesiones líticas múltiples de tamaños diferentes, con bordes irregulares no escleróticos, y en general con extensión paravertebral o epidural. En las IRM la mayoría de las metástasis son hipointensas en T1. En T2, pueden ser oscuras (escleróticas) o, más frecuentes, mostrar una señal de intensidad elevada. La regla es el marcado refuerzo de las lesiones luego de la administración del contraste.

La incidencia pico del cordoma es en la quinta a sexta década de la vida. Los hombres se encuentran afectados en forma más frecuente que las mujeres, en una proporción de 2:1. La mitad de estos tumores se halla en el sacro. El dolor local es el síntoma más común de presentación. Si estos tumores crecen lo suficiente, pueden provocar síntomas compresivos.

Surgen de remanentes de la notocorda. Están compuestos por células grandes vacuoladas, y pueden hallarse sitios de calcificación, hemorragias, necrosis y secuestros óseos.

En las radiografías simples se visualiza destrucción ósea con calcificación amorfa. La tomografía computarizada puede evidenciar extensión paravertebral y, en especial, epidural. Debido a la variedad de sus componentes, la mayoría de las IRM son heterogéneas. Son isointensas en T1 e hiperintensas en T2.

El osteoma osteoide tiene su pico de incidencia en la segunda década y afecta en mayor medida a los hombres. Son lesiones benignas que tienen una tendencia especial por afectar la parte posterior de las vértebras y ocurren en el pedículo y en los elementos posteriores, no en el cuerpo vertebral. La columna lumbar es el sitio más comprometido.

Se presenta inexorablemente con dolor, que empeora durante las noches, el cual es muy sensible a la aspirina u otros antiinflamatorios no esteroides. En la anatomía patológica, tienen un nido central de tejido conectivo vasculofibroso rodeado de matriz osteoide. Se observan células gigantes multinucleadas y osteoclastos. Están rodeadas de esclerosis ósea. Las lesiones que superan 1.5 cm se categorizan habitualmente como osteoblastomas. Estos últimos pueden ser más agresivos que los osteomas osteoides y tienen una tasa de recurrencia de alrededor del 10%.

Las radiografías simples muestran un centro radiolúcido, y con frecuencia presentan calcificaciones centrales. Especialmente cuando existe una extensa esclerosis ósea, el centro se distingue con mucha más facilidad con tomografía computarizada. En las IRM, las calcificaciones y la esclerosis tienen una señal de baja intensidad en T1 y T2. Luego de la administración del contraste, se observa el refuerzo intenso del centro.

El pico de incidencia de los quistes óseos aneurismáticos es en la adolescencia, y el 80% se presenta antes de los 20 años. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres. La columna lumbosacra es el sitio de localización más frecuente, y el tumor puede afectar los elementos posteriores de la columna o expandirse hacia los pedículos o el cuerpo vertebral.

Estos tumores pueden presentarse con dolor y, en algunos casos, con fracturas y compresiones nerviosas o medulares. Son tumores benignos de etiología desconocida. En casi la mitad de todos los casos están asociados con una lesión ósea preexistente.

Las radiografías simples muestran una lesión expansiva y osteolítica con hueso cortical subyacente delgado. Las tomografías computarizadas y las IRM evidencian típicamente una lesión multiloculada con niveles de fluidos. En ocasiones se hallan presentes septos internos y lobulaciones.

El pico de incidencia del tumor de células gigantes es desde la tercera a la quinta década de la vida. No existe predilección por alguno de los sexos. Se localiza principalmente en el sacro y es raro en otras regiones raquídeas. Es el tumor benigno más frecuente del sacro. A pesar de esto, puede ser muy agresivo y diseminarse. Se extiende hasta la corteza, pero habitualmente no traspasa el periostio. Contiene monocitos, macrófagos y células gigantes multinucleadas. En el examen histológico puede semejar fibroma condromixoide, osteosarcoma, condroblastoma y osteosarcoma. La transformación maligna ocurre en cerca del 10% de los casos.

Las radiografías simples muestran una lesión lítica y expansiva, en forma típica en el sacro. Las IRM demuestran una masa quística no homogénea multiloculada, que contiene productos de degradación de la sangre.

El granuloma eosinofílico tiene un pico de incidencia durante la primera década de la vida, y afecta en mayor medida al sexo masculino. Es una de las formas de presentación de las histiocitosis de células de Langerhans. La mayoría de las lesiones comprometen a la columna cervical, especialmente C2 en el adulto y la porción cervical media en el niño. Tiene una presentación clínica altamente variable, desde ausencia de dolor a dolor intenso con limitación del movimiento que empeora durante las noches. Las radiografías simples muestran lesiones líticas con bordes filosos. Es una causa habitual de aplastamiento vertebral único (vértebra plana). En las IRM tiene una señal alta en T2 y señal de intensidad variable en T1. Muestra refuerzo intenso con el gadolinio.

Ref: NEURO