NEUROLOGIA

 

TITULO : Medicina de Rehabilitación: Diagnóstico de Disfagia y Tratamiento Nutricional en Pacientes con Accidente Cerebrovascular

AUTOR : Finestone HM y Greene-Finestone LS

TITULO ORIGINAL: [Rehabilitation Medicine: 2. Diagnosis of Dysphagia and its Nutritional Management for Stroke Patients]

CITA: Canadian Medical Association Journal 169(10):1041-1044, Nov 2003

MICRO : El accidente cerebrovascular puede asociarse con disfagia. Esta, a su vez, afecta la evolución neurológica e infiere un aumento sustancial del riesgo de presentar otras complicaciones como desnutrición y neumonía por aspiración.

 

Descripción de un caso

Los autores comentan el caso de un enfermo de 56 años con diabetes e hipertensión. El ACV se manifestó inicialmente con cefalea occipital, con parestesias en la mano derecha, ataxia del miembro derecho, voz ronca, disfagia, náuseas, vómitos y vértigo. Durante el examen físico se constata hipertensión arterial (190/110 mm Hg). Si bien no había evidencia de foco neurológico, el enfermo se lateralizaba sobre el lado derecho. Presenta menos dolor y sensación térmica en el hemicuerpo derecho, ptosis palpebral derecha y menor reflejo de mordaza. La tomografía computada reveló un infarto en la médula oblongada lateral derecha. La radiografía de tórax evidenció neumopatía bilateral por lo que se inició tratamiento con antibióticos.

Las personas que sufren un accidente cerebrovascular (ACV) son vulnerables médicamente. La disfagia y otras deficiencias neurológicas pueden contribuir con la aparición de desnutrición y aspiración. Las alteraciones nutricionales, por su parte, pueden asociarse con evolución desfavorable (mayor incidencia de complicaciones, menor recuperación funcional, mayor internación y descenso sustancial de la calidad de vida). Además, añaden los autores, la disfagia es una causa común de aspiración. En este artículo revisan estrategias prácticas para el tratamiento de estos enfermos.

Estado nutricional y evolución funcional relacionada en pacientes con ACV

El ACV puede afectar la nutrición y viceversa. El reconocimiento de la disfagia y su tratamiento adecuado permiten que el enfermo logre el mayor potencial de recuperación. Luego del ACV agudo, la prevalencia de desnutrición se eleva desde un 16% en el momento de la internación a un 22% a 35% alrededor de las 2 semanas. Más de la mitad de los enfermos con ACV grave y con internación prolongada tienen mal estado nutricional. Este último, al igual que la hipoalbuminemia, se asocia con reducción del índice de mejoría, aumento de la frecuencia de complicaciones y menos recuperación funcional.

Disfagia

Se define como toda dificultad para tragar. El proceso normal de deglución incluye cuatro fases: oral de preparación, oral, faríngea y esofágica. El ACV a menudo afecta las tres primeras al interrumpir el control normal voluntario de la masticación y de los movimientos de la comida en el interior de la boca (más común en presencia de lesiones cerebrales) o al retardar el reflejo faríngeo (más frecuente en pacientes con lesiones del tronco encefálico).

La disfagia es común luego del ACV; se estima que ocurre en el 29% al 64% de los enfermos, según el método diagnóstico que se utilice. Durante la rehabilitación posterior al ACV, la incidencia de disfagia se reduce desde un 47% entre las dos a tres semanas a un 17% entre el segundo y el cuarto mes.

Las secreciones excesivas, el movimiento exagerado de la lengua, la debilidad facial, la tos durante la alimentación, las alteraciones de la voz y las neumonías frecuentes son algunos de los signos y síntomas que deben hacer pensar en disfagia.

La disfagia se asocia con pérdida de peso, desnutrición, depleción de fluidos, aspiración (entrada de material en la vía respiratoria por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas) y neumonía. Muchos pacientes con ACV y disfagia no tienen aspiración pero están expuestos a un mayor riesgo. Cuando el enfermo no es capaz de alimentarse o de ingerir la suficiente cantidad de líquidos y sólidos debe iniciarse la nutrición enteral hasta que recupere la capacidad de tragar.

La dieta en el paciente con disfagia

Debe ser completamente individual en términos de textura y viscosidad. Los alimentos pueden ser picados, desmenuzados o hechos puré y los líquidos pueden espesarse. En general, los alimentos sólidos pertenecen a uno de cuatro grupos que progresan desde los más fáciles hasta los más difíciles de tragar. Debe prestarse mucha atención al valor nutritivo de las dietas alteradas en forma mecánica, especialmente en forma de puré.

Requerimiento de líquidos

A menudo se subestima el riesgo de deshidratación en los pacientes con ACV; más aun en aquellos con disfagia que reciben toda la alimentación por boca. En los pacientes internados puede ser útil la hidratación por vía intravenosa durante la noche para no interferir con los programas diurnos de rehabilitación. El aporte de fluidos debe contemplar los efectos de la edad, de la enfermedad y del tratamiento médico. Las demandas aumentan en pacientes con fiebre, diarrea, vómitos, sudoración excesiva y drenaje por fístula. También se elevan durante la administración de fórmulas hiperosmolares.

Aspectos particulares en relación con el caso referido

Un infarto lateral medular habitualmente se asocia con disfagia y la presencia de neumonía es un fuerte indicador de que ocurrió aspiración. En este caso está indicada la alimentación enteral con una fórmula líquida, isotónica y fortificada en fibras durante 10 días. En este contexto, es de esperar que la disfagia no mejore rápidamente, por lo que suele ser necesario el reemplazo del tubo nasogástrico por una gastrostomía percutánea endoscópica hasta que mejore la capacidad de deglutir, según el examen clínico y el estudio videofluoroscópico.

Ref : INET, SAMET, NEURO