NEUROLOGIA

 

TITULO : "Teorías de la Dislexia del Desarrollo a partir de un Estudio de Múltiples Casos en Adultos Disléxicos"

AUTOR : Ramus F, Rosen S, et al.

CITA : Brain 126(4):841/865, Abr 2003

REVISTA : [Theories of Developmental Dyslexia: Insights from Multiple Case Study of Dyslexic Adults]

MICRO : Es posible que en la dislexia pueda aparecer un déficit fonológico en ausencia de otros trastornos sensoriales o motores, lo cual es suficiente para provocar un deterioro en la capacidad de lectoescritura.

 

RESUMEN

Introducción

La dislexia del desarrollo se define tradicionalmente como una discrepancia entre la capacidad de leer y la inteligencia en niños que reciben una adecuada enseñanza en lectura. Teniendo en cuenta que la definición es enteramente conductual, deja abierta para la discusión las causas de fracaso en la lectura. Actualmente se reconoce que la dislexia es un trastorno neurológico de origen genético, que está siendo investigado.

El trastorno tiene una persistencia a lo largo de toda la vida; el retraso en la lectura es solamente una de sus manifestaciones. Más allá del consenso, y a pesar de décadas de intensa investigación, las causas cognitivas y biológicas subyacentes de retardo en la lectura aún se debaten acaloradamente. De hecho, existen no menos de tres teorías fundamentales de la dislexia. El objetivo del presente estudio es el de producir cierta evidencia que permita elegir entre alguna de estas teorías.

Teorías fundamentales de la dislexia del desarrollo

Teoría fonológica

Esta teoría postula que los disléxicos poseen un deterioro específico en la representación, el almacenamiento o la recuperación de los sonidos del lenguaje. Explica el deterioro en la capacidad de lectura apelando al hecho de que para aprender a leer un sistema alfabético se requiere del aprendizaje de la correspondencia grafema-fonema (por ejemplo, la correspondencia entre las letras y los sonidos constitutivos del lenguaje).

Si los sonidos se encuentran escasamente representados, almacenados o recuperados, el aprendizaje de la correspondencia grafema-fonema (base fundamental de la lectura para los sistemas alfabéticos), en consecuencia, se verá afectado. Mientras que los teóricos poseen diferentes puntos de vista acerca de la naturaleza de los problemas fonológicos, acuerdan acerca del papel central y causal de lo fonológico en la dislexia. La teoría fonológica, de esta manera, postula una relación directa entre el déficit cognitivo y el problema conductual. A nivel neurológico, comúnmente se asume que el origen del trastorno es una disfunción congénita de áreas perisilvianas del cerebro correspondientes al hemisferio izquierdo que subyace a las representaciones fonológicas o que vincula lo fonológico con las representaciones ortográficas. La evidencia que apoya la teoría fonológica proviene de que el desempeño de los individuos disléxicos en pruebas que requieren el conocimiento fonológico es particularmente deficiente (por ejemplo, la segmentación y manipulación consciente de los sonidos del lenguaje). Sin embargo, la evidencia de deficiencia en la memoria verbal a corto plazo y la lentitud en la denominación automática en los disléxicos también apunta hacia un déficit fonológico más básico, tal vez en relación con la calidad de las representaciones fonológicas, o su acceso y recuperación.

Teoría del procesamiento auditivo rápido

El camino más evidente para cuestionar la especificidad del déficit fonológico es postular que es secundario a un déficit auditivo más básico. Esta teoría señala que el déficit radica en la percepción de sonidos que varían en lapsos cortos o de manera rápida. La base para apoyar esta teoría surge de la evidencia de que los disléxicos muestran un desempeño deficiente en un gran número de pruebas auditivas, además de la evidencia de respuestas neurofisiológicas anormales a variados estímulos auditivos.

La dificultad para representar de manera correcta sonidos cortos y transiciones rápidas podría causar aun más dificultades, particularmente cuando ellas son señales para los contrastes fonémicos (por ejemplo: "ba" versus "da"). Según este punto de vista, el déficit auditivo sería de esta manera la causa directa del déficit fonológico y, en consecuencia, de la dificultad para aprender a leer.

Teoría visual

Esta teoría refleja una tradición de larga data en el estudio de la dislexia, que es la de considerarla como un deterioro visual que da origen a dificultades de procesamiento de letras y palabras en la página de un texto. Esto puede tomar la forma de fijaciones binoculares inestables o bien escasa convergencia/divergencia. La teoría visual no excluye un déficit fonológico, pero pone de relieve una contribución visual a los problemas de lectura, al menos en algunos individuos disléxicos. A nivel biológico, la etiología propuesta de la disfunción visual se basa en la división del sistema visual en dos vías distintas que tienen diferentes papeles y propiedades: las vías magnocelular y parvocelular. La teoría postula que la vía magnocelular se encuentra interrumpida de manera selectiva en ciertos individuos disléxicos, y lleva a deficiencias en el procesamiento visual y a través de la corteza parietal posterior, hacia un control binocular y una atención visuoespacial anormales.

Si bien por razones lógicas e históricas las teorías visuales y auditivas se han presentado por separado, actualmente sus seguidores acuerdan que los trastornos visuales y auditivos en la dislexia son parte de una disfunción magnocelular más general. Por esta razón, ambas teorías no se discutirán por separado, sino más bien comparándolas con las restantes.

Teoría cerebelosa

Otro de los puntos de vista se representa por la teoría de la automaticidad cerebelosa de la dislexia. Aquí, la afirmación biológica postula que el cerebelo disléxico es levemente disfuncional y que a partir de ahí sobreviene un número de dificultades cognitivas. En primer lugar, el cerebelo desempeña un papel en el control motor, y de esta manera en la articulación del lenguaje. Se postula que el retraso en la articulación o la articulación disfuncional podría llevar a representaciones fonológicas deficientes. En segundo lugar, el cerebelo desempeña un papel en la automatización de tareas ya aprendidas, como conducir un vehículo, escribir a máquina y leer. Una débil capacidad de automatizar podría afectar, entre otras cosas, el aprendizaje de la correspondencia grafema-fonema. La base para apoyar la teoría cerebelosa proviene de la evidencia de una deficiencia en el desempeño de los disléxicos en un gran número de pruebas motoras, en pruebas duales que demuestran deterioro en la automatización del equilibrio y en la estimación del tiempo (una tarea cerebelosa no motora).

Teoría magnocelular

Finalmente, existe una teoría unificadora que intenta integrar todos los hallazgos mencionados anteriormente. Una generalización de la teoría visual, la teoría magnocelular, postula que la disfunción magnocelular no se encuentra restringida a las vías visuales sino que se encuentra generalizada a todas las modalidades (visual y auditiva, como también táctil).

Más aun, a medida que el cerebelo recibe un estímulo masivo de varios sistemas magnocelulares del cerebro, también se predice que estaría afectado por el defecto magnocelular general. A través de una única causa biológica, esta teoría se encarga de dar cuenta de todas las manifestaciones conocidas de la dislexia: visuales, auditivas, táctiles, motoras y, en consecuencia, fonológicas. Una de las evidencias específicamente más relevantes para esta teoría incluye las anormalidades magnocelulares tanto en el núcleo geniculado medial como en el lateral de los cerebros disléxicos, el deterioro en el desempeño táctil y la presencia de problemas visuales y auditivos asociados en ciertos disléxicos.

Una mirada crítica

La mayor debilidad de la teoría fonológica es su incapacidad de explicar la presencia de trastornos sensoriales y motores en los individuos disléxicos. De manera típica, los seguidores de la teoría fonológica descartan estos trastornos como si no formaran parte de los rasgos centrales de la dislexia. De estar presentes, los utilizarían como potenciales marcadores pero sin que desempeñen un papel causal en la etiología del deterioro de la capacidad de lectura.

La teoría cerebelosa tampoco logra dar cuenta de los trastornos sensoriales, pero sus seguidores apoyan la existencia de subtipos distintivos de dislexia cerebelosa y magnocelular. Otro problema para la teoría cerebelosa es que la relación causal entre articulación y fonología depende de una visión anticuada de la teoría motora del lenguaje, de acuerdo con la cual el desarrollo de representaciones fonológicas depende de la articulación del lenguaje. Este punto de vista hace ya bastante tiempo que ha sido abandonado a la luz de casos de desarrollo fonológico normal aunque con grave disartria o apraxia del lenguaje. Finalmente, resulta incierto qué proporción de disléxicos se encuentran afectados por problemas motores; incluso, algunos sugieren que la disfunción motora se encuentra solamente en niños disléxicos que también presentan déficit atencional con hiperactividad.

La teoría magnocelular, única en su capacidad de dar cuenta de todas las manifestaciones de la dislexia, es indudablemente atractiva. De cualquier manera, también presenta sus problemas y se ha enfrentado con crecientes críticas en años recientes. Algunos de sus detractores ponen de relieve el fracaso para confirmar los hallazgos de trastornos auditivos en la dislexia. Otra línea de crítica se centra en los resultados poco consistentes acerca de que el déficit auditivo radica en el procesamiento auditivo "rápido" y, de esta manera, con la función magnocelular. De hecho, en algunas pruebas el procesamiento auditivo "rápido" se encuentra intacto, mientras que con otras es el procesamiento auditivo "lento" el que se encuentra deteriorado. También se argumenta que los déficit auditivos no predicen los déficit fonológicos. Los que cuestionan los aspectos visuales de la teoría magnocelular también se centran en el fracaso para confirmar los hallazgos del déficit visual o los hallazgos de dicho déficit sólo en un subgrupo, además de las inconsistencias entre las predicciones y los resultados empíricos. De manera notable, los trastornos visuales, cuando los hay, parecen observarse a lo largo de un completo rango de estímulos, no sólo aquellos específicamente derivados del sistema magnocelular. También existe evidencia negativa en relación con déficit sensoriales de modalidad cruzada. De manera más general, la idea de que la distinción magnocelular/parvocelular puede extenderse a sistemas sensoriales no visuales continúa siendo controversial.

En síntesis, la teoría fonológica padece incapacidad para explicar los trastornos sensoriales y motores que se producen en una significativa proporción de personas disléxicas, mientras que la teoría magnocelular padece en gran medida de incapacidad para explicar la ausencia de trastornos sensoriales y motores en una significativa proporción de disléxicos. A su vez, la teoría cerebelosa presenta ambos tipos de problemas. Por supuesto que es posible que las tres teorías sean verdaderas en diferentes individuos. Por ejemplo, podría haber tres subtipos de dislexia superpuestos parcialmente, cada uno otorgaría una contribución independiente a las dificultades de lectura: fonológicas, auditivas, visuales y cerebelosas. De manera alternativa también sería posible que sólo una de estas teorías dé cuenta de todos los casos de dislexia, y de que las otras manifestaciones observadas sean sólo marcadores de la enfermedad (asociadas pero sin relación causal). Actualmente existen numerosas preguntas sin responder, entre las que se encuentra el interrogante acerca de la proporción de disléxicos que presentan un determinado déficit.

El presente estudio

El objetivo de este estudio fue obtener información que permita empezar a responder preguntas relacionadas con las asociaciones, disociaciones y, eventualmente, relaciones causales entre los trastornos de lectura y los déficit sensoriales, motores y fonológicos. El enfoque fue el de un estudio de múltiples casos: al tener el perfil neuropsicológico completo de cada individuo, se buscó identificar quién tenía cuál combinación de trastornos y, fundamentalmente, quién no tenía un trastorno dado. De esta manera se creó una batería de pruebas psicométricas, fonológicas, auditivas, visuales y cerebelosas para ser administradas a cada sujeto. Dentro de cada área, se seleccionaron numerosas pruebas que mostraron de manera más congruente, de acuerdo con la bibliografía, diferencias entre los disléxicos y los controles.

A fin de que las disociaciones entre los trastornos fueran más informativas, se seleccionó una población disléxica especial integrada por estudiantes universitarios. Evidentemente, los pocos disléxicos que ingresan en la universidad no son representativos de toda la población; es posible que sean más inteligentes, que posean mayores recursos y privilegios sociales, además de recibir mayor ayuda con respecto a la lectura. De hecho, se ha postulado que tendrían menos probabilidades de acumular numerosos tipos de trastornos. Al estudiar una población con logros académicos se maximizaron las oportunidades de encontrar casos puros de los diferentes subtipos posibles de dislexia. Por la misma razón, también se minimizaron las posibilidades de estudiar individuos con otros trastornos asociados del desarrollo, como trastornos específicos del lenguaje, déficit atencional con hiperactividad y trastornos en la coordinación.

Discusión

Como en la mayoría de los estudios previos de dislexia, se encontró que el problema cognitivo más significativo de los individuos con dislexia radica en las capacidades fonológicas. Los análisis de información individual incluso muestran que todos los disléxicos de la muestra se encontraban afectados. Evidentemente, esto no impide la existencia de gente con deterioro en la capacidad de lectura cuyo problema no es fonológico. Continúa siendo perfectamente posible que otros trastornos menos frecuentes puedan provocar deterioro en la lectura enteramente independiente de los aspectos fonológicos; éste podría ser el caso en el estrés visual, por ejemplo.

También se comprobó que un número significativo de disléxicos de la muestra (10 sobre un total de 16) presentaron problemas auditivos. Esta es una incidencia bastante más alta que la hallada en estudios previos. Es posible que la alta incidencia encontrada aquí sea el resultado de la administración de un mayor número de pruebas que en cualquier otro estudio previo (12 mediciones por individuo) y de la combinación de todas las variables relevantes para hacer una medición más sensible del desempeño auditivo. Sin embargo, estos problemas auditivos no pueden caracterizarse como un déficit del procesamiento auditivo rápido, como sostiene la teoría magnocelular. Tampoco se los puede reducir a un déficit de percepción del lenguaje; de hecho, actualmente no existe una construcción coherente que pueda caracterizar el patrón observado. Más bien, parece ser que dentro de cada individuo el patrón de desempeño auditivo, bueno o malo, es más o menos al azar, y este patrón varía considerablemente entre los sujetos. De cualquier modo, el desempeño auditivo presenta un impacto significativo en las capacidades fonológicas. En otras palabras, los disléxicos que presentan un deterioro auditivo tienen, hasta cierta medida, un déficit fonológico agravado.

También se encontró que los problemas motores estaban presentes en ciertos disléxicos (4 sobre un total de 16), incluso en ausencia de déficit atencional con hiperactividad comórbida mensurable. Sin embargo, los resultados obtenidos en las pruebas de estimación de tiempo y de equilibrio/dual no abogan en favor del origen cerebeloso o de un déficit de automaticidad general. Finalmente, la información de este estudio plantea el interrogante de si los problemas motores desempeñan algún papel causal en la dislexia. Contrariamente a las afirmaciones de la teoría cerebelosa, no se encontró ninguna influencia del desempeño cerebeloso motor, ni en el área fonológica ni en la lectoescritura. Esto podría deberse a la baja prevalencia de problemas cerebeloso-motores de la presente muestra (4 sobre un total de 16), pero este hallazgo también resultó congruente con otro estudio en el que la prevalencia fue más elevada.

Sólo 2 de los disléxicos de esta muestra parecieron tener problemas visuales de naturaleza magnocelular. Esto resulta congruente con los hallazgos de otros estudios en los que la información individual también mostró una relativamente baja incidencia de déficit visuales. Esta baja incidencia, junto con el hecho de que los 2 disléxicos con deterioro visual también presentaron problemas auditivos y fonológicos, determina que resulte imposible utilizar la presente información, para evaluar si el desempeño visual podría tener una contribución independiente con el deterioro en la lectura.

La generalización del presente estudio podría estar limitada de manera intrínseca por las particularidades de la población estudiada, lo cual no es representativo en numerosos aspectos: sexo, logros y edad. Aunque se piensa que la dislexia sería más frecuente en el sexo masculino, esta muestra evidenció una tendencia hacia el patrón femenino, tal vez una forma más leve de dislexia. Ciertos hallazgos revelaron en el grupo de pacientes disléxicos un mayor deterioro en los varones que en las mujeres. Así, es posible también que se hayan subestimado los problemas motores con respecto a la población general de disléxicos.

El haber seleccionado adultos disléxicos con importantes logros académicos pudo haber marcado una tendencia: la disminución en la incidencia de cada trastorno y la posible superposición entre ellos. Esto implica nuevamente que la incidencia que se informa de cada trastorno en la presente muestra no puede generalizarse a toda la población de pacientes disléxicos. En esta etapa, se debería recordar que el principal objetivo del estudio no fue establecer la respectiva incidencia de los diferentes déficit asociados con la dislexia, sino evaluar en qué medida se asociaban o se podían disociar. A este respecto, se encontró que las dificultades motoras parecían ser disociables de las auditivas y visuales y, de manera más importante, que un déficit fonológico podía surgir en ausencia de deterioro auditivo, visual y motor. Estas conclusiones deben considerarse teniendo en cuenta la edad. De hecho, es en principio concebible que el deterioro sensorial y motor se encuentre siempre presente en niños disléxicos, y que de alguna manera desaparezca a lo largo del desarrollo en determinados individuos. ¿Qué probabilidades hay de que esto ocurra? La mayoría de los estudios que apoyan la teoría magnocelular se han llevado adelante en adultos, con hallazgos positivos, pero sin ninguna sugerencia de que podrían ser más evidentes en niños. Por el contrario, la ausencia de déficit auditivos y visuales de algunos estudios se registró en niños. Finalmente, un reciente estudio de niños disléxicos confirmó la limitada incidencia de trastornos motores y sensoriales, con casos de déficit fonológico puro. Así, parecería ser que los déficit sensoriomotores no desempeñan un papel más importante en la explicación de la dislexia en niños de lo que lo harían en los adultos. Por supuesto que sigue siendo posible que los déficit motores y sensoriales actúen más precozmente en la infancia, estableciendo una adquisición fonológica desviada con una recuperación posterior en la mayoría de los casos antes de la edad escolar (nótese que éste no es un escenario posible para los déficit visuales, ya que si se restablecen antes de la edad escolar, se esperaría un pequeño impacto sobre la lectura). Dicha hipótesis sólo puede probarse en estudios longitudinales que comiencen en el nacimiento. De hecho, se han podido documentar las diferencias en la percepción auditiva y del lenguaje entre niños en riesgo y niños controles. No obstante, señalan los autores, las limitaciones metodológicas han hecho que sea imposible considerar el desempeño individual de los niños, y por lo tanto estos estudios no pueden establecer la posibilidad de que algunos niños disléxicos tengan el procesamiento auditivo intacto. De cualquier manera, un estudio reciente sugiere que los déficit fonológicos tienen un origen genético, mientras que los auditivos no lo tienen, y en vez de ello podrían deberse a influencias ambientales. Si esto se extrapolara a la dislexia y a otras mediciones de procesamiento auditivo y fonológico, es posible que no se necesitaran trastornos auditivos para que aparezca un déficit fonológico.

Conclusión

Los resultados del presente estudio, dicen los autores, sustentan la teoría del déficit fonológico de la dislexia del desarrollo. Teniendo en cuenta otras causas independientes de deterioro en la lectura, el déficit fonológico podría no ser necesariamente causa de dislexia, aunque el presente estudio sugiere que se trata de una causa suficiente. Si bien una significativa proporción de disléxicos padecen trastornos motores, auditivos o visuales de manera adicional, el déficit fonológico puede aparecer independientemente de cualquier deterioro sensorial o motor.

Por su parte, los déficit auditivos, pueden agravar el déficit fonológico con el consecuente deterioro en la lectura. La naturaleza de los déficit auditivos observados no es particularmente congruente con la hipótesis del déficit de procesamiento rápido relacionado con la disfunción magnocelular. Tampoco la naturaleza del deterioro motor es particularmente congruente con la hipótesis del déficit en la automaticidad o con disfunción cerebelosa. No obstante, aún debe establecerse la naturaleza del déficit fonológico y su relación con las dificultades de procesamiento auditivo. También queda por comprender el motivo por el cual los trastornos sensoriales y motores se asocian frecuentemente con déficit fonológicos (y otros trastornos del desarrollo).

 

Ref : INET , SAMET , NEURO