NEUROLOGIA

 

TITULO : "Recursos Neurológicos para el Procesamiento del Lenguaje y de Sonidos Ambientales."

AUTOR : Saygin AP, Dick F, et al.

CITA : Brain 126(4):928-945, Abr 2003

REVISTA : [Neural Resources for Processing Language and Enviromental Sounds]

MICRO : En la mayoría de los casos, cuando un paciente sufre un accidente cerebrovascular, el procesamiento de información auditiva importante (verbal y no verbal) se quiebra en forma conjunta y la recuperación posterior de las funciones corresponde a ambas áreas.

 

RESUMEN

Introducción

La relación entre deterioro del lenguaje y déficit en otras áreas cognitivas y sensoriomotrices ha sido de interés desde los primeros tiempos de la neurología. La hipótesis de que la afasia per se podría ser un síntoma de un trastorno cognitivo o sensoriomotor más general es una idea con profundas raíces históricas. Algunos autores que observaron la alta incidencia de deterioro no verbal en pacientes afásicos creyeron que éstos sufrían de un trastorno más general, algunas veces denominado "asimbolia", que podría ser un "déficit de pensamiento". Más recientemente, muchos estudios han mostrado la evidencia de deterioro no verbal en pacientes afásicos. Así, el deterioro en áreas no verbales en pacientes afásicos ha sido demostrada en pruebas en las que se pide al paciente que asocie un cuadro con el objeto correspondiente, colores con determinados cuadros, gestos con objetos y sonidos con cuadros. De particular interés aquí es la agnosia auditiva, un trastorno neurológico poco común caracterizado por un déficit relativamente aislado en la comprensión auditiva en presencia de una audición normal. Cuando el trastorno afecta solamente el aspecto verbal, con frecuencia se denomina sordera de palabras; cuando el déficit se produce en el reconocimiento de sonidos ambientales, comúnmente se denomina agnosia auditiva no verbal.

A partir de algunos estudios se han propuesto dos formas de agnosia auditiva: la discriminativa perceptual, en pacientes que fracasan en identificar si dos sonidos consecutivos son idénticos y la semántica asociativa, en pacientes con deterioro en la capacidad de denominación audiovisual, es decir en la capacidad de establecer una correspondencia entre sonido e imagen. Las lesiones bilaterales parecen estar implicadas en los trastornos discriminativos graves, mientras que las lesiones unilaterales en el hemisferio derecho pueden determinar asociación normal con deterioro en la discriminación, déficit en la asociación con discriminación normal o déficit en la asociación y la discriminación.

Por otra parte, se ha informado que las lesiones unilaterales en el hemisferio izquierdo podrían provocar un déficit en la asociación con discriminación normal, aunque en muchos casos esta última no ha sido evaluada. Así, de estos hallazgos no emerge un cuadro claro, debido en parte a la heterogeneidad de las pruebas utilizadas. Los sonidos ambientales comparten escasos rasgos perceptuales y de información con el lenguaje, por lo que resultan de utilidad en la exploración de posibles relaciones entre la afasia y la agnosia auditiva (asociativa) y, en sentido más general, entre el procesamiento auditivo verbal y no verbal.

Los estudios por neuroimágenes funcionales sobre procesamiento auditivo en el hombre han comenzado a revelar áreas en los lóbulos temporales, que con determinado tipo de sonidos se activan en mayor medida que con otros. Sin embargo, aún no queda claro si estos efectos reflejan divisiones basadas en el tipo (música versus habla), contenido semántico, o bien complejidades espaciales y temporales del sonido utilizado. Aunque en estos estudios no se discutieron los contrastes con los sonidos lingüísticos, se pudo observar que los sonidos ambientales activaron algunas áreas temporales medias y superiores en el hemisferio izquierdo que se vincularon con la activación relacionada con el lenguaje. Estos resultados son congruentes con la idea de que el lenguaje comparte algunos mecanismos neurológicos con determinados procesos no verbales, como lo demuestra un estudio que sugiere que la información verbal y no verbal podría tener influencia sobre un espacio semántico o asociativo común. Asimismo, los estudios experimentales de procesamiento de sonido ambiental en grupos de pacientes con lesiones cerebrales también han permitido conocer algo más de este tema.

Algunos autores informaron trastornos en el reconocimiento del sonido ambiental debido a daño hemisférico unilateral. Observaron que los pacientes con lesión en el hemisferio derecho se desempeñaban significativamente peor que los controles en las pruebas perceptuales que involucraban sonidos ambientales, mientras que los pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo mostraban un peor desempeño en las pruebas asociativas. Intrigado porque el hemisferio izquierdo provocara agnosia auditiva asociativa otro investigador utilizó sonidos ambientales a fin de evaluar los déficit de comprensión verbal y no verbal en pacientes afásicos. Así, encontró que los defectos en el reconocimiento del sonido ambiental sólo se observaban en sujetos con deterioro en la comprensión verbal y que todos los pacientes afásicos con la comprensión verbal intacta se desempeñaban bien en el reconocimiento del sonido. No obstante, también existían pacientes afásicos con deterioro en la comprensión verbal, pero no en el reconocimiento de sonidos ambientales. La comprensión verbal siempre se encontraba tan deteriorada como el reconocimiento del sonido, mientras que el desempeño en el reconocimiento del sonido podría ser mejor que la comprensión verbal. También es interesante el hallazgo de una relación similar entre el reconocimiento de la pantomima y la comprensión de la lectura. Más recientemente, otros investigadores observaron que tanto los pacientes con lesión hemisférica derecha como aquellos con lesión en el hemisferio izquierdo se desempeñaban significativamente peor que un grupo control en la prueba de reconocimiento de sonidos ambientales. Si bien no encontraron diferencias significativas de desempeño en ambos grupos, éstas aparecieron en relación con el patrón de errores cometidos. Los pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo cometieron más errores semánticos, mientras que los pacientes con lesión en el hemisferio derecho y el grupo control cometieron casi exclusivamente errores acústicos. A su vez, para todos los pacientes, la exactitud en el reconocimiento de sonidos ambientales se correlacionó con la comprensión del lenguaje.

Existen numerosas razones por las que la bibliografía mencionada anteriormente da respuestas incompletas y fragmentarias al tratar de establecer una relación entre procesos auditivos verbales y no verbales. Algunos factores involucrados fueron la utilización de diferentes pruebas para evaluar las áreas verbal y no verbal, además de no controlar factores como frecuencia del estímulo y posibilidad de identificación o la relación entre estímulo visual y auditivo.

El presente estudio, en cambio, permite establecer directamente la relación entre comprensión auditiva verbal y no verbal en pacientes afásicos crónicos, mediante un paradigma de reconocimiento "en línea" con estímulos verbales y no verbales en los que se ha establecido su correspondencia para diversos factores. En primer lugar, se describe sintéticamente un estudio normativo sobre un gran grupo de grabaciones de sonido ambiental a fin de poder probar la capacidad de reconocimiento del estímulo y extraer las marcas lingüísticas para usar en las pruebas verbales. Luego, se informa sobre una prueba "en línea" con pacientes afásicos y controles de la misma edad en la que se establece la correspondencia de los estímulos para ambas áreas (verbal y no verbal) en cuanto a la posibilidad de identificación, frecuencia y relación semántica con el blanco visual. Por último, también se estableció el efecto de la competencia semántica en ambas áreas para ambos grupos de pacientes, a fin de observar si el procesamiento en ambas áreas se modula de manera similar debido a limitaciones conceptuales o semánticas de alto nivel.

Discusión

Los pacientes afásicos no poseen procesamiento no verbal de repuesto

Los autores no encontraron una clara evidencia de ventaja para el procesamiento auditivo no verbal en este grupo de pacientes afásicos. Tampoco se comprobó un desempeño de repuesto en el área no verbal por parte de los sujetos deteriorados clínicamente en el lenguaje. Lo que sí se observó fueron diferencias confiables y sistemáticas entre los grupos de pacientes: los que tenían afasia de Broca o afasia de Wernicke se desempeñaron de un modo similar en la prueba -el último grupo tuvo una performance un poco inferior-, mientras que los pacientes con anomia y los que tenían lesión en el hemisferio derecho se desempeñaron de manera similar entre ellos. Todos los pacientes se encontraban con un deterioro relativo con respecto al grupo control. Sin embargo, el deterioro en el área verbal mostró una tendencia a ir de la mano con el deterioro en el área no verbal para todos los grupos de pacientes. En la única instancia en que el procesamiento de los estímulos del lenguaje fue menos exacto que en los estímulos no verbales, los resultados no se reflejaron en la información vinculada con el tiempo de reacción. De hecho, la última medida mostró que los anómicos y los pacientes con lesión en el hemisferio derecho tuvieron tiempos de reacción más prolongados para los estímulos no verbales que para los verbales, lo cual implica que los estímulos no verbales fueron aun más desafiantes para estos grupos que los estímulos verbales. En resumen, existe escasa evidencia para un déficit específico en el procesamiento del lenguaje en este grupo de pacientes.

Los deterioros en las dos áreas van de la mano

El hecho de que los pacientes afásicos de este estudio no sean selectivamente deficientes en los procesos lingüísticos es un resultado interesante, pero la falta de una diferencia estadísticamente significativa entre el procesamiento verbal y no verbal no necesariamente implica una similitud o contigüidad en el procesamiento. Sin embargo, resultados adicionales y otros análisis refuerzan el argumento de que estas dos áreas podrían extraer los mismos recursos de procesamiento. Se observaron patrones correlacionados entre déficit conductuales de los pacientes de este estudio a lo largo de las 2 áreas. En primer lugar, la gravedad de la afasia se correlacionó fuertemente no sólo con el desempeño verbal de la prueba, sino casi de manera equivalente con el desempeño en el área no verbal. Ciertos hallazgos, por su parte, sugieren una asociación entre el procesamiento de la información auditiva verbal y no verbal. En segundo lugar, dentro del grupo con lesión en el hemisferio derecho, se demostró que la gravedad del déficit del lenguaje se acompaña con la gravedad del déficit en el reconocimiento del sonido ambiental. Otra de las hipótesis considera que las correlaciones conductuales que se observan en los pacientes no son debidas a una relación neurológica sistemática entre el procesamiento de sonidos verbales y no verbales, sino que simplemente responden al tamaño de la lesión. Es posible que los pacientes con lesiones más grandes tengan un peor desempeño en ambas áreas porque tienen más probabilidades de tener dañado tanto el procesamiento verbal como el no verbal (que podrían tener sustratos neurológicos separados). De manera similar, los pacientes con lesiones más pequeñas tendrían menos probabilidades de tener dañado cualquiera de estos sistemas y tener un procesamiento de repuesto en ambas áreas. Sin embargo, si el tamaño de la lesión fuera crucial, de igual manera se esperaría observar correlaciones entre dos mediciones conductuales cualesquiera. Sin embargo, estos análisis indican que las mayores correlaciones no serían debidas al tamaño de la lesión, sino más probablemente provocadas por una comunidad cognitiva, neurológica y perceptual entre procesos conductuales correlacionados.

Hemisferio de la lesión y efectos de distracción

Como en otros estudios previos, se observaron diferencias significativas en las pruebas entre el grupo con lesión en el hemisferio izquierdo y el grupo con lesión en el hemisferio derecho. El grupo con lesión en el hemisferio derecho (todos no afásicos) se desempeñó en general en un nivel muy similar al grupo de afásicos más leves (anómicos) pero con mayor rapidez y exactitud que los pacientes con afasia de Broca o de Wernicke. Sin embargo, los pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo se encontraron significativamente más afectados por la manipulación del factor de distracción. Este efecto a su vez también sería accionado por los 2 grupos con lesión en el hemisferio derecho más afectados (los de Broca y los de Wernicke). Cabe destacar que este efecto de distracción parece no interactuar con el área. Así, no sólo los niveles de desempeño van de la mano en el área verbal como en la no verbal, sino que las 2 áreas también despliegan efectos similares de distancia semántica. Más aun, mientras existe alguna evidencia de que a las lesiones posteriores en el hemisferio izquierdo les siguen déficit en el procesamiento semántico, en este estudio no pudo evidenciarse un deterioro diferencial en el manejo de la competencia semántica, aun en el subgrupo de pacientes con lesiones posteriores. Que la manipulación semántica afecte el desempeño en mayor medida en los sujetos afásicos, pero que no afecte en forma diferencial el procesamiento del lenguaje, es un resultado que concuerda con otros estudios previos. Dichos resultados podrían sostener la hipótesis más general -adelantada por los pioneros de la neurología- de que la afasia se correlaciona con -o es per se- un déficit simbólico o conceptual más general en vez de estar restringida solamente al área lingüística. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela debido a la disparidad en el tamaño de la muestra del presente estudio.

Acerca de las disociaciones

En estudios anteriores, algunos autores informaron sobre la presencia de déficit en la comprensión no verbal sólo en pacientes que además mostraban déficit en la comprensión verbal. Sin embargo, también encontraron disociaciones en la dirección contraria (pacientes afásicos que tenían deterioro en la comprensión verbal pero no en el reconocimiento de los sonidos). Por el contrario, Clark y colaboradores encontraron que un paciente que tenía deficiencias en el área auditiva no verbal no tenía diagnosticados déficit de comprensión verbal. También informaron de sujetos con deterioro en la comprensión del lenguaje que se desempeñaban correctamente en los sonidos no verbales, lo cual sugiere que podría haber disociaciones de la comprensión verbal y no verbal en sujetos afásicos, en ambas direcciones.

En el presente estudio, por su parte, se observó que los déficit en la 2 áreas iban de la mano. Las pruebas confirmaron que un paciente presentaba una agnosia auditiva no verbal persistente, que otro de los pacientes mostraba evidencia de una más débil disociación en la posición contraria, mientras que un tercer paciente fue excluido debido a los muy bajos puntajes en ambas áreas, lo cual no representaba una disociación interesante desde el punto de vista teórico. Los dos primeros pacientes presentaban extensas lesiones que en gran medida se encontraban superpuestas, y que por lo tanto no permitían hacer una inferencia en cuanto a localización basándose simplemente en las disociaciones identificadas. Se cree que las diferencias entre éstos y otros resultados se deben primariamente a diferencias en las pruebas, en el diseño experimental y, tal vez parcialmente, a la distribución al azar de los pacientes estudiados. En síntesis, la información del presente estudio indica que, mientras el desempeño en las áreas verbal y no verbal se encuentra altamente correlacionado, es posible identificar no sólo pacientes que se desempeñan peor en el dominio verbal, sino también pacientes que se desempeñan peor en el dominio no verbal (un resultado no solamente inesperado, sino también raramente informado). No obstante, no fue posible observar ningún patrón sistemático en la localización de las lesiones o en los perfiles conductuales de los pocos pacientes que mostraron disociaciones. Es posible que estas disociaciones se deban a variaciones en la organización premórbida del cerebro para estas funciones entre individuos, así como a patrones de recuperación no uniforme después de un accidente cerebrovascular (ACV).

Localización

La correlación conductual más fuerte obtenida por estímulos verbales y no verbales sugiere que estas 2 áreas podrían utilizar tanto regiones cerebrales como procesos en común. En un esfuerzo por comprender en qué lugar del cerebro podrían encontrarse aquellos recursos compartidos directa o indirectamente, se utilizaron análisis de correlación entre la lesión y el síntoma.

En pacientes que mostraban déficit conductuales específicos, se pudieron identificar algunas regiones posteriores en la circunvolución temporal media, en la circunvolución temporal superior y en el lóbulo pariental inferior, que se asociaron con deterioro en las pruebas. Estas regiones probablemente corresponden a las áreas 41 y 42 de Broadman, a las porciones posteriores de las áreas 21 y 22, a la porción superior del área 37 y a las porciones inferiores de las áreas 39 y 40. También hubo alguna señal de que la ínsula podría estar involucrada. Por su parte, el mapa fue similar tanto para el área verbal como para el área no verbal. Sin embargo, las regiones de máxima superposición fueron más claramente definidas para el área no verbal que para el área verbal, donde los focos fueron de menor importancia. En un análisis secundario se encontró que las regiones correspondientes a la parte posterior de la circunvolución temporal media y la parte posterior de la circunvolución temporal superior contribuyeron de manera significativa con el desempeño en ambas áreas, mientras que el lóbulo parietal inferior mostró una tendencia vinculada primariamente con el procesamiento no verbal. Agregado a ello, la región posterior de la circunvolución temporal superior estaba implicada de manera significativa como una región importante en el procesamiento no verbal más allá de su importancia para el área verbal. Los pacientes que se desempeñaron bien en el área no verbal tenían lesiones en el foco correspondiente a la parte posterior de la circunvolución temporal superior.

Cabe destacar que las regiones del hemisferio izquierdo son típicamente consideradas como áreas específicas del lenguaje del cerebro humano. De hecho, la región posterior de la circunvolución temporal superior (la porción posterior del área 22 de Broadman) corresponde al área original de Wernicke, que desde los tempranos días de la neurología se consideró crucial en la comprensión del lenguaje. Ahora se puede ver que el área de Wernicke y las regiones adyacentes parietales y mediotemporales también se encuentran fuertemente implicadas en el procesamiento del sonido ambiental. Lo que sorprende es el hallazgo de que mientras el área de Wernicke se encuentra asociada de manera notoria con déficit en ambos dominios (verbal y no verbal), se la identifica por estar más significativamente asociada con déficit en el área no verbal, más allá de los déficit en el área verbal. La afirmación de este estudio no es que el área de Wernicke se encuentre involucrada de manera selectiva en el procesamiento ambiental del sonido, sino que se encuentra significativamente implicada en relación con déficit en el procesamiento de sonidos ambientales familiares. El hallazgo de que el procesamiento del sonido ambiental radique en las mismas áreas que se sabe son importantes para la comprensión lingüística es difícil de reconciliar con los fuertes puntos de vista que sostienen la existencia de regiones cerebrales específicas para cada área del lenguaje. Sin embargo, puede resultar compatible con investigaciones recientes. Los estudios por imágenes están revelando que diferentes tipos de estímulos auditivos son procesados en varias regiones del cerebro. De hecho, un estudio reciente realizado por resonancia nuclear magnética concluye que las regiones temporales superiores en el ser humano consisten primariamente de corteza sensorial auditiva. Si se considera el hecho de que tanto los sonidos del lenguaje como los sonidos ambientales son señales auditivas complejas que poseen ricas asociaciones semánticas, se podría muy bien esperar que compartieran representaciones y recursos neurológicos. De hecho, las áreas relacionadas con el lenguaje en el hemisferio izquierdo han sido implicadas recientemente en el procesamiento de sonidos ambientales en otros estudios de lesiones.

Es notable que no se encontró una región específica que fuera más claramente importante para el desempeño en el área verbal en esta prueba. En cambio, los autores observaron que los déficit verbales se asocian con localizaciones similares de las lesiones que los déficit no verbales, aunque de manera menos uniforme y focal. Nuevamente, este hallazgo tal vez no sea sorprendente si se tiene en cuenta que el lenguaje es un fenómeno complejo, que se apoya quizá sobre recursos cognitivos y neurológicos más diversos y difusos. Así, después de una lesión cerebral, podría haber más formas para que se produzca el quiebre (o interrupción) en el proceso del lenguaje comparándolo con el procesamiento del sonido ambiental.

Conclusiones

Si bien comúnmente la afasia se caracteriza como un deterioro selectivo del lenguaje, los autores de este estudio comprobaron que de manera típica los pacientes también presentaron un déficit en la comprensión auditiva no verbal. En una prueba cuidadosamente controlada y normatizada que incluyó la correspondencia de sonidos ambientales y las frases correspondientes a determinados cuadros, los pacientes con afasia de Broca o de Wernicke fueron los que mostraron un mayor deterioro, mientras que los anómicos y los pacientes con lesión en el hemisferio derecho mostraron déficit de menor gravedad. Es interesante que no se haya encontrado procesamiento no verbal de reserva o de repuesto en los pacientes afásicos; los deterioros en las áreas verbales y no verbales van de la mano. Los análisis de las lesiones revelaron que los pacientes con lesiones en la circunvolución temporal posteromedial, circunvolución temporal posterosuperior y lóbulo parietal inferior se encontraron especialmente deteriorados, lo que sugiere que estas regiones podrían desempeñar algún papel no sólo en el procesamiento de sonidos verbales sino también en el de sonidos no verbales. Agregado a ello, se identificó la parte posterior de la circunvolución temporal superior izquierda (correspondiente al área de Wernicke) como importante en el procesamiento del sonido no verbal, más allá de su importancia en el procesamiento del sonido verbal. Los resultados de este estudio y de otros sugieren que la afasia no es un déficit lingüístico circunscrito y que el lenguaje podría compartir recursos neurológicos utilizados para el procesamiento de información que tenga significación para las áreas cognitivas.

 

Ref : INET , SAMET , NEURO