NEUMONOLOGIA

 

TITULO : Neumonías Adquiridas en la Comunidad en Pediatría

AUTOR : Kiertsmam B, Palazi Sáfadi MA

TITULO ORIGINAL: [Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Pediatria]

CITA: Pediatria Moderna 41(5):223-242, Sep 2005

MICRO : Revisión de la etiología, los aspectos clínicos y terapéuticos y los criterios para la hospitalización de las neumonías adquiridas en la comunidad en pediatría.

 

 

Introducción

Se define neumonía adquirida en la comunidad como la presencia de signos y síntomas de esta enfermedad en niños previamente sanos, causada por una infección adquirida lejos del ambiente hospitalario. En los países desarrollados, los criterios utilizados para definir estos casos incluyen manifestaciones clínicas compatibles con neumonía asociadas a cambios radiológicos, en tanto en países en vías de desarrollo se utilizan los hallazgos clínicos obtenidos a través de la inspección y detección de taquipnea.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 4 millones de niños, menores de 5 años, mueren cada año por neumonía en los países en desarrollo y un tercio de la mortalidad mundial en el grupo pediátrico se atribuye a las infecciones respiratorias agudas. Los siguientes factores impactan en forma significativa en la morbilidad, mortalidad y etiología microbiana de las infecciones del tracto respiratorio inferior: edad del niño, estado nutritivo, destete precoz, prematuridad, bajo peso al nacer, bajo nivel de escolaridad materna, incumplimiento en el plan de vacunación, exposición al humo del cigarrillo, inmunodeficiencias, enfermedades pulmonares y cardíacas. También debe destacarse el incremento en la resistencia a los antimicrobianos observado en patógenos frecuentes como el Streptococcus pneumoniae.

Etiología

La principal causa de neumonía entre los niños menores de 2 años son los virus respiratorios: influenza, parainfluenza, virus respiratorio sincicial (VRS), rinovirus, coronavirus y metapneumovirus. Entre éstos, el VRS es el más prevalente, y los rinovirus son la segunda causa de bronquiolitis y neumonía en niños pequeños.

En el período neonatal, las bacterias son responsables de la gran mayoría de casos de neumonía que suelen asociarse a cuadros septicémicos generalizados. Los patógenos principales incluyen el estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) y los bacilos entéricos gramnegativos (principalmente Escherichia coli). En el canal de parto puede adquirirse Chlamydia tracomatis, que se presenta entre lactantes de 2 semanas a 4 meses y suele precederla una conjuntivitis en el período neonatal. Entre los patógenos bacterianos, S. pneumoniae es el detectado con más frecuencia fuera del período neonatal. En poblaciones inmunizadas con la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae b (Hib) puede encontrarse con menor frecuencia H. influenzae no tipificable, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Respecto de este último, 70% de los niños puede presentarla en los meses previos al año y 30% cuando tiene menos de 3 meses. Entre los niños escolares mayores de 5 años, los agentes atípicos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae representan 20% a 30% y 10% a 20%, respectivamente, en la etiología de las neumonías, a pesar de que también son importantes agentes etiológicos en niños más pequeños. Legionella pneumophila puede ser causa esporádica o epidémica de enfermedad del tracto respiratorio inferior, pero se observa principalmente en adultos. Pneumocystis carinii, Ureaplasma urealyticum y citomegalovirus también se asocian con la infección del tracto respiratorio inferior entre lactantes y niños previamente sanos. La tos convulsa, la infección por Bordetella pertussis, es más común entre lactantes y cerca de la mitad de los casos suceden antes del año.

Según los autores, un análisis minucioso de los principales estudios realizados recientemente en los EE.UU. y Europa permite algunas conclusiones importantes:

1. En aproximadamente 20% a 60% de los casos no es posible identificar el causal de la neumonía;

2. Un número significativo de casos (8% a 40%) se caracteriza por la presencia de infección por más de un patógeno;

3. Se observa un predominio evidente de etiología viral en niños menores;

4. S. pneumoniae continúa como el principal patógeno bacteriano causante de neumonía en niños;

5. Otros patógenos bacterianos menos frecuentes incluyen H. influenzae (cepas no tipificables), M. catarrhalis, Streptococcus pyogenes y S. aureus;

6. Entre los niños escolares con más de 4 o 5 años, M. pneumoniae y, más recientemente, C. pneumoniae fueron identificados como causa importante de infecciones del tracto respiratorio inferior.

Impacto de las vacunas conjugadas

La inmunización con vacunas conjugadas en base a proteínas proporciona excelente protección contra los patógenos más frecuentes, Hib y S. pneumoniae. En los países que introdujeron como rutina las vacunas conjugadas contra el Hib se observó un descenso en la incidencia de enfermedad invasiva causada por este agente. En nuestro medio se verificó un descenso significativo del número de casos de meningitis a partir de 1999, con la introducción de la vacuna contra el Hib. Todavía no se dispone de datos nacionales respecto del impacto de la vacunación sobre las enfermedades respiratorias.

La eficacia de la vacuna antineumocócica conjugada para prevenir neumonía ha sido evaluada en los EE.UU. y se ha constatado una eficacia de 33% para niños con neumonía que presentan cualquier alteración radiológica, de 73% para los casos de neumonía con consolidaciones lobares mayores de 2.5 cm (en los rayos X) y de 90% para niños con neumonía y bacteriemia.

Diagnóstico

Aspectos clínicos

La presentación clásica incluye fiebre de inicio agudo con escalofríos, tos y taquipnea; una infección de las vías aéreas superiores, con fiebre baja y rinorrea, suele preceder esos síntomas. Las neumonías virales tienen un inicio más gradual que las bacterianas y aparecen luego de un período de 2 a 4 días. Los síntomas comunes abarcan coriza, tos y fiebre baja. Entre los signos y síntomas respiratorios se destacan la disnea con taquipnea, los quejidos, el aleteo nasal y las retracciones de la musculatura intercostal y abdominal. La tos, el esputo y el dolor torácico se identifican principalmente entre los niños más grandes, que también presentan ruidos pulmonares audibles en la auscultación: murmullo pulmonar disminuido, rales crepitantes, broncofonía y soplo tubario. También puede presentarse dolor abdominal. Entre los signos y síntomas no específicos se incluyen la fiebre, los escalofríos, la cefalea, la palidez, la adinamia y la irritabilidad. Los vómitos, la distensión abdominal y el dolor abdominal son más frecuentes entre los lactantes.

Según las normas de la OMS, cuando un niño menor de 5 años presenta tos o dificultad para respirar, o ambas, se debe considerar el diagnóstico de neumonía. La clasificación del caso como tal se basará en la detección de taquipnea según los criterios de esta institución: < 2 meses, frecuencia respiratoria = 60; 2 a 11 meses = 50; 12 a 59 meses = 40. La taquipnea es un excelente signo clínico predictivo de neumonía y su ausencia es útil para descartar esa posibilidad diagnóstica. También es una manifestación del asma y de la bronquiolitis y, por lo tanto, se debe realizar el diagnóstico diferencial.

Criterios de internaciónEn el centro donde trabajan los autores, más del 90% de las neumonías se tratan en forma ambulatoria. La presencia de hipoxemia es un factor decisivo en la indicación de internación para tratamiento de neumonía. Las siguientes situaciones son indicadoras de internación: lactantes de menos de 2 meses, presencia de hipoxemia, tiraje subcostal, signos de toxemia; presencia de derrame pleural, neumatoceles o abscesos pulmonares, o los tres juntos; deshidratación, enfermedades crónicas de base (enfermedad de células falciformes, cardiopatía, fibrosis quística, inmunodeficiencias), fracaso de la terapéutica ambulatoria e incapacidad de la familia de seguir el tratamiento en forma adecuada.

La transferencia para la Unidad de Terapia Intensiva debe considerarse cuando se observa incapacidad para mantener la SaO2 > 92% con aporte de FiO2 > 60% en caso de choque, cuando hay evidencia clínica de distrés respiratorio grave y cansancio extremo (con incremento de la PaCo2 o sin él) y cuando aparece apnea recurrente o respiración irregular.

Características clínicas específicas

Neumonía neumocócica. El neumococo es responsable del 90% de las neumonías bacterianas de la niñez. Aparece en todos los grupos de edad pero la mayor incidencia se presenta en niños preescolares, en general al final del invierno y comienzo de la primavera. En niños preescolares y escolares, el compromiso es principalmente lobular o segmentario y, por lo general, del hemitórax derecho. El compromiso del lóbulo inferior puede presentarse con dolor abdominal o desplazamiento unilateral del tórax. También puede observarse derrame pleural paraneumónico. En los lactantes y niños pequeños compromete principalmente los ápices pulmonares.

Neumonía por H. influenzae. Aparece principalmente en lactantes entre 3 y 12 meses. Los signos y síntomas nos se distinguen de los causados por otros microorganismos. En la actualidad, se considera una causa poco común de neumonía en niños debido a la inmunización de rutina con la vacuna conjugada.

Neumonía estafilocócica. Es una enfermedad poco común, a la que puede precederla bacteriemia o infección viral como la influenza. Puede ser la manifestación inicial de la fibrosis quística, de inmunodepresión o de malformaciones congénitas. En general, las lesiones son extensas con compromiso bilateral y áreas focales; también puede observarse formación de abscesos. Aparecen neumatoceles en cerca de 40% de los casos, asociados a neumotórax en 20% del total y empiema en hasta 60% de los pacientes. Además, se caracteriza por el compromiso del estado general, la toxemia y la posibilidad de sepsis.

Neumonía por Mycoplasma y Chlamydia. En la actualidad, M. pneumoniae y C. pneumoniae se reconocen como patógenos importantes en la etiología de las neumonías de niños y adolescentes de 5 a 15 años. Pueden identificarse varios casos en una misma familia o aula escolar. El período de incubación es de 2 a 3 semanas. En general, se presenta luego de síntomas "gripales", en particular cefalea. Pueden observarse poliartralgias y erupciones cutáneas.

Análisis complementarios

No se necesitan pruebas para determinar el agente etiológico en neumonías no complicadas adquiridas en la comunidad. Se justifican cuando sus resultados ayudan en las decisiones terapéuticas respecto de pacientes graves que necesitan hospitalización, y debe elegirse correctamente el antibiótico. Los análisis también deben realizarse en sujetos con factores de riesgo.

Análisis microbiológicos específicos. Para los pacientes hospitalizados con diagnóstico de neumonía es de suma importancia la realización de análisis bacteriológicos específicos: hemocultivos, cultivos de nasofaringe, líquido pleural, pesquisa de antígenos en la orina, métodos serológicos y de detección del DNA por reacción en cadena de polimerasa (PCR), que presentan elevada especificidad y sensibilidad. Las técnicas invasivas (aspirado pulmonar, biopsia transbronquial, lavado broncoalveolar) se reservan para pacientes con deterioro clínico progresivo e inmunocomprometidos.

Radiología. En general, las neumonías bacterianas se asocian con consolidaciones lobares, pero en determinadas situaciones pueden relacionarse con infiltrados perihiliares, segmentarios, intersticiales o nodulares, que suelen encontrarse en neumonías virales o por Mycoplasma y Chlamydia. Además, las neumonías virales pueden estar asociadas a consolidaciones lobares; por lo tanto, la radiografía de tórax es un método poco sensible para diferenciar pacientes con neumonías bacterianas de aquellos que presenten neumonías virales. Sin embargo, el hallazgo de consolidación lobar puede ser un indicador confiable y racionalmente específico de infección bacteriana.

En determinadas situaciones se indica el ultrasonido de tórax, la tomografía computarizada y la resonancia magnética para localizar y evaluar la extensión de alguna alteración pulmonar, visualizar mejor un absceso y permitir la visualización del mediastino y otras estructuras intratorácicas.

Resistencia antimicrobiana de patógenos específicos

Neumococos

Algunos estudios realizados en nuestro medio con niños portadores de enfermedades invasivas muestran que la incidencia de cepas no sensibles a la penicilina llegó a valores por encima del 30%. Pero ello ha demostrado que la resistencia del neumococo a las cefalosporinas de tercera generación aún es baja.

Datos del Código de Defensa del Consumidor muestran que entre los neumococos con resistencia intermedia a la penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] entre 1 y 2 µg/ml), 35% y 49% también son resistentes a los macrólidos y al cotrimoxazol, respectivamente. Entre las cepas con resistencia total (CIM > 4 µg/ml), 61% y 92% se mostraron resistentes a los macrólidos y al cotrimoxazol, respectivamente.

H. influenzae

Un estudio realizado en Latinoamérica identificó, entre muestras de patógenos del tracto respiratorio, 12.4% de las cepas de H. influenzae y 94% de las cepas de M. catarrhalis como productores de beta lactamasas. Un dato preocupante señaló la identificación de resistencia al cotrimoxazol en 40% de las cepas de H. influenzae. Azitromicina y claritromicina presentan actividad superior a la eritromicina contra cepas de H. influenzae.

Tratamiento

Terapéutica general

Debe atenderse la oxigenación, la hidratación, el control de la fiebre y del dolor, la nutrición y la fisioterapia respiratoria.

Terapéutica específica

En general es empírica y su base se encuentra en estudios epidemiológicos realizados previamente. Uno de los principales problemas respecto de la decisión de emplear o no un antimicrobiano reside en la dificultad de distinguir las neumonías virales de las bacterianas. Debe tenerse en cuenta que el uso indiscriminado y abusivo de los antibióticos es un factor determinante de la mayor incidencia de resistencia de las bacterias a los antimicrobianos. En niños que se presentan sin toxemia y con signos y síntomas que sugieren infección viral su tratamiento no deberá incluir antimicrobianos. Para aquellos con infección por el virus de influenza A o B existe la posibilidad del empleo de nuevos antivirales inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Las recomendaciones para el uso de antimicrobianos se basan en algoritmos diagnósticos que toman en cuenta la edad y los aspectos epidemiológicos, clínicos y radiológicos.

Lactantes menores de 2 meses. El tratamiento siempre deberá ser hospitalario. En este grupo de edad, los patógenos bacterianos más frecuentes incluyen el estreptococo del grupo B, enterobacterias gramnegativas y Listeria monocitogenes, y se indica ampicilina asociada a un aminoglucósido (amikacina o gentamicina), o ampicilina asociada a una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima).

Niños de 2 meses a 5 años sin indicación de internación hospitalaria. Los principales agentes en este grupo abarcan el S. pneumoniae y el Haemophylus influenzae. La terapéutica de elección inicial es la amoxicilina en dosis elevadas por vía oral durante 7 a 10 días. Luego de 72 horas se debe reevaluar al paciente. En los casos en que no se observa mejoría, aun sin indicación de hospitalización, se considera la posibilidad de la presencia de H. influenzae o M. catarrhalis productoras de beta lactamasa y se sugiere el reemplazo de la amoxicilina por amoxicilina más clavulanato o cefuroxima.

Para los lactantes con cuadro compatible de infección por C. trachomatis se debe iniciar la terapéutica con eritromicina oral por 14 días, y en niños con sospecha de infección por C. pneumoniae y M. pneumoniae, la droga de elección deberá ser un macrólido (eritromicina, claritromicina o azitromicina).

Niños de 2 meses a 5 años con indicación de internación hospitalaria. El tratamiento de elección para niños con neumonía lobar cuando no se observan complicaciones es la penicilina cristalina o ampicilina. Para aquellos con neumonía bilateral, con signos de toxemia, con derrame pleural o sin él, deben recibir oxacilina asociada con ceftriaxona, cefotaxima o cefuroxima.

Niños con más de 5 años sin indicación de internación hospitalaria. En este grupo de edad, el neumococo es el principal agente etiológico. Además, son importantes el M. pneumoniae y la C. pneumoniae. Para la neumonía neumocócica, la amoxicilina es la droga de elección; en cambio, para el tratamiento de los restantes se debe utilizar eritromicina, azitromicina o claritromicina.

Niños con más de 5 años con indicación de internación hospitalaria. Para los casos de neumonía lobular, debe indicarse penicilina cristalina o ampicilina; para niños toxémicos, oxacilina asociada con ceftriaxona, cefotaxima o cefuroxima. En los casos en que se presume la presencia de agentes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) se deberá asociar un macrólido, de preferencia por vía endovenosa.

Duración de la terapia

En pacientes con neumonía no complicada, el tiempo de la antibioticoterapia deberá ser de 7 a 10 días. Los sujetos tratados en forma ambulatoria deben ser reevaluados luego de 48 a 72 horas del diagnóstico. En los niños que no presentan mejoría o mantienen la fiebre 48 horas después del diagnóstico e inicio del tratamiento se requiere nueva radiografía. Este estudio debe realizarse como control luego del término del tratamiento aun en los niños asintomáticos. En los pacientes hospitalizados con efusión pleural, el tratamiento antimicrobiano se administra por vía endovenosa hasta que el paciente se encuentre afebril por 72 horas; el tratamiento se completa por vía oral o intramuscular.

Conclusiones

Respecto de la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes, se observa un nítido predominio de los virus en los más chicos. El neumococo continúa como el principal agente bacteriano que causa neumonías en niños y el incremento de la resistencia es una preocupación creciente. Según los autores, es fundamental la estandarización del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes para el empleo adecuado de los antimicrobianos.

 

Ref: NEUMO, PEDIAT, INFECTO