NEUMONOLOGIA

 

TITULO : Diagnóstico y Tratamiento de la Tos Crónica

AUTOR : Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [The Diagnosis and Management of Chronic Cough]

CITA : European Respiratory Journal 24(3):481-492, Sep 2004

MICRO : El abordaje diagnóstico y terapéutico de la tos crónica se modificó sustancialmente en los últimos 20 años. Ahora se sabe que, en la mayoría de los casos, la enfermedad es tratable y que obedece casi siempre a asma, reflujo o rinitis.

 

Introducción

La tos crónica, por definición aquella que se prolonga más de 8 semanas, es un síntoma común y molesto, a menudo considerado de difícil tratamiento. Sin embargo, los especialistas estiman lo contrario y de hecho esperan índices de cura de hasta un 90%. La clave del éxito está en el diagnóstico preciso y en el tratamiento de la causa. La verdadera tos crónica idiopática es infrecuente y, por lo tanto, es común el diagnóstico incorrecto, particularmente como consecuencia de que no se reconoce que el síntoma puede obedecer a trastornos externos al sistema respiratorio.

Existen tres causas comunes de tos crónica que surgen de tres áreas anatómicas diferentes. La presentación atípica suele exacerbar el problema; por ejemplo los enfermos con asma con predominio de tos (cough-variant asthma, CVA) pueden no tener espasmo bronquial y los pacientes con tos asociada con reflujo pueden no presentar acidez.

Estrategia de tratamiento

Todas los enfoques posibles fueron motivo de análisis de costo y eficacia. La estrategia que incluye estudiar todas las posibles causas y luego tratar es la menos ventajosa desde el punto de vista económico, mientras que la terapia secuencial, comenzando con el tratamiento de la rinitis, parece ser la opción más económica aunque se asocia con la duración más larga. Por lo tanto, el desafío es equilibrar ambos puntos. En este contexto y en pacientes que no presentan indicios de asma o drenaje posnasal, el tratamiento empírico durante 2 semanas con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones parece un abordaje más confiable y eficaz que someter al paciente a pruebas adicionales como manometría y pruebas de pH para diagnosticar reflujo gastroesofágico.

Epidemiología de la tos crónica

Tos crónica en adultos

La verdadera prevalencia es difícil de estimar pero indudablemente es uno de los síntomas más frecuentes de consulta, referido por el 3% al 40% de la población, según las investigaciones. Un estudio de la European Respiratory Society en más de 18 000 sujetos de 20 a 48 años de 16 países encontró que había tos nocturna en el 30% de los casos, tos productiva en el 10% de los entrevistados y tos no productiva en un porcentaje similar.

El hábito de fumar y la cantidad de cigarrillos fumados por día tienen una influencia directa sobre la prevalencia de tos productiva pero los fumadores rara vez consultan por tos crónica. La mayoría de los pacientes que solicita asistencia médica por este síntoma son de sexo femenino; las mujeres parecen tener mayor respuesta a la tos y mayor sensibilidad a presentar tos ante diversas situaciones -por ejemplo, en el contexto del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)- por motivos que no se comprenden aún con precisión.

Existen amplias variaciones en la incidencia de las tres causas más frecuentes de tos crónica: asma, enfermedad esofágica y rinitis, que reflejan diferencias en la población evaluada y en las metodologías diagnósticas empleadas. La detección puede basarse en pruebas específicas o en la respuesta al tratamiento, ya que en caso de ser satisfactoria sugiere una etiología. Sin embargo, varios grupos proponen un abordaje combinado ya que la respuesta a la terapia no necesariamente es específica.

Tos crónica en niños

La tos recurrente tal vez sea uno de los síntomas más comunes en pediatría. Aunque en la mayoría de los casos se asocia con infecciones virales, deben considerarse múltiples diagnósticos diferenciales cuando la frecuencia o la gravedad son anormales. Los estudios sobre la base de cuestionarios sugieren que 10% o menos de los preescolares y de los estudiantes de los primeros grados tienen tos crónica persistente no relacionada con resfríos y sin sibilancias. La tos en ausencia de espasmo bronquial se asocia con factores ambientales, entre ellos humedad en el hogar y polución ambiental; se relaciona fuertemente con el nivel socioeconómico.

El hábito de fumar paterno se acompaña de mayor prevalencia de tos crónica, que llega hasta 50% en niños de 11 años o menos con los dos padres fumadores. Un estudio basado en mediciones objetivas reveló que los niños sanos de 10 años en promedio tienen aproximadamente 10 episodios de tos en 24 horas, la mayoría durante las horas del día. La cantidad se eleva sustancialmente durante las infecciones respiratorias, comunes entre 5 y 8 por año en niños sanos. Los niños que tosen no parecen tener más riesgo de presentar asma y atopia y tienen reactividad de las vías respiratorias y función pulmonar semejantes a las de niños que no tosen. Sin embargo, también es posible que la hiperreactividad bronquial esté incrementada durante los episodios de tos.

Historia clínica y examen del paciente con tos crónica

El antecedente de hábito de fumar y las características del esputo son elementos particulares a tener en cuenta. El examen físico puede poner de manifiesto obstrucción bronquial. La producción de cantidades importantes de moco debe alertar sobre la existencia de patologías específicas, entre ellas bronquiectasias asociadas con secreciones purulentas que cambian con la postura del paciente. En el examen físico se pueden constatar dedos hipocráticos, halitosis, crepitaciones localizadas o generalizadas y signos de obstrucción bronquial, entre otras alteraciones. La terapia en estos casos está bien definida. En cambio, la tos crónica no productiva o con escasa expectoración impone un problema mayor. En alrededor del 15% de los enfermos se informa tratamiento con IECA. Aunque la manifestación por lo general remite rápidamente cuando se interrumpe la terapia pueden ser necesarios varios meses para que esto suceda. Incluso la tos puede persistir en una minoría de pacientes. Las infecciones del tracto respiratorio alto a menudo se acompañan de tos. No es infrecuente que en personas sanas la tos continúe después de que la infección cure.

Varios estudios mostraron que en sujetos no fumadores, con radiografía de tórax normal y sin tratamiento con IECA, la tos crónica habitualmente obedece a asma, rinosinusitis o reflujo gastroesofágico aunque debe considerarse la posibilidad de más de una enfermedad simultáneamente. Rara vez se constatan signos físicos anormales en pacientes con tos crónica seca.

Las sibilancias y la disnea fuera de un episodio de tos sugieren asma pero pueden estar totalmente ausentes en la CVA. En este caso, la variabilidad de un día a otro y la exacerbación nocturna son sugestivas de enfermedad asmática al igual que la precipitación de los síntomas con el ejercicio o con el aire frío. Sin embargo, añaden los autores, esto también tiene lugar en la tos no asmática.

El antecedente de obstrucción nasal o congestión, rinorrea, estornudos, secreción nasal purulenta, dolor facial y drenaje posnasal sugiere rinosinusitis. El examen de la faringe puede revelar eritema o apariencia de la mucosa faríngea posterior en canto rodado así como secreciones purulentas que drenan por nasofaringe. Desafortunadamente, muchas de estas manifestaciones también se observan en el reflujo gastroesofágico. En este último caso, los enfermos también pueden referir dispepsia, acidez, alteraciones de la voz y sensación de molestia en la garganta. El reflujo habitualmente es causado por relajación transitoria del esfínter gastroesofágico inferior; por este motivo la tos puede aparecer después de la ingesta o en posición supina y por lo general disminuye durante el sueño, cuando el esfínter se cierra. El hablar o reír puede precipitar la tos ya que el diafragma constituye un componente importante del esfínter.

Investigación básica en pacientes con tos crónica

La radiografía de tórax es esencial, ya que una anormalidad significativa altera el algoritmo diagnóstico y evita estudios innecesarios. La espirometría (preferentemente curva de flujo/volumen) antes y después de la inhalación de broncodilatadores puede mostrar obstrucción reversible de la vía aérea, compatible con asma. Cuando este estudio es normal pero el diagnóstico aún es compatible con asma, la determinación seriada del pico de flujo puede ser de ayuda para poner de manifiesto una variabilidad diurna significativa.

En la CVA estas investigaciones pueden ser normales y debe considerarse la prueba de provocación bronquial. Aunque un resultado negativo excluye asma no elimina la posibilidad de tos sensible a esteroides.

La radiografía de senos paranasales aislada tiene poca especificidad; la tomografía computarizada es algo más específica. Cuando las manifestaciones clínicas sugieren reflujo está indicado el tratamiento de prueba.

La broncoscopia puede ser potencialmente útil en pacientes seleccionados cuando las causas más comunes fueron rigurosamente excluidas. El procedimiento permite tomar muestras de la vía aérea.

Tos asociada al asma y bronquitis eosinofílica

Varios estudios prospectivos mostraron que el asma es una de las causas más comunes de tos crónica en adultos no fumadores. Habitualmente se asocia con disnea y sibilancias. Sin embargo, en un subgrupo de asmáticos sólo predomina la tos, situación que se denomina CVA y que representa un desafío diagnóstico ya que el examen físico y funcional suelen ser normales. En estos enfermos debe considerarse la prueba de provocación con metacolina para poner de manifiesto hiperreactividad bronquial. El diagnóstico definitivo, sin embargo, se establece cuando el enfermo mejora con el tratamiento con broncodilatadores. Cabe destacar que en algunos pacientes la tos puede exacerbarse con los esteroides inhalatorios por efecto del aerosol; en estos casos, la administración de prednisona en dosis de 40 mg por vía oral durante una semana puede ser de ayuda. Estudios recientes sugirieron que los antagonistas de los leucotrienos podrían ser especialmente útiles en enfermos con CVA y se ha visto que la terapia durante 14 días con zafirlukast mejora la tos crónica en pacientes refractarios a esteroides inhalados.

La bronquitis eosinofílica (BE) se caracteriza por tos y eosinofilia en el esputo y buena respuesta a los corticoides. Los enfermos con BE difieren de los asmáticos en que no tienen obstrucción reversible del flujo aéreo o hiperreactividad a la metacolina. Aún debe establecerse si la BE representa una entidad clínica aislada o comparte un espectro fisiopatológico con la CVA. La terapia recomendada incluye broncodilatadores inhalados, corticoides tópicos, antagonistas de los leucotrienos y esteroides orales.

Interrogantes en CVA y BE

Aún se desconoce si existe un factor de confusión único para CVA, BE y asma o si las tres son entidades distintas con algunas características en común. Tampoco se conoce cuál es la causa de la mayor sensibilidad a la tos y cuál es el mecanismo por el que se produce hiperreactividad bronquial en asma y CVA pero no en BE. Por último, debe determinarse si los eosinófilos ejercen un papel patogénico o si simplemente representan un marcador de enfermedad subyacente. A pesar de los hallazgos en animales, los trabajos en el hombre aún no avalan la participación de diversos neurotransmisores (sustancia P, neuroquinina) en la aparición de la hiperreactividad o síntomas de asma.

Tos y reflujo gastroesofágico

Varias investigaciones revelaron que el reflujo gastroesofágico (RGE) es una de las causas más comunes de tos crónica. La estimulación de receptores esofágicos inervados por el vago, las alteraciones en la motilidad o la aspiración del contenido del reflujo son algunos de los elementos que podrían participar en la tos relacionada con el RGE. En algunos pacientes, la presencia de otros síntomas típicos contribuye con el diagnóstico, pero en algunos casos la tos es una manifestación aislada. La mejor prueba diagnóstica es el monitoreo continuo del pH durante 24 horas. Cuando este estudio no está disponible o cuando los resultados son contradictorios, la terapia empírica antirreflujo representa una alternativa diagnóstica razonable.

El tratamiento debe hacerse con dosis adecuadas de inhibidores de la bomba de protones durante un tiempo prolongado, antes de que pueda excluirse RGE; deben iniciarse paralelamente cambios en el estilo de vida y de alimentación. Los agentes procinéticos aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y facilitan el vaciado gástrico; habitualmente se los utiliza en combinación con antiácidos o inhibidores de la bomba de protones. La posibilidad de efectos adversos cardíacos graves limitó notablemente su uso. La cirugía antirreflujo es el tratamiento de elección para pacientes con tos por RGE que persiste después de 3 meses de tratamiento adecuado. La intervención está particularmente indicada en enfermos con signos y síntomas de aspiración recurrente en el tracto respiratorio.

Rinitis y sinusitis

Las causas otorrinolaringológicas más importantes de tos crónica incluyen drenaje posnasal, RGE y algunos problemas auditivos. El diagnóstico es particularmente problemático porque el origen de la tos puede ser multifactorial y, por ende, es difícil discriminar la contribución de cada componente en particular. Por ejemplo, muchos pacientes con asma tienen rinitis y drenaje posnasal. La importancia de esta última alteración en la génesis de la tos crónica, sin embargo, aún se discute. Si bien algunos consideran que las secreciones nasales y sinusales que caen por faringe y laringe pueden estimular los receptores locales de la tos, el transporte de moco desde la nariz y los senos paranasales hacia la faringe es un proceso fisiológico presente en todos los individuos. Aun así, la rinosinusitis crónica con drenaje posnasal o sin él puede ser causa de tos crónica.

El drenaje posnasal, añaden los autores, no es una enfermedad sino un síntoma y por lo tanto obliga a buscar su origen: rinitis alérgica, rinitis vasomotora, viral o bacteriana y pólipos nasales. El tratamiento incluye corticoides tópicos y, probablemente, antihistamínicos de primera generación en combinación con descongestivos. La irritación de la rama auricular del nervio vaga (nervio de Arnold) estimula la tos. Este reflejo está presente en el 2.3% de los pacientes.

Tos crónica en niños

Asma: En los primeros años de vida, la presencia de asma debe sospecharse en pacientes con eccema atópico y antecedentes familiares. En comparación con tos y sibilancias recurrentes, la tos sin espasmo bronquial recidivante tiene un pronóstico favorable en niños y tiende a remitir antes de los 6 años en la mayoría de los casos.

Reflujo y aspiración: El reflujo con aspiración del contenido gástrico, o sin ella, tal vez sea una de las causas más comunes de síntomas respiratorios crónicos en pediatría, como tos y sibilancias. Algo de RGE es frecuente en la mayoría de los niños y mejora espontáneamente con el tiempo. Aparentemente, esta RGE "normal" no se asocia con tos.

Infecciones, inmunodeficiencia: Muchas infecciones pueden ser causa de tos prolongada, entre ellas coqueluche, tuberculosis, infecciones virales repetidas e infecciones otorrinolaringológicas crónicas. En niños pequeños también pueden estar involucrados clamidias, citomegalovirus y Ureaplasma urealyticum. Cuando las infecciones son inusualmente frecuentes o graves deben considerarse algunas formas de inmunodeficiencia primaria. En pacientes con trastornos del crecimiento y malabsorción debe solicitarse prueba del sudor para descartar fibrosis quística.

Discinesia ciliar primaria: Es causa de infecciones graves del tracto respiratorio y otorrinolaringológicas. En alrededor del 50% de los pacientes hay también situs inversus.

Anomalías congénitas: La traqueobroncomalacia puede presentarse aisladamente o formando parte de un síndrome. La fístula traqueoesofágica y las hendiduras laríngeas pueden ser causa de tos por aspiración. Las estenosis originadas por anillos vasculares también pueden originar síntomas respiratorios crónicos.

Aspiración de cuerpos extraños: Puede pasar inadvertida durante mucho tiempo pero es una causa relativamente común de tos crónica en niños de menos de 4 años.

Tos psicogénica: Es infrecuente en niños.

Otras pruebas diagnósticas para la tos crónica

Incluyen, entre otras, las pruebas de provocación de tos, valoración objetiva de la tos, el análisis de esputo (para la visualización de eosinófilos y células metacromáticas presentes en pacientes con asma, CVA y BE), la concentración de óxido nítrico exhalado como reflejo de la inflamación eosinofílica en vías aéreas (elevado en pacientes con asma de origen atópico) y pruebas de hiperreactividad bronquial con inhalación de metacolina e histamina, fundamentalmente útiles para excluir asma.

Nuevas terapias para el tratamiento de la tos crónica

Aún no se dispone de tratamientos eficaces para la tos. Los nuevos agentes pueden dividirse en aquellos que modifican las causas subyacentes y las drogas que inhiben la actividad nerviosa refleja directamente, con independencia de la causa (antitusivos inespecíficos).

Los antitusivos que se usan en la actualidad se unen a receptores opioides µ y por ello se asocian con efectos adversos característicos. Aunque muchos antagonistas de diversos neurotransmisores parecen eficaces en modelos animales, su eficacia en el hombre no ha sido comprobada.

Es posible que el bloqueo de los receptores 1 vanilloides represente un buen blanco terapéutico en tos crónica, al igual que ciertos moduladores de canales iónicos.

Conclusiones

Hoy se sabe que en la mayoría de los enfermos con tos crónica, el síntoma es tratable ya que es consecuencia de asma, reflujo o rinitis. El mayor conocimiento a nivel molecular y fisiológico de los receptores involucrados en la tos sin duda contribuirá con la introducción de nuevos agentes farmacológicos para su tratamiento.

Ref: NEUMO