NEUMONOLOGIA

 

TITULO : Características Pronósticas del Engrosamiento Pleural Residual en los Derrames Pleurales Paraneumónicos

AUTOR : Jiménez Castro D, Díaz G, Pérez-Rodríguez E y Light RW

REVISTA : [Prognostic Features of Residual Pleural Thickening in Parapneumonic Pleural Effusions]

CITA : European Respitarory Journal 21:952-955, 2003

MICRO : Los pacientes que presentaron engrosamiento pleural residual a los 6 meses de un derrame pleural paraneumónico tuvieron temperaturas más elevadas, tiempos de resolución del derrame más prolongados y mayor probabilidad de presencia de pus en el espacio pleural en comparación con aquellos que no presentaron estas características.

 

Introducción

A pesar del advenimiento de antibióticos potentes, la neumonía bacteriana continúa teniendo una elevada morbimortalidad. La incidencia anual de neumonía bacteriana se estima en 1.8 a 8 casos por mil, y alrededor del 20% de los que la padecen requieren internación. Cerca del 57% de los pacientes internados tienen derrame pleural, lo que implica mayor tasa de morbimortalidad. La mayoría de las efusiones resuelven sin tratamiento, pero alrededor del 10% requiere algún tipo de intervención para su resolución. La demora en el inicio del tratamiento adecuado es responsable de gran parte de esta morbilidad, por producirse cambios en el espacio pleural, como tabicamientos y engrosamiento pleural.

Hay estudios que evaluaron las características capaces de predecir engrosamiento pleural en los derrames, pero sólo uno analizó en forma retrospectiva los factores predictivos de engrosamiento pleural residual (EPR). No hay estudios que determinen si el EPR se asocia con consecuencias funcionales a largo plazo.

El propósito de este trabajo fue evaluar en forma prospectiva los factores pronósticos de EPR y sus repercusiones funcionales en pacientes con derrames pleurales paraneumónicos (DPP).

Métodos

Fueron incluidos en el estudio pacientes con diagnóstico de DPP, con cultivos microbianos positivos en el líquido pleural, pus en el espacio pleural, o exudado pleural asociado con neumonía, sometidos a toracocentesis diagnóstica. Se excluyeron aquellos que tenían enfermedad pleural previa.

El estudio de rutina del líquido pleural incluía la medición del pH, determinación de proteínas, lactato deshidrogenasa (LDH), glucosa, colesterol, triglicéridos, albúmina y adenosina desaminasa en pleura/suero, hemograma, citología, y análisis microbiológico.

Se registró edad y sexo, anomalías radiográficas, indicación y número de toracocentesis, volumen del derrame, lado afectado, clases Fine, tratamiento antibiótico, drenaje pleural, duración de la internación, complicaciones, fallecimientos durante la internación, fallecimientos dentro de los 6 meses, reinternaciones dentro de los 6 meses, y EPR al momento del alta y a los 6 meses.

Se realizaron pruebas funcionales y escala de Borg al momento del alta y a los 6 meses para evaluar el impacto funcional del EPR. El EPR se midió en la pared torácica lateral en una radiografía anteroposterior, a nivel de una línea imaginaria tangente a la cúpula diafragmática. Se definió EPR como engrosamiento de 10 mm o más, porque este engrosamiento puede traer repercusiones clínicas.

Resultados

Durante el estudio se evaluaron 387 pacientes ambulatorios con DPP. Fueron excluidos 36, por lo que el análisis final incluyó 348 pacientes. En total 48 (13.79%) tuvieron EPR de 10 mm o más a los 6 meses del alta.

Los pacientes con EPR tuvieron derrames de mayor volumen, y a nivel de líquido pleural menor pH y mayores niveles de LDH y leucocitos.

Los recuentos de leucocitos en exudados pleurales tuvieron la mayor precisión diagnóstica para diferenciar pacientes con EPR y sin EPR. Se asociaron con EPR temperaturas de 38ºC o más, recuento de glóbulos blancos totales MAYOR O IGUAL QUE 104/mm3, y clases Fine IV y V. De las características del líquido pleural, la presencia de pus o de patógenos en el espacio pleural, un volumen de fluido pleural MAYOR O IGUAL AL 50%, LDH en líquido pleural MAYOR O IGUAL QUE 1000 UI/l, pH MENOR O IGUAL QUE 7.20, y recuento de leucocitos MAYOR O IGUAL QUE 6 x 103/mm3 se asociaron estadísticamente con EPR. Finalmente, la necesidad de fibrinolisis o toracoscopia, y la internación por más de 7 días, o tiempo de resolución del derrame mayor que 15 días, se asociaron con EPR. No hubo relación con la demora en el inicio de la terapia adecuada.

Los indicadores de riesgo de EPR fueron temperatura, tiempo de resolución del derrame, presencia de pus en el espacio pleural, y clases Fine IV y V. No hubo diferencias estadísticamente significativas en valores de capacidad vital forzada al momento del alta y a los 6 meses ni en el índice de disnea de Borg entre los pacientes que presentaron EPR y los que no. Los autores demostraron una reducción marcada en el engrosamiento pleural con el tiempo.

Discusión

La prevalencia de EPR fue de 13.79% en los pacientes incorporados en el estudio con DPP a los 6 meses del alta. Otros estudios informan prevalencias superiores o inferiores, lo que probablemente se relacione con el momento en que se realizó la evaluación.

En el caso de las pleuresías tuberculosas, las diferencias publicadas en la incidencia pueden deberse a la falta de uniformidad en el concepto de EPR (algunos lo consideran con engrosamientos superiores a 2 mm, mientras que otros lo hacen a partir de 10 mm).

La evolución del empiema se produce a través de 3 estadios superpuestos: exudativo, fibrinopurulento y organizativo. Durante estas fases aumentan los leucocitos y los niveles de LDH del líquido pleural, con disminución simultánea de la glucosa y el pH. El tiempo aproximado que se requiere para la progresión a la etapa de organización es de alrededor de 2 a 3 semanas. Los resultados de este estudio concuerdan con otros, y sugieren que los pacientes que presentarán EPR importante tienen mayor actividad inflamatoria en el espacio pleural. En los pacientes con EPT mayor de 10 mm, el volumen de líquido pleural, y el recuento leucocitario y los niveles de LDH pleural fueron significativamente superiores que los que tuvieron menor EPR. Los valores de pH fueron significativamente inferiores en pacientes con EPR medido a los 6 meses. Fue más frecuente la presencia de pus y el aislamiento de patógenos en el grupo de pacientes con EPR, así como la necesidad de fibrinólisis y toracoscopia. Esto apoya la teoría del mecanismo inflamatorio. Las reglas de predicción de Fine indentifican pacientes con riesgo elevado de muerte, y los autores manifiestan que éste es el primer trabajo en que se investiga su valor para identificar complicaciones pleurales como EPR. Se puede especular que la gravedad al inicio del cuadro predispone al paciente a compromiso pleural más grave y a EPR. Este estudio no pudo confirmar la relación entre la demora en el inicio del tratamiento adecuado y el riesgo de engrosamiento pleural. La mayoría de los pacientes fueron tratados al inicio de la enfermedad, y esto puede explicar los resultados obtenidos.

Con análisis de variables múltiples se sugiere que la fiebre, la demora en la resolución del derrame, la presencia de pus en el espacio pleural, y el puntaje Fine elevado se asocian en forma independiente con riesgo de EPR.

Los autores decidieron medir la capacidad vital forzada al momento del alta y a los 6 meses, así como el índice de disnea de Borg, para investigar si el EPR se asocia con secuelas funcionales a largo plazo. No se vieron diferencias en estos valores entre los pacientes que tuvieron EPR y los que no. Los que no presentaron EPR tuvieron una mejoría más marcada de la capacidad vital forzada entre el alta y los 6 meses respecto de los pacientes que sí tuvieron EPR. Además, se demostró una marcada reducción en el engrosamiento pleural a los 6 meses.

Los pacientes con EPR no tuvieron función pulmonar significativamente inferior a los 6 meses del alta respecto de los que no tuvieron esta complicación, lo que sugiere que tiene poco impacto funcional.

 

Ref : INET , SAMET, NEUMO