NEUMONOLOGIA

 

TITULO : Hemoptisis

AUTOR : Curbelo P, Zurmendi M, Pérez C y Piñeyro Gutiérrez L

REVISTA : [Hemoptisis]

CITA : Archivos de Medicina Interna 24(4):127-134, Dic 2002

MICRO : En este estudio de revisión de la hemoptisis se pone enfásis en la secuencia diagnóstica y terapéutica, especialmente para las hemoptisis masivas, situación clínica dramática y con riesgo de vida inmediato para el paciente.

Introducción

La hemoptisis es un síntoma respiratorio frecuente, expresión de diversas afecciones. En general es una hemorragia leve, autolimitada, que obliga a investigar la causa subyacente; en sus formas graves y masivas constituye un cuadro de extrema gravedad con elevada morbimortalidad, que genera gran ansiedad tanto en el paciente como en el médico tratante.

Cabe recordar que los pacientes fallecen por insuficiencia respiratoria debida a asfixia, causada por la inundación del árbol traqueobronquial, más que por el cuadro de shock hipovolémico, lo que se explica debido al escaso volumen de la vía aérea central, de sólo 150 cm3.

Estos hechos obligan a disponer de pautas claras para el manejo inicial de las hemoptisis masivas y potencialmente fatales, y pasar a un segundo plano no menos importante, la investigación etiológica para instituir el tratamiento adecuado.

Definición

La hemoptisis es la expulsión de sangre a través de la orofaringe procedente del tracto respiratorio infraglótico, que comprende la laringe subglótica, el árbol traqueobronquial y el parénquima pulmonar, y proviene generalmente de los vasos sanguíneos de la pared bronquial. Cuando la hemorragia es sistémica se origina en las arterias bronquiales, puede ser masiva y potencialmente fatal; menos frecuentemente, procede de las ramas de la arteria pulmonar y produce en general hemorragias de menor magnitud.

La entidad de la hemoptisis es de poca utilidad para establecer la etiología, aunque el tipo de hemorragia pulmonar puede orientar en el contexto clínico del paciente hacia el proceso subyacente.

La presencia de estrías hemáticas en la expectoración mucosa es manifestación frecuente de bronquitis, aunque puede revelar la presencia de tuberculosis o carcinoma broncopulmonar.

La observación de esputo francamente hemorrágico que no contenga material mucoso o purulento orienta por su frecuencia hacia el infarto de pulmón, aunque no se debería ignorar que puede corresponder a manifestaciones de enfermedades sistémicas con mecanismo inmunológico que afectan el aparato respiratorio, tales como la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Goodpasture y el lupus eritematoso sistémico; puede ser también una manifestación de alteraciones de la coagulación.

En un contexto infeccioso de curso agudo o subagudo que presente esputo purulento mezclado con sangre se sospecha neumonía o absceso de pulmón, respectivamente; en el caso de que estas manifestaciones se presenten en forma crónica se debe pensar en enfermedad bronquiectásica.

Los autores destacan que la expectoración hemática es la expulsión de esputo con estrías de sangre, generalmente de causa bronquial, en tanto que la expectoración hemoptoica es aquella teñida de sangre en forma homogénea.

La hemoptisis constituye la forma de presentación clínica de diferentes enfermedades pulmonares y extrapulmonares.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se define por la expulsión de sangre roja, brillante y espumosa, precedida de tos y cosquilleo laríngeo, puede permanecer luego con el tipo de expectoración hemoptoica. Pueden presentarse dudas diagnósticas con las hemorragias del tracto respiratorio superior, denominadas hemosialemesis, o las del tracto digestivo o hematemesis.

Gravedad

Una vez realizado el diagnóstico de hemoptisis, el médico debe investigar su gravedad para definir la conducta terapéutica; dicha gravedad está determinada por tres factores: la magnitud del sangrado, su velocidad y el estado cardiorrespiratorio previo.

De acuerdo con su magnitud las hemorragias se pueden clasificar en leves (menos de 150 cm3 en las 24 horas), moderadas a graves (entre 150 a 600 cm3 en 24 horas) y masivas (más de 600 cm3 durante las 24 horas). La importancia de la velocidad del sangrado se expresa claramente en trabajos previos, que demuestran mortalidad del 71% en hemoptisis de 600 cm3 que ocurren durante 4 horas, del 22% si la hemorragia aparece en el curso de 4 a 16 horas y del 5% en 16 a 48 horas. El tercer tópico, que valora el estado previo, identifica un cuarto grupo de pacientes con hemoptisis que independientemente de su magnitud presentan morbimortalidad elevada por aparecer en un paciente con compromiso cardiorrespiratorio.

Etiología

El diagnóstico etiológico constituye un verdadero desafío debido a las múltiples afecciones que pueden expresarse a través de la hemoptisis, que queda sin diagnóstico en el 10% al 15% de las series de estudios consultadas.

Entre las causas más frecuentes se pueden citar las tumorales (cáncer broncopulmonar, metástasis pulmonares, sarcoma de Kaposi), infecciosas (tuberculosis activa y secuelar, neumopatía aguda, absceso pulmonar, micosis pulmonar, bronquiectasias, bronquitis crónica, traqueobronquitis aguda), sistémicas (síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg Strauss, lupus eritematoso sistémico), hematológicas (trombocitopenia, trastornos de la coagulación, terapia anticoagulante), cardiovasculares (tromboembolismo pulmonar con infarto de pulmón o sin él, estenosis mitral, aneurisma de aorta, fístula arteriovenosa), y otras como cuerpos extraños y maniobras invasivas en la vía aérea, y también idiopáticas.

Manejo de la hemoptisis

En el caso de cuadros leves a moderados, el manejo inicial es conservador y generalmente no invasivo, incluso se puede tratar en forma ambulatoria con acciones tendientes a detener el sangrado y medidas higiénicas que incluyen el reposo en posición semisentada y antitusígenos. La radiografía de tórax puede ser normal en una tercera parte de los pacientes, aunque la fibrobroncoscopia, la tomografía computada de alta resolución y los estudios microbiológicos y anatomopatológicos logran el diagnóstico en la mayoría de los casos.

El manejo de las hemoptisis masivas debe ser agresivo desde el inicio, con medidas invasivas tendientes a proteger la vía aérea y estabilizar al paciente, para luego localizar el sangrado y realizar el tratamiento específico. También debe ser agresivo en pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria, coagulopatía o disfunción plaquetaria significativa, en los cuales la tolerancia puede ser escasa aun en presencia de sangrados no tan importantes.

Fibrobroncoscopia

Es el estudio inicial fundamental en pacientes con hemoptisis masivas, se practica con tres finalidades: localizar la topografía del sangrado, para detener o disminuir la hemorragia y estabilizar al paciente, y para determinar la etiología.

La mayoría de los autores preconizan su realización en las primeras 24 horas o, a lo sumo, dentro de las 48 horas iniciales, ya sea con fibrobroncoscopio -que logra mayor visualización y llegada al árbol bronquial distal-, o con endoscopia rígida, que produce mejor control y aspiración de la vía aérea.

El tratamiento definitivo de la hemoptisis masiva requiere generalmente procedimientos invasivos tales como la embolización o la cirugía.

Arteriografía y embolización

Según la disponibilidad de recursos y la situación clínica, la embolización selectiva puede plantearse como tratamiento definitivo o como paso previo a la cirugía, ya que permite al cirujano enfrentarse con un paciente estabilizado y sin sangrado activo. Habitualmente, la arteriografía no muestra extravasación de sangre, pero existen signos indirectos tales como la tortuosidad vascular, el aumento de calibre de los vasos o la dilatación aneurismática, que contribuyen al diagnóstico. Las dificultades para la embolización incluyen problemas técnicos para canalizar el vaso sangrante o complicaciones tales como la perforación de la capa íntima, secuelas clínicas de la oclusión de la arteria bronquial y la embolización ectópica.

Radioterapia

Sus indicaciones son muy limitadas y se la utiliza ocasionalmente para controlar la hemoptisis masiva.

Cirugía

La cirugía intrahemorrágica suele tener mortalidad tan alta como del 70%, por lo que, con el objetivo de detener el sangrado, se deben intentar previamente medidas médicas o técnicas semiinvasivas como la embolización. Las indicaciones de la cirugía son: dificultades técnicas para la embolización o la persistencia del sangrado luego de aquélla; el compromiso vital inmediato debido a la hemorragia -que impide trasladar al paciente para la embolización-, siendo la cirugía su única posibilidad terapéutica; cuando la causa no puede tratarse por medio de embolización, como la ruptura de una rama de la arteria pulmonar, la rotura de un aneurisma con fístula bronquial, quiste hidatídico o adenoma bronquial.

Tratamiento médico

La patología infecciosa requiere tratamiento antibiótico apropiado y la enfermedad tromboembólica es el único caso en el que éste es la anticoagulación, por lo que es fundamental el diagnóstico adecuado. En los casos de hemorragia alveolar difusa no está indicada ninguna intervención endoscópica diagnóstica ni terapéutica, ya que una vez que se ha logrado la protección de la vía aérea con una sonda orotraqueal y la aspiración adecuada, debe enfocarse el tratamiento médico con corticoesteroides, inmunosupresores u otro tipo de drogas.

 

Ref : INET , SAMET , NEUMO, CIRUG, OTORRINO, CLMED