INFECTOLOGIA

 

TITULO: Efecto de las Drogas Antituberculosas sobre la Función Hepática en Pacientes con Coinfección por VIH y Hepatitis B o C

AUTOR: Padmapriyadarsini C, Chandrabose J, Victor L y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Hepatitis B or Hepatitis C Co-Infection in Individuals Infected with Human Immunodeficiency Virus and Effect of Anti-Tuberculosis Drugs on Liver Function

CITA: Journal of Postgraduate Medicine 52(2):92-96, Abr 2006

MICRO: En pacientes con coinfección por VIH y hepatitis B o C, la terapia antituberculosa puede emplearse en forma segura si son normales las pruebas iniciales de función hepática.

 

 

Introducción

Las coinfecciones más frecuentes observadas en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son la tuberculosis (TBC) y las hepatitis virales y, dentro de estas últimas, son habituales las infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC).

En India, la principal vía de transmisión del VIH es a través de relaciones heterosexuales y la transmisión mediante hemoderivados y empleo de drogas por vía intravenosa (IV) representa < 5% de las infecciones. En este país, la infección oportunista más frecuente en pacientes con infección por VIH es la TBC. Si bien la mayoría de las drogas empleadas para tratar esta enfermedad provocan diversos grados de lesión hepática, la hepatotoxicidad fatal es infrecuente, aunque ha sido informada. Un estudio mostró que, en pacientes con hepatopatía previa por VHC, el riesgo relativo de presentar hepatitis por drogas aumentó casi 14 veces. No obstante, en India aún no se ha descrito el impacto del tratamiento antituberculoso sobre los niveles de las enzimas hepáticas en pacientes con coinfección por VIH y virus de la hepatitis.

Por ello, los autores realizaron un estudio para determinar la prevalencia de la infección por VHC y VHB en pacientes con VIH en Tamilnadu y el riesgo de hepatotoxicidad por el empleo de drogas antituberculosas en esta población.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de 2 estudios clínicos controlados realizados entre marzo de 2000 y mayo de 2004 en pacientes VIH positivos tratados con quimioterapia para TBC. Se obtuvieron datos de la historia clínica, el examen físico y los resultados de laboratorio (hemograma y pruebas de función hepática y renal). Todas las muestras séricas para la detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y de anticuerpos anti-VHC fueron realizadas mediante enzimoinmunoanálisis por adsorción (ELISA). La infección por el VIH fue confirmada mediante la combinación de 2 pruebas rápidas y una prueba de ELISA. Por su parte, la TBC fue diagnosticada mediante examen directo y cultivo de esputo para M. tuberculosis junto con signos clínicos y radiológicos compatibles con TBC. En los pacientes con datos bacteriológicos o radiográficos de esta enfermedad, se inició tratamiento antituberculoso con un esquema intermitente DOTS (directly observed short course) basado en isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida de acuerdo con las recomendaciones del Revised Nacional Tuberculosis Control Programme (RNTCP). Los pacientes fueron evaluados clínicamente cada mes y en caso de sospecha de toxicidad. Los sujetos asintomáticos sin signos de TBC activa fueron incluidos en un estudio aleatorizado de profilaxis con 300 mg/d isoniazida u 800 mg/d de etambutol más 300 mg/d de isoniazida. Estos pacientes fueron controlados clínicamente una vez por mes y se realizaron pruebas de función hepática cada 6 meses, salvo que presentaran síntomas que sugirieran hepatotoxicidad.

Fueron excluidos del estudio clínico las mujeres embarazadas, los pacientes con antecedente de convulsiones, ictericia, enfermedad grave y pruebas alteradas de función hepática (transaminasas > 2 veces el límite superior normal [LSN]).

Ningún paciente recibía drogas antirretrovirales, debido a la falta de disponibilidad en ese momento.

Análisis estadístico. Se compararon las características de los pacientes con infección por VIH con coinfección con hepatitis y sin ella. Se empleó el análisis de regresión logística para determinar la asociación entre los niveles de transaminasas y variables como la edad, el sexo, el alcoholismo y la coinfección.

Resultados

De un total de 951 pacientes con infección por VIH, 81 presentaban coinfección por virus de hepatitis: 61 mostraron positividad para el HBsAg del VHB, 20 para VHC y 4 para VHB y VHC. Sesenta y dos eran hombres y 19 mujeres, con edades entre 20 y 40 años. Sesenta y siete participantes habían adquirido la infección por VIH probablemente por transmisión sexual, 13 por adicción a drogas por vía IV y 1 por transfusión de sangre.

Los pacientes con coinfección por VIH y VHB (n = 61) tenían una media de edad de 30.6 años; 46 eran hombres y 15 mujeres. Cincuenta y cuatro participantes se habían infectado probablemente por vía sexual, 6 por adicción a drogas por vía IV y 1 por transfusión. En este grupo, la mediana del recuento de linfocitos T CD4+ fue de 242 cél/uL. Por su parte, los sujetos con coinfección por VIH y VHC (n = 20) tenían una media de edad de 32.1 años; 16 eran de sexo masculino y 4 de sexo femenino. Trece pacientes se habían infectado probablemente por transmisión sexual y 7 por uso de drogas por vía IV. La mediana del recuento de CD4+ fue de 308 cél/uL. Por último, los participantes con infección por VIH sin hepatitis (n = 98) tenían una media de edad de 30 años; 50 eran hombres y 48 mujeres. La vía de transmisión más probable fue la sexual en 97 pacientes y por adicción a drogas por vía IV en 1. La mediana de linfocitos T CD4+ fue de 209 cél/uL.

Entre los pacientes con infección dual, 22 recibieron terapia antituberculosa de acuerdo con las guías del RNTCP y 59 sujetos fueron tratados con un esquema de profilaxis para TBC. De los pacientes con infección por VIH sin hepatitis, 20 recibieron el primer tratamiento y 78 el segundo.

Durante el tratamiento con drogas antifímicas, las estimaciones seriadas de las enzimas hepáticas (alanina aminotransferasa [ALAT], aspartato aminotransferasa [ASAT] y fosfatasa alcalina [FAL]) en 74 pacientes mostraron que sólo 8 de ellos con infección por VHB, 2 con VHC y 6 con VIH presentaron elevaciones enzimáticas de más de 2 veces del LSN (2 x LSN), sin requerimiento de interrupción de las drogas antituberculosas. El 2% de los pacientes presentó elevaciones de ASAT mayores a 3 x LSN y el 5%, aumento en los niveles de ALAT > 3 x LSN. No se detectaron cambios significativos en las concentraciones de enzimas hepáticas luego de 6 meses en pacientes con infección por el virus de la hepatitis que recibieron drogas antifímicas. Tampoco se observaron modificaciones sustanciales en los niveles de enzimas hepáticas en pacientes coinfectados. El análisis de regresión logística realizado en sujetos con coinfección no mostró asociación significativa entre las enzimas hepáticas y la edad, el sexo, el alcoholismo, la vía de transmisión o la presencia de coinfección.

Dos pacientes con serología negativa para hepatitis antes de iniciar la terapia antituberculosa presentaron hepatitis B aguda pocos meses luego de iniciar el tratamiento. Un participante tuvo ictericia, con un nivel sérico de bilirrubina de 8.5 mg%, ALAT de 900 UI y ASAT de 725 UI, 14 meses luego del inicio de isoniazida. Otro sujeto presentó ictericia con bilirrubinemia de 6 mg%, ALAT de 1 725 UI y ASAT de 600 UI, durante el cuarto mes de terapia antituberculosa, con rifampicina e isoniazida 3 veces por semana. En ambos casos se suspendieron las drogas antifímicas hasta el retorno de las enzimas hepáticas a valores normales junto con la mejoría sintomática. La terapia fue reiniciada sin mayores problemas.

Discusión

La coinfección de pacientes con VIH y VHB o VHC complica la evolución clínica y el tratamiento. La prevalencia de la coinfección varía en los diferentes estudios, principalmente debido a las modificaciones en la distribución de factores de riesgo, ubicación geográfica y otras características de la población en estudio. Por ejemplo, en un trabajo de Maharashtra, de 110 pacientes con infección por VIH, 30.4% presentaba coinfección por VHB y 7.27%, con VHC. UN estudio de Manipur mostró una muy elevada prevalencia de coinfección por VHB (100%) y VHC (92%) en pacientes VIH positivos adictos a drogas por vía IV. En un estudio en Tamilnadu se observó una prevalencia de infección por VIH de 1.8% y de VHB de 5.3%. Otro ensayo mostró una prevalencia de coinfección con VIH y VHB de 4% y de VIH y VHC de 3%.

El presente estudio demostró una tasa de infección por VHB de 6.4% en pacientes con infección por VIH -algo superior a la observada en la población general- y de 2.1% por VHC. En el grupo de pacientes con infección por VIH sin hepatitis, la vía principal de transmisión fue la sexual; 10% de los sujetos con coinfección por VHB y 30% de aquellos con coinfección por VHC mostraban antecedentes de adicción a drogas por vía IV.

Una forma no invasiva y económica de evaluar la enfermedad hepática es la determinación seriada de ALAT, dado que refleja la actividad de los virus hepatotropos y el estado del hígado durante el tratamiento con diversas drogas hepatotóxicas.

Una gran proporción de los participantes del presente estudio presentaba niveles normales de transaminasas. El grupo de participantes con coinfección por VIH y VHB mostraba niveles iniciales de ASAT superiores y de ALAT marginalmente superiores que el grupo con infección por VIH sin hepatitis. Durante el tratamiento con drogas antituberculosas, la estimación seriada de enzimas hepáticas demostró valores normales de ALAT en la mayoría de los pacientes con función hepática normal inicial. Los estudios han demostrado que el riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida aumenta con la edad y con el consumo diario de alcohol.

En el presente estudio, se observó un incremento de los niveles de transaminasas > 2 x LSN (> 80 UI) en 11.3% de los pacientes con infección por VIH, 24% de los sujetos con coinfección por VHB y 20% de los participantes con VHC que recibieron terapia antituberculosa como esquema preventivo o como tratamiento para TBC, que debió interrumpirse sólo en 2 pacientes. A los 6 meses se detectó un aumento estadísticamente significativo de los niveles séricos de bilirrubina y FAL sólo en el grupo con infección por VIH, aunque este incremento no fue clínicamente significativo.

La infección por VIH provoca elevación de los niveles de FAL, que parece relacionarse con la progresión de la enfermedad. Algunos estudios mostraron elevación de transaminasas en 10% a 22% de los pacientes tratados con isoniazida al menos una vez durante el tratamiento y otros trabajos demostraron mayor incidencia de hepatotoxicidad y de erupciones cutáneas con pirazinamida que con otras drogas antituberculosas de primera línea.

Se acepta como valor de corte para la elevación asintomática de transaminasas un nivel 5 veces superior en comparación con el nivel de inicio. La mayoría de los pacientes que participaron del presente estudio, que presentaron aumento de los niveles de transaminasas, se encontraban asintomáticos y no requirieron la interrupción de la terapia con isoniazida, con la excepción de 2 participantes que presentaron hepatitis B aguda.

Conclusiones

El presente estudio mostró tasas bastante elevadas de coinfección por VHB y VHC en pacientes VIH positivos. Esto sugiere que los sujetos con infección por el retrovirus deberían ser evaluados en forma más meticulosa para detectar la presencia de coinfección por estos virus hepatotropos. Además, los resultados demostraron que la terapia antituberculosa puede utilizarse en forma segura en pacientes coinfectados por virus de hepatitis si las pruebas iniciales de función hepática son normales y si reciben un control médico cercano. Los autores señalan que los resultados de este trabajo deben confirmarse en estudios con mayor número de pacientes coinfectados, sumado a la evaluación de las interacciones entre drogas antituberculosas y la terapia antirretroviral de gran actividad.

 

Ref: INFECTO