INFECTOLOGIA

 

TITULO: Eficacia Clinica Y Bacteriologica De La Claritromicina Para La Faringitis Estreptococica

AUTOR: Padilla-Raygoza N, Moreno-Pacheco

TITULO ORIGINAL: Comparación entre Claritromicina, Azitromicina y Penicilina en el Manejo de la Faringoamigdalitis Aguda Estreptocócica en Niños

CITA: Archivos de Investigación Pediátrica de México 8(1):5-11, Ene 2005

MICRO: La claritromicina, en dosis de 15 mg/kg/d por 10 días, es una alternativa a la penicilina para el tratamiento de la faringitis estreptocócica en niños, con mejor evolución clínica y eficacia bacteriológica que la azitromicina por 3 días y la propicilina por 10 días.

 

Introducción

La faringitis es una de las enfermedades más diagnosticadas por los médicos de atención primaria. En Francia, el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) causa entre 10% y 20% de los casos de faringitis en adultos y 50% de los casos en niños.

La faringoamigdalitis estreptocócica puede provocar fiebre reumática. La fiebre reumática aguda y la cardiopatía reumática constituían una de las principales causas de muerte en niños y adolescentes en EE.UU. y Europa a principios del siglo XX. En la década del '60 su frecuencia disminuyó, aunque volvió a aumentar entre los años '80 y '90.

La faringitis estreptocócica debe ser tratada durante 10 días con antibióticos como la penicilina para evitar las complicaciones no supurativas. El antibiótico de primera elección es la penicilina V, que tiene una eficacia del 80% al 88% contra el EBHGA. La propicilina -una sal potásica de 1-fenoxipropilpenicilina- se administra junto con los alimentos y tiene mayor biodisponibilidad que la fenoximetilpenicilina (85% frente a 65%). Sin embargo, en ciertos casos deben indicarse otros antibióticos: en niños alérgicos o con intolerancia a la penicilina, en caso de cepas bacterianas o flora oral resistentes a la droga.

La claritromicina es un macrólido derivado de la eritromicina que tiene elevada eficacia contra el EBHGA, con tasas de erradicación del 90% y evolución clínica favorable más temprana. Su metabolito activo, 14-hidroxi-claritromicina, tiene elevada penetración tisular y es resistente a la hidrólisis ácida.

La azitromicina, otro derivado de la eritromicina, penetra rápidamente en tejidos y células debido a sus propiedades lipofílicas. Tiene una vida media sérica de 3 días -en comparación con las 3 a 4 horas de la claritromicina- y una vida media tisular de 2 a 4 días. Su efectividad contra el EBHGA oscila entre 80% y 90%, de acuerdo con la dosis empleada. La dosis habitual es de 30 mg/kg dividida en 3 o en 5 días.

Los autores realizaron un estudio comparativo entre claritromicina, azitromicina y propicilina para evaluar su eficacia clínica y bacteriológica en la faringoamigdalitis por EBHGA. Los criterios principales de valoración fueron: tiempo de resolución de los signos y síntomas (disfagia, eritema y exudado faríngeo, ganglios linfáticos cervicales dolorosos y fiebre de 38ºC o más), curación clínica y erradicación bacteriológica.

Materiales y métodos

El estudio realizado fue abierto, aleatorizado, prospectivo, longitudinal y comparativo, a ciego. Los participantes eran pacientes ambulatorios con edades entre 1 y 15 años que acudieron a la consulta externa en Celaya, Guanajuato, México. Los participantes tenían diagnóstico de faringitis o faringoamigdalitis aguda, de menos de 48 horas de evolución, con un puntaje de Breese > 28. Se tomaron muestras de exudado faríngeo para cultivo en ayunas y sin aseo oral previo. La identificación del microorganismo fue realizada de acuerdo con los criterios de Faklam (Centros para el Control de Enfermedades Infecciosas). Fueron incluidos los casos con aislamiento de EBHGA.

Los criterios de exclusión fueron: tratamiento antibiótico en los 15 días previos al estudio, antecedente de daño renal o hepático grave, alergia a la penicilina o a los macrólidos y aislamiento de otras bacterias diferentes de EBHGA en el cultivo.

Los pacientes fueron asignados al azar a recibir claritromicina 15 mg/kg/d dividida en 2 dosis diarias durante 10 días (grupo 1), azitromicina 10 mg/kg una vez por día 1 hora antes de algún alimento durante 3 días (grupo 2) y propicilina 25 000 U/kg/d divididas en 3 dosis diarias por 10 días (grupo 3).

Las evaluaciones clínicas incluyeron la presencia de disfagia, eritema y exudado faríngeo, adenopatías cervicales dolorosas e hipertermia en los 3, 5, 7, 9 y 11 días posteriores al inicio del tratamiento, así como la aparición de eventos adversos.

Luego de 3 días de finalizado el tratamiento se realizó un segundo cultivo de exudado faríngeo para confirmar la presencia o ausencia de EBHGA en la faringe de los pacientes.

El éxito clínico fue definido como la ausencia de los signos y síntomas informados en la primera visita después de completado el tratamiento. El éxito bacteriológico fue definido como la ausencia de EBHGA en el segundo cultivo.

La significación estadística se fijó en 0.05 y para todos los cálculos estadísticos se empleó el programa de computación EpiInfo 2002. Se realizó la prueba de chi cuadrado respecto del tiempo de desaparición de los signos y síntomas, eventos adversos y cura bacteriológica. Se diseñaron curvas de probabilidad para los signos y síntomas.

Resultados

Se reclutaron 273 pacientes con cultivo faríngeo positivo para EBHGA, los que fueron distribuidos en los 3 grupos de tratamiento: claritromicina, azitromicina y propicilina (91 pacientes por grupo). Los grupos fueron comparables en cuanto a sexo, edad, peso y talla (p > 0.05). No todos los pacientes presentaron todos los signos y síntomas de faringoamigdalitis aguda. Respecto de la evolución de los signos y síntomas a los 0, 3, 5, 7, 9 y 11 días, en las curvas de probabilidad de seguir presentándolos se observó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la claritromicina.

En cuanto a la eficacia clínica, se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor de la claritromicina para el eritema faríngeo y la presencia de adenopatías cervicales dolorosas a los 10 días. No hubo diferencias en los otros datos clínicos entre azitromicina y propicilina.

Con referencia a la eficacia bacteriológica, se observaron diferencias significativas entre los grupos (p = 0.007). Al emplear el grupo con propicilina como control, se observaron diferencias significativas entre claritromicina y azitromicina y entre claritromicina y propicilina pero no entre azitromicina y propicilina.

Respecto de los efectos adversos, presentaron dolor abdominal 16.5% de los pacientes que recibieron claritromicina, 20.9% de los que recibieron azitromicina y 7.7% con propicilina; náuseas, 4.4% de los pacientes que recibieron claritromicina, 6.6% con azitromicina; diarrea, 1.09% con claritromicina y 4.4% con propicilina, y rash cutáneo 4 pacientes que recibieron propicilina.

Para la construcción del modelo de regresión logística se agruparon las variables de edad, peso y altura. Ni el sexo, ni la edad ni la estatura mejoraron el modelo. Con el ajuste por edad, peso, estatura y sexo, ninguna de dichas variables actuó como factor de confusión o modificó la relación entre el grupo de tratamiento y la eficacia bacteriológica (p > 0.05 en todos los casos).

Discusión

Como todos los pacientes completaron el seguimiento de 14 días, la posibilidad de sesgo por pérdida de seguimiento se minimizó. Para evitar el sesgo del observador, la persona que realizó las entrevistas de seguimiento desconocía el tratamiento administrado a cada paciente y el químico que realizó los cultivos de exudado faríngeo también desconocía el grupo al que pertenecía cada paciente. Al ser una muestra por conveniencia limita la generalización de los resultados.

En otro trabajo realizado por Padilla y col. se demostró que los pacientes con faringoamigdalitis estreptocócica aguda tratados con claritromicina presentaron una remisión clínica más rápida que con otros antibióticos. Esto fue confirmado en el presente estudio.

La eficacia bacteriológica observada en este estudio resultó similar a la informada en la literatura. Los autores señalan que la misma dosis de azitromicina dividida en 5 días podría incrementar la eficacia bacteriológica contra el EBHGA.

Conclusiones

En caso de no recibir el tratamiento antibiótico durante el tiempo indicado, los pacientes con faringoamigdalitis estreptocócica aguda pueden presentar complicaciones. Un objetivo del tratamiento antibiótico es la prevención de la fiebre reumática. Otros objetivos incluyen obtener una mejoría del cuadro clínico de la infección en forma más rápida, para reducir el período de contagio y prevenir las complicaciones supurativas. Para ello, deben hallarse otras opciones terapéuticas.

La claritromicina es una buena opción para el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica en niños en los casos en que no pueda administrarse penicilina, ya que esta droga presenta elevada eficacia clínica y eficacia bacteriológica y produce además una rápida remisión de los signos y síntomas clínicos. Los efectos adversos observados fueron dolor abdominal, diarrea y náuseas.

Los autores señalan que podría realizarse un estudio clínico controlado para comparar los resultados de la administración de azitromicina por 3 días y por 5 días para verificar si la eficacia bacteriológica antiestreptocócica es superior con la administración de azitromicina durante 5 días.

Los autores concluyen que la claritromicina (15 mg/kg/d por 10 días) es una alternativa para el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica en niños de 1 a 17 años, con mejor evolución clínica y eficacia bacteriológica en comparación con azitromicina durante 3 días y propicilina por 10 días.

 

Ref: INFECTO