INFECTOLOGIA

 

TITULO : Vacuna Antimeningocócica Conjugada en Adolescentes y Niños

AUTOR : Pichichero ME

TITULO ORIGINAL: [Meningococcal Conjugate Vaccine in Adolescents and Children]

CITA: Clinical Pediatrics 44(6):479-489, Jul 2005

MICRO : En esta reseña se analizó la epidemiología de la enfermedad meningocócica y se compararó la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas antimeningocócicas conjugadas y elaboradas en base a polisacáridos en niños y adolescentes.

 

 

Introducción

La infección meningocócica tiene su mayor incidencia en lactantes, niños pequeños y adolescentes. Alrededor del 10% de los casos son mortales, a pesar del tratamiento. Las tasas de mortalidad son sustancialmente más elevadas en niños: 20% en aquellos entre 1 y 4 años, y 25% entre 5 y 14 años. Además, del 10% al 20% de los pacientes que sobreviven a este tipo de infecciones presenta discapacidades permanentes tales como sordera, convulsiones y retraso psicomotor. El inicio y la progresión de la enfermedad meningocócica pueden ser rápidos, con lo cual hay poco tiempo para comenzar una terapia efectiva antes de que se produzcan secuelas graves o la muerte. Debido a las dificultades asociadas con el diagnóstico y tratamiento, la prevención mediante la vacunación constituye el mejor enfoque para el control de la enfermedad meningocócica, las secuelas de la misma y la mortalidad. La vacuna antimeningocócica tetravalente elaborada en base a polisacáridos (serotipos A, C, Y, W-135) existe en los EE.UU. desde hace más de 20 años, pero tiene limitaciones tales como su corta duración de inmunidad y la ausencia de un efecto de "rebaño". Recientemente se aprobó una vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente. En esta reseña se analiza la epidemiología de la enfermedad meningocócica y se comparan los dos tipos de vacunas disponibles en cuanto a la inmunogenicidad y seguridad.

Epidemiología de la enfermedad meningocócica

Neisseria meningitidis constituye la principal causa de meningitis bacteriana en los niños en los EE.UU., lo cual refleja el éxito de las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae. De los 13 serogrupos conocidos de N. meningitidis, 5 (A, B, C, Y, W-135) provocan la mayoría de los casos de enfermedad en dicho país; mientras que 3 (A, B, C) son los agentes principales en todo el mundo. En los EE.UU., 4 serogrupos (A, B, Y, W-135) representan el 48% de la enfermedad meningocócica prevenible por vacunas en los niños entre 2 y 5 años y el 65% en aquellos entre 6 y 11 años. Los serogrupos C, Y, W-135 explican dos tercios de la enfermedad meningocócica entre los 2 y 22 años; mientras que el serogrupo B causa la mitad de los casos en los lactantes. En los EE.UU., se produjo un aumento creciente de los casos de enfermedad producida por el serogrupo Y (40% en comparación con el 2% de la década del 80).

Vacunas antimeningocócicas en base a polisacáridos bacterianos

La vacuna antimeningocócica tetravalente elaborada en base a polisacáridos bacterianos (A, C, Y, W-135) se encuentra disponible en los EE.UU. desde 1982 para su uso en personas de 2 años o más, con una eficacia y seguridad que oscilan entre el 85% y el 87%. Los niveles de anticuerpos protectores por lo general se alcanzan dentro de los 7-10 días de la vacunación y las reacciones adversas son usualmente leves. La vacuna se reserva para los brotes epidémicos causados por el serogrupo C y para las poblaciones de alto riesgo tales como estudiantes residentes en ciudades universitarias. En los EE.UU. no hay vacunas aprobadas para la enfermedad causada por el serogrupo B, debido a que el polisacárido tiene similitud estructural con las glucoproteínas de las células cerebrales. La vacuna elaborada en base a polisacáridos no produce una respuesta inmune dependiente de células T, memoria inmunológica, efecto de refuerzo, protección persistente o inmunidad de "rebaño" con reducción de los portadores. Dado que el curso de la enfermedad es rápido en la mayoría de los casos, la respuesta de memoria es una consideración importante. Si bien los niños vacunados entre el año y los 4 años presentaron típicamente una buena respuesta inmune inicial, los títulos de anticuerpos declinaron en forma progresiva durante el seguimiento y esta disminución no estuvo influida por la administración de dosis de refuerzo dos años después de la vacunación inicial. Los niveles de anticuerpos retornaron a los valores previos a la vacunación dentro de los 5 años. En un análisis de niveles de anticuerpos específicos para el serogrupo C en niños y adolescentes entre 2 y 19 años se observó que las respuestas de anticuerpos, medidas por los títulos de anticuerpos séricos bactericidas (ASB) fueron significativamente más bajas en los niños entre 2 y 6 años comparados con aquellos de mayor edad y adolescentes. Además, se observó una gran proporción de vacunados en todos los grupos etarios con muy bajos títulos de ASB a los 12 meses siguientes a la vacunación.

Vacunas antimeningocócicas conjugadas

Las vacunas conjugadas pueden utilizarse en personas de todas las edades, incluso en lactantes, y brindan un mejor control de la enfermedad meningocócica. Las técnicas de conjugación empleadas para elaborar las vacunas contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae se aplicaron para las vacunas antimeningocócicas, lo que permitió la conjugación de polisacáridos meningocócicos a proteínas transportadoras. Estas nuevas vacunas provocan respuestas dependientes de las células T, que inducen una inmunidad sólida en lactantes, y memoria inmunológica, lo cual lleva a una buena respuesta frente a dosis de refuerzo. Las vacunas conjugadas brindan una mayor duración de la inmunidad que las vacunas en base a polisacáridos y presentan inmunidad de "rebaño" al reducir el número de portadores del meningococo en la nasofaringe. Los estudios comparativos entre las vacunas con polisacáridos y las conjugadas demostraron significativamente mayores niveles de anticuerpos contra los serogrupos A y C para las vacunas conjugadas con respecto a las elaboradas con polisacáridos. También se observó en ensayos de seguimiento que la administración de múltiples dosis de vacunas basadas en polisacáridos atenuó la respuesta de anticuerpos frente a los serogrupos A y C; mientras que la inmunización con vacunas conjugadas produjo memoria inmunológica contra el serogrupo C.

Estudios comparativos entre las vacunas con polisacáridos y las conjugadas

Los datos provenientes del Reino Unido (donde se introdujo una vacuna conjugada contra el serogrupo C en el esquema de vacunación a fines de 1999 para los adolescentes entre 15 y 17 años y los lactantes) sobre la persistencia de los anticuerpos y la memoria inmunológica con la vacuna conjugada en niños de 4 años, previamente vacunados a los 2, 3 y 4 meses, sugieren que la inmunización primaria con la vacuna conjugada en un esquema acelerado es importante para la respuesta de memoria inmunológica posteriormente durante la vida. La vacunación con vacuna conjugada A/C parece proveer persistencia de la memoria inmunológica a largo plazo hasta los 5 años, en forma independiente de si se administró una dosis de refuerzo. La implementación del programa de vacunación del Reino Unido entre 1999 y 2001, no sólo produjo una reducción del 64% al 98% de la enfermedad invasiva por el serogrupo C en los grupos objetivo, sino que además tuvo un impacto sustancial en la inmunidad de "rebaño" en la población no vacunada. Las tasas de ataque de la infección por meningococo del serogrupo C cayeron sustancialmente desde 1998 hasta 2002 en los niños y adolescentes no vacunados, con reducciones del 66% al 80% debido a la inmunidad de "rebaño". La eficacia global de la vacunación fue de alrededor del 93% para los niños entre 3 y 4 años y del 90% para aquellos entre 11 y 16 años. Hubo una disminución de las muertes atribuidas a enfermedad meningocócica de 67 a 5 entre 1999 y 2001.

En los EE.UU., recientemente se aprobó una vacuna antimeningocócica conjugada con toxoide diftérico tetravalente (A, C, Y, W-135). La inmunogenicidad y seguridad de esta vacuna se evaluó en diversos grupos etarios, inclusive niños pequeños y adolescentes. Un estudio aleatorizado, doble ciego modificado, realizado en dicho país evaluó la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna conjugada tetravalente en comparación con la vacuna tetravalente en base a polisacáridos en 1 398 niños sanos de entre 2 y 10 años. Los participantes recibieron una dosis intramuscular de vacuna conjugada (n = 696) o una dosis subcutánea de vacuna polisacárida (n = 702). Se evaluó la aparición de efectos adversos (locales o sistémicos) inmediatos, a la semana, a los 28 días y durante el período de seguimiento de 6 meses. La respuesta inmune se evaluó mediante la determinación de los anticuerpos totales antimeningocócicos IgG para cada serogrupo por medio de los títulos bactericidas medios geométricos (TMG) y la medición por el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). No se observaron reacciones adversas graves secundarias a la vacunación y la mayoría de los efectos adversos locales y sistémicos fueron leves a moderados tanto para la vacuna conjugada (91.4%) como para la elaborada con polisacáridos bacterianos (98.8%). Las reacciones locales en el sitio de aplicación (enrojecimiento, tumefacción, induración y dolor) se produjeron dentro de los 7 días de la inmunización y fueron comparables entre las vacunas conjugadas y con polisacáridos (58.8% y 58.3%, respectivamente). Las reacciones sistémicas también fueron comparables (53.5% y 52%, respectivamente); la fiebre fue el efecto sistémico adverso más frecuente (11.4% y 12%, respectivamente). Ambos tipos de vacunas provocaron seroconversión para los 4 serogrupos en más del 90% de los niños. Los niños que recibieron la vacuna conjugada presentaron incrementos constantes 4 veces mayores en los TMG, que fueron significativamente más elevados a los 28 días luego de la vacunación. Hubo una mayor persistencia de los TMG para todos los serogrupos a los 6 meses con la vacuna conjugada. En el subgrupo de niños de 2 años, la vacuna conjugada produjo una maduración de la respuesta inmune, un indicador de la inducción exitosa de memoria inmunológica. En otro estudio comparativo realizado en 881 adolescentes de entre 11 y 18 años, las tasas de seroconversión para cada serogrupo superaron el 98%. Si bien ambas vacunas produjeron similares TGM posvacunación para los serogrupos C, Y, W-135, la vacuna conjugada provocó una mayor respuesta para el serogrupo A. La frecuencia de reacciones sistémicas fue similar con ambas vacunas y la mayoría de las reacciones fueron leves. En 3 242 individuos sanos de entre 11 y 18 años, las reacciones locales fueron levemente mayores con la vacuna conjugada; mientras que la frecuencia de reacciones sistémicas fue similar. Los datos de seguimiento mostraron que la dosis inicial de la vacuna conjugada indujo una respuesta inmune que persistió por al menos 3 años y primó para la memoria como se demostró por el rápido logro de TMG elevados en el día 8 de vacunación para todos los serogrupos. La administración de una dosis de refuerzo, en los adolescentes previamente vacunados, produjo un aumento de los TGM, significativamente más alto para los serogrupos C, Y, W-135 en comparación con un grupo de adolescentes que recibieron una única dosis de vacuna.

Conclusión

La mejor herramienta para el control de la enfermedad meningocócica es la inmunización. La vacuna conjugada tetravalente tiene ventajas con respecto a la tetravalente elaborada en base a polisacáridos bacterianos en cuanto a la estimulación de la respuesta inmune dependiente de células T, la inducción de memoria inmunológica y efectos de refuerzo, la protección a largo plazo, la reducción de la portación de N. meningitidis y la inmunidad de "rebaño". La seguridad y tolerancia de ambos tipos de vacunas es similar.

 

Ref: INFECTO