INFECTOLOGIA

 

TITULO : Terapias Cortas para el Tratamiento de la Neumonía Extrahospitalaria en Pacientes Pediátricos

AUTOR : Qazi S

TITULO ORIGINAL: [Short-Course Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Paediatric Patients]

CITA: Drugs 65(9):1179-1192, 2005

MICRO : Las pruebas existentes sugieren que los tratamientos cortos de 3 días resultan efectivos en los casos de neumonía extrahospitalaria no grave en huéspedes inmunocompetentes.

 

 

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas son muy comunes y causa de muerte en aproximadamente 2 millones de niños menores de 5 años por año. La mayoría de estas muertes se producen en países en vías de desarrollo y la causa más común es la neumonía extrahospitalaria (NE). Entre los niños internados con neumonía, la tasa de mortalidad oscila entre el 5% al 15%, pero la edad menor a 1 año y la desnutrición contribuyen con el 30% al 50% de esas muertes. Los microorganismos que causan neumonía comprenden virus, bacterias, micoplasmas y clamidias. Por lo general, en la neumonía infantil no se encuentran hemocultivos positivos para bacterias en los países desarrollados, debido a que la mayoría de los episodios son de origen viral en niños pequeños, y a que micoplasmas y clamidias son más frecuentes en niños mayores de 5 años. En los países en vías de desarrollo, la neumonía es más grave y las bacterias quizá cumplen un papel más importante. Los agentes bacterianos más frecuentes, que causan neumonía grave, son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. El papel de las bacterias en las NE menos graves no se ha aclarado. En esta reseña se analizaron las definiciones de neumonía, las guías terapéuticas actuales y los tratamientos cortos de la NE en pediatría de acuerdo con diferentes estudios publicados. El objetivo de este estudio consiste en comparar la eficacia clínica de los antibióticos aplicados en cursos cortos con la duración convencional.

Definición de neumonía

La neumonía puede clasificarse sobre bases anatómicas (lobar, lobular, alveolar o intersticial), a partir de una etiología probable o confirmada (viral o bacteriana) o por signos clínicos tales como taquipnea, rales o la intensidad del murmullo vesicular. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la neumonía sólo sobre la base de signos clínicos como taquipnea y disminución de la entrada de aire. La taquipnea es el signo más confiable que diferencia la neumonía del resfrío común y de la tos. En niños pequeños, la definición de neumonía es más difícil, debido a que tanto la bronquiolitis como la neumonía son comunes y sus signos clínicos se superponen. De acuerdo con los hallazgos clínicos y radiológicos, resulta difícil la diferenciación de neumonía viral y bacteriana. Además, el 15% a 39% de los casos son de etiología mixta, viral y bacteriana.

Resultados: bacteriológicos versus clínicos

El objetivo del tratamiento de la infección bacteriana consiste en la erradicación de la bacteria. Sin embargo, son relativamente pocos los estudios sobre el tema que comprenden la toma de muestras pretratamiento y postratamiento. Existen pruebas limitadas que sugieren una correlación lineal entre el fracaso de la erradicación bacteriana y el de la respuesta clínica en adultos con bronquitis bacteriana aguda. No obstante, debido a que rutinariamente no se obtienen muestras pretratamiento y postratamiento para las infecciones extrahospitalarias -en especial, en el caso de la neumonía-, se asume que hay erradicación bacteriana si se demuestra respuesta clínica.

Guías terapéuticas actuales para la NE en niños. La necesidad de tratamientos cortos

El uso juicioso de la terapia antibacteriana para la NE requiere la utilización de antibióticos efectivos administrados en dosis adecuadas y por un período apropiado. En general, las recomendaciones para la terapia antibacteriana en la neumonía se basan en el diagnóstico etiológico, pero la identificación del agente no es frecuente en la práctica clínica de rutina. En la mayoría de los casos, la duración del tratamiento oscila entre 7 y 14 días (7 a 10 días en las recomendaciones europeas y estadounidenses, 7 a 14 días en las canadienses), la cual no se basa en datos empíricos sino que es el resultado de los estudios realizados para el tratamiento de faringoamigdalitis. La mayoría de las guías terapéuticas concuerdan en el uso de beta lactámicos o macrólidos como terapia de primera línea para la NE.

La OMS recomendó el tratamiento por 5 días para la NE en niños. En general, las decisiones acerca de la duración de la terapia se basaron en la gravedad de la enfermedad, el sitio de infección, el microorganismo involucrado y el riesgo de secuelas. Más recientemente, la resistencia antimicrobiana se convirtió en un factor crucial en la determinación de los regímenes de dosis y la duración del tratamiento. El uso excesivo de antibióticos, las terapias prolongadas y las dosis subclínicas insuficientes para lograr la erradicación bacteriana contribuyeron a la promoción de la resistencia a los antimicrobianos. El establecimiento de una duración óptima para el tratamiento de una infección común, como la neumonía, es muy importante en lugares con pocos recursos económicos, en los cuales hay un alto riesgo de muerte y poco acceso a los fármacos y a la asistencia médica. Los gastos relativos a la terapia antimicrobiana, las internaciones y los otros costos indirectos para la familia, como transporte o pérdidas salariales (en especial, en el caso de hospitalizaciones), también favorecen el empleo de tratamientos más cortos y un curso más simple de terapia. Además, se informó un aumento de los costos médicos directos con los días adicionales de tratamiento. Otro aspecto muy importante del éxito terapéutico es la adhesión a la terapia. Las terapias prolongadas y con intervalos entre dosis más frecuentes se asocian con una baja adherencia. Además, diversos estudios comunicaron efectos adversos menores con cursos terapéuticos más cortos.

Estudios sobre cursos de tratamiento cortos para la NE

Los cursos de tratamiento cortos se definen como una duración menor o igual a 5 días. Para esta investigación se identificaron los artículos publicados entre 1966 y fines de 2003 mediante la base de datos PubMed. Los ensayos seleccionados se dividieron en 2 categorías: aquellos que compararon antibióticos diferentes y los que compararon el mismo antibiótico.

Sólo 3 estudios a doble ciego, aleatorizados y que compararon el mismo antibiótico con diferentes duraciones terapéuticas (3 o 5 días) en niños con NE no grave y que poseían tamaños adecuados de las muestras mostraron que el tratamiento antibiótico por 3 días resultó equivalente a la terapia durante 5 días. Un ensayo de tipo abierto, que utilizó métodos convencionales para el diagnóstico de neumonía, comparó diferentes antibióticos con distintos períodos terapéuticos en pacientes internados por NE grave, pero con muestras pequeñas, por lo cual fue dificultoso extraer conclusiones válidas. Lo mismo sucedió con la metodología empleada por otros estudios que compararon diferentes antibióticos en cursos cortos, 2 de los cuales tuvieron muestras pequeñas, y en los cuales también resultó difícil la obtención de inferencias válidas acerca de la duración apropiada de la terapia. No obstante, analizados en forma conjunta, estos ensayos descriptivos mostraron una tendencia que indicó que el uso de cursos terapéuticos cortos de 5 días o menos fue tan efectivo como los cursos más largos de 7 a 14 días en niños de hasta 12 años (la mayoría entre 2 y 59 meses). Existen pocos datos sobre la duración del tratamiento antibiótico en lactantes menores de 2 meses.

Recientemente, un grupo de expertos de la OMS recomendó la utilización de 3 días de terapia con amoxicilina oral o cotrimoxazol oral en lugar de 5 días para el tratamiento de la NE. Sin embargo, es necesario tener precaución con el uso de cotrimoxazol oral, en especial en áreas de alta prevalencia de HIV, donde esta droga con frecuencia se utiliza para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes denominado Pneumocystis carinii).

Algunos datos sugieren que un curso antibiótico de 5 días o menos es suficiente para pacientes internados con NE grave. Respecto de los beneficios de las terapias cortas, los estudios analizados mostraron una menor resistencia a los antibióticos, menores efectos adversos, costos reducidos (tanto a nivel ambulatorio como en internación) y mayor adherencia al tratamiento.

Conclusión

Los datos obtenidos sugieren que los tratamientos cortos de 3 días resultan suficientes y efectivos en los casos de NE no grave en huéspedes inmunocompetentes. Existen algunos indicios que sugieren que la terapia por 5 días o menos es suficiente para los niños internados con NE grave, aunque se necesitan más pruebas para establecer recomendaciones. Los datos son insuficientes como para recomendar tratamientos cortos en lactantes pequeños, concluye el autor.

 

Ref: INFECTO