INFECTOLOGIA

 

TITULO : Comparación entre Amoxicilina-Clavulánico y Ciprofloxacina para el Tratamiento de Cistitis no Complicada en Mujeres. Estudio Aleatorizado

AUTOR : Hooton TM, Scoles D, Gupta K y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Amoxicillin-Clavulanate vs Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Cystitis in Women: A Randomized Trial]

CITA: JAMA 293(8):949-955, Feb 2005

MICRO : La superioridad de la ciprofloxacina en el tratamiento de la cistitis no complicada se debería a la menor capacidad de amoxicilina-clavulánico para la erradicación de Escherichia coli de la vagina.

 

 

Introducción

Las infecciones urinarias agudas no complicadas se encuentran entre las infecciones bacterianas más frecuentes en la mujer. El tratamiento de estas entidades se complicó en los últimos años debido al aumento de la resistencia antibiótica, especialmente a los betalactámicos y a la asociación trimetoprima-sulfametoxazol. El tratamiento empírico actual de la cistitis aguda no complicada comprende la administración de trimetoprima-sulfametoxazol durante 3 días, pero debido al incremento de la resistencia por parte de los uropatógenos se utilizan con mayor frecuencia las fluoroquinolonas. No obstante, el aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas por patógenos que producen infecciones intrahospitalarias y extrahospitalarias ha generado cierta preocupación sobre la utilidad de esta clase de antimicrobianos. Para evitar el empleo de fluoroquinolonas se han sugerido regímenes con nitrofurantoína o fosfomicina como alternativas a la trimetoprima-sulfametoxazol.

Debido a la elevada prevalencia de resistencia asociada con la amoxicilina, no es recomendable utilizarla para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias, aunque el empleo de la combinación amoxicilina-ácido clavulánico (AC) se encuentra en aumento. Sin embargo, es escasa la información sobre la eficacia de la terapia breve de la cistitis con AC, y no hay estudios publicados sobre su eficacia ante la elevada resistencia bacteriana. Los autores compararon la eficacia del tratamiento con AC o ciprofloxacina en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada en mujeres, con un seguimiento prolongado para evaluar la infección recurrente. También analizaron los efectos de los antibióticos en la colonización vaginal con Escherichia coli y su relación con la infección recurrente.

Métodos

La muestra estuvo conformada por 370 mujeres, entre los 18 y 45 años, con disuria, polaquiuria y urgencia, sin evidencia de pielonefritis. En la consulta inicial se llevó a cabo la anamnesis y el examen físico, se tomaron muestras de orina, para determinar la bacteriuria y piuria, y vaginales, para evaluar la colonización vaginal. Las pacientes fueron distribuidas aleatoriamente para recibir 500 mg/125 mg de AC 2 veces al día o 250 mg de ciprofloxacina 2 veces diarias durante 3 días. La evaluación se efectuó cada 2 semanas durante 4 meses o hasta que volvieran a ser tratadas debido a infección urinaria sintomática persistente o recurrente. En cada control se repitieron los estudios llevados a cabo en la primera consulta.

Los cultivos vaginales fueron considerados positivos para E. coli ante el crecimiento mayor o igual a 1 en una escala semicuantitativa. Se utilizó el método de difusión por disco para determinar la sensibilidad de los patógenos. La eficacia del fármaco para la curación clínica (ausencia de infección urinaria sintomática persistente o recurrente) fue el parámetro de evaluación primario. Se consideró infección urinaria persistente a la presencia de síntomas que requirieran un nuevo tratamiento; ésta fue caracterizada por la resolución de la sintomatología inicial después del tratamiento, con posterior recurrencia de los síntomas; y se la confirmó por la detección de al menos 102 unidades formadoras de colonias (UFC) de uropatógenos por mililitro de orina.

Los parámetros de evaluación secundarios incluyeron la eficacia del fármaco basada en la curación microbiológica a las 2 semanas de la terapia (menos de 105 UFC/ml), colonización vaginal por E. coli en todas las visitas postratamiento y la asociación entre la colonización vaginal con E. coli y la infección urinaria persistente o recurrente. Las mujeres con síntomas de infección urinaria persistente o recurrente que requirieron tratamiento antes de la visita de la segunda semana también fueron consideradas como curadas desde el punto de vista microbiológico cuando sus cultivos de orina presentaron menos de 102 UFC/ml y no se encontraban en tratamiento antibiótico al momento del cultivo. Los autores evaluaron las asociaciones entre la sensibilidad de las cepas identificadas inicialmente y los resultados clínicos y microbiológicos.

Resultados

En total, 331 mujeres presentaron uno o más uropatógenos en cantidades de al menos 102 UFC/ml. E. coli fue el único patógeno o copatógeno en el 82% de la muestra; los estreptococos del grupo B en el 8%; Staphylococcus saprophyticus en el 8%; enterococos en el 2%; especies de Klebsiella y Proteus mirabilis en el 2%. De los 99 aislamientos clínicos de E. coli resistentes a la ampicilina, el 36% fue sensible, el 22% presentó sensibilidad intermedia y el 30% fue resistente a la AC. De los 31 aislamientos con resistencia intermedia a la ampicilina, el 65% fue sensible a la AC. La tasa de curación clínica fue significativamente inferior en el grupo tratado con AC (58%) en comparación con el otro grupo (77%), lo que fue independiente del hecho de que las mujeres estuvieran infectadas por cepas sensibles o resistentes a la AC. Ocho participantes tratadas con AC y 1 paciente tratada con ciprofloxacina presentaron infecciones resistentes.

Las infecciones recurrentes se produjeron en 59 integrantes del grupo AC y en 37 del otro grupo. En las mujeres tratadas con AC, el 50% de las infecciones persistentes o recurrentes se produjeron dentro de las 2 primeras semanas; este valor descendió al 8% en el otro grupo. La piuria estuvo presente en el 92% de los casos de infecciones persistentes o recurrentes. Cinco mujeres infectadas por cepas de E. coli sensibles a la AC y tratadas con AC experimentaron infecciones recurrentes producidas por cepas de E. coli resistentes al antibiótico. Dos pacientes tratadas con ciprofloxacina con uropatógenos sensibles al antimicrobiano presentaron infección recurrente con cepas resistentes a la ciprofloxacina. A 2 participantes tratadas con AC que presentaron bacteriuria persistente y piuria se les diagnosticó pielonefritis.

La curación microbiológica también fue inferior en el grupo de AC. A las 2 semanas de tratamiento, la curación microbiológica ascendió al 76% en el grupo de AC y al 95% en el de ciprofloxacina. En el primero, la curación se produjo en el 73% de las mujeres infectadas por cepas sensibles y en el 82% de aquellas infectadas por cepas resistentes. En el grupo de AC el 66% de las integrantes que no tuvo curación presentó infección persistente o recurrente; este valor descendió al 13% con el otro antibiótico.

El 82% de las mujeres tratadas con AC y el 86% de las que recibieron ciprofloxacina presentaron colonización vaginal por E. coli. Sin embargo, a las 2 semanas de tratamiento el 45% de las primeras y el 10% de las últimas evidenciaron colonización. Las infecciones urinarias recurrentes se produjeron en el 21% de los casos sin colonización vaginal por E. coli después de 2 semanas de tratamiento y en el 31% de los casos con colonización.

El 27% de las mujeres tratadas con AC y el 19% del grupo que recibió ciprofloxacina presentaron efectos adversos, los cuales incluyeron diarrea, síntomas vaginales, náuseas, síntomas del sistema nervioso central, fiebre y erupciones. Sólo 2 integrantes del grupo AC y 1 del grupo de ciprofloxacina suspendieron el tratamiento como consecuencia de las reacciones colaterales.

Conclusión

La experiencia demostró que la combinación de amoxicilina-clavulánico es significativamente inferior a la ciprofloxacina en la curación clínica y microbiológica y en la erradicación de E. coli vaginal en mujeres con cistitis aguda no complicada. La diferencia en la curación clínica se debió, principalmente, a la menor actividad de amoxicilina-clavulánico en la erradicación vaginal de E. coli. La asociación trimetoprima-sulfametoxazol, señalan los autores, debe mantenerse como agente de primera línea en el tratamiento de la cistitis aguda en mujeres sin alergia a los fármacos y con baja probabilidad de resistencia antibiótica. En caso contrario, la nitrofurantoína o una fluoroquinolona son opciones eficaces. El empleo de amoxicilina-clavulánico, concluyen, sólo debe considerarse cuando los agentes de primera y segunda línea no son apropiados.

 

Ref: INFECTO, CLMED