INFECTOLOGIA

 

TITULO : Actualización de las Guías Terapéuticas Sobre Sinusitis Bacteriana Aguda

AUTOR : Klossek JM y Federspil P

TITULO ORIGINAL: [Update on Treatment Guidelines for Acute Bacterial Sinusitis]

CITA: International Journal of Clinical Practice 59(2):230-238, Feb 2005

MICRO : En esta reseña se analizan las guías existentes para las sinusitis bacterianas agudas, con particular énfasis en las recomendaciones terapéuticas y las nuevas opciones de tratamiento.

 

 

La sinusitis bacteriana aguda (SBA) es una infección de la mucosa de los senos paranasales y la cavidad nasal, que a menudo se produce como una complicación de las infecciones virales del tracto respiratorio superior (ITRS) tales como el resfrío común. La rinosinusitis es una patología frecuente en la práctica clínica, que afecta anualmente al 10%-15% de la población de Europa Central. Hasta el 80% de los casos son provocados por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Moraxella catarrhalis, aunque esta última se identifica más frecuentemente en niños que en adultos. Las complicaciones de la SBA son raras, pero pueden ser graves como las intracraneanas (meningitis) u orbitarias (celulitis preseptal y orbitaria o abscesos orbitarios); la SBA también es la principal causa de absceso cerebral. Tanto las sinusitis agudas como crónicas representan una considerable carga social en cuanto a la menor calidad de vida para el paciente y al impacto económico debido a la menor productividad, pérdida de días laborables y a los costos del tratamiento. Diversas autoridades sanitarias nacionales elaboraron guías para el diagnóstico y el tratamiento de la SBA cuyo principal objetivo es la promoción de la selección racional de la terapia antimicrobiana para optimizar los resultados clínicos, mientras se minimiza la selección potencial de resistencia bacteriana por el uso inapropiado de antibióticos. En este artículo se analizan las guías existentes, dirigiendo la atención hacia las recomendaciones terapéuticas y las nuevas opciones de tratamiento.

Principios para el diagnóstico y el tratamiento

El método de referencia para el diagnóstico de la SBA maxilar es la punción y aspiración de las secreciones purulentas del seno, pero es un procedimiento invasivo que raramente se efectúa en la atención primaria. Pueden utilizarse las técnicas por imágenes tales como radiografías, tomografía computarizada, resonancia magnética o ecografía, aunque tienen un valor limitado en el diagnóstico de rutina de SBA. En ausencia de una prueba simple y exacta, el diagnóstico se basa en los antecedentes y los hallazgos clínicos. La persistencia de los síntomas es, a menudo, un signo de sinusitis bacteriana, así como los antecedentes donde el paciente informa la aparente resolución de los síntomas de ITRS, seguida de su empeoramiento. Los signos y síntomas más comúnmente asociados con SBA son: malestar, fatiga, dolor maxilar o sensación de presión, obstrucción nasal, fiebre, descarga nasal o posnasal (puede ser purulenta), tos, halitosis, respiración bucal, ronquidos, voz nasal.

Debido a que la punción del seno maxilar se realiza sólo raramente, en la mayoría de los casos de SBA no se identifica el organismo causal. Por ende, los médicos deben conocer los microorganismos presentes en su área geográfica y la prevalencia de resistencia en su comunidad para seleccionar la terapia antibacteriana apropiada. Si bien hay posibilidades de diferencias geográficas en los agentes causales principales, la comparación directa entre los estudios publicados es difícil debido a los distintos períodos de realización de los ensayos y a las diferencias en las muestras de población o en los métodos de muestreo. La prevalencia de resistencia antibacteriana entre los patógenos comunes de SBA (S. pneumoniae resistente a penicilina, macrólidos y a múltiples drogas y M. catarrhalis y H. influenzae productores de betalactamasas) está en aumento en todo el mundo. La incidencia de corresistencia entre antibióticos macrólicos y betalactámicos también está creciendo a nivel mundial y se estima que alcanza el 50%-70%. Además, hay informes sobre aislamientos de S. pneumoniae resistentes a penicilina con sensibilidad reducida a levofloxacina. Hay una considerable variación en las tasas de resistencia antibiótica entre diferentes países. En Italia, la tasa de resistencia a penicilina de los aislamientos de S. pneumoniae es baja (4.3%), pero la resistencia a macrólidos es alta (35.2%); mientras que Francia tiene niveles particularmente elevados de resistencia a ambas clases de antimicrobianos (penicilina 40.5%, eritromicina 53.2%). En Alemania se observaron bajas tasas de resistencia del S. pneumoniae tanto a penicilina como a macrólidos (0% y 8%, respectivamente) en un estudio sobre sinusitis aguda, aunque las tasas de resistencia a eritromicina se incrementaron en un 20% para las infecciones invasivas desde el año 2000.

Guías existentes para el tratamiento de la SBA

Diversos países tienen sus guías oficiales y no oficiales para los tratamientos de la SBA. La mayoría de los pacientes con SBA son tratados por médicos de atención primaria. La estrategia terapéutica inicial usual es la terapia sintomática combinada con la "conducta expectante" ya que la mayoría de los casos de sinusitis se resuelven espontáneamente debido a su etiología viral. Para el alivio de los síntomas se recomiendan: analgésicos, antipiréticos, descongestivos, irrigaciones nasales, inhalaciones de vapor. Sin embargo, algunas guías tales como las del Reino Unido advierten contra la utilización a largo plazo de descongestivos orales o nasales. Los objetivos de la terapia antibiótica para SBA son el acortamiento de la duración de los síntomas, la erradicación del patógeno causal, la reducción del riesgo de contagio entre los miembros de la familia y la prevención del daño permanente de la mucosa, la sinusitis crónica u otras complicaciones graves.

Recomendaciones para la terapia antibiótica

Las recomendaciones específicas para el tratamiento de las SBA en cuanto a la elección de los agentes antimicrobianos varían entre los países, posiblemente debido a la diferente etiología y a los distintos patrones de resistencia. Las guías existentes generalmente concuerdan en que la terapia antibiótica debe iniciarse en pacientes con síntomas graves o que persistan por al menos 7 días. Los Países Bajos tienen el enfoque más conservador por el cual los agentes antimicrobianos se reservan para la sinusitis crónica o la enfermedad grave. Las guías estadounidenses sugieren que debe indicarse tratamiento antibiótico para la SBA si los síntomas persisten por 10 días o empeoran luego de 5-7 días. En Francia, se indica terapia antimicrobiana frente a la presencia de fiebre de al menos 3 días de duración, síntomas típicos de sinusitis (especialmente si son unilaterales), fracaso del tratamiento sintomático previo, complicaciones o sinusitis asociada con infección dental.

Agentes antibióticos de primera línea

Las recomendaciones de los agentes antibióticos de primera línea son bastante similares entre las distintas guías terapéuticas. Diversas guías incluyen a la amoxicilina como el tratamiento de primera elección (Bélgica, Alemania, Finlandia, España, Países Bajos, Reino Unido y EE.UU.) ya que es eficaz frente a los principales patógenos causales de SBA y es económica. Sin embargo, en Francia, donde hay una alta prevalencia de resistencia a los agentes betalactámicos, no se recomienda la utilización de amoxicilina sola. En este país se sugiere el uso de amoxicilina más ácido clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación, pristinamicina y telitromicina (especialmente en pacientes alérgicos a las penicilinas). La telitromicina, es un nuevo agente antibiótico ketólido que tiene actividad contra los patógenos respiratorios principales tales como S. pneumoniae (inclusive las cepas resistentes a penicilina y macrólidos), H. influenzae y M. catarrhalis y una baja probabilidad de seleccionar o inducir resistencia. La telitromicina es tan efectiva como amoxicilina-clavulánico en lograr tasas de curación clínicas mayores del 80% en los ensayos clínicos sobre SBA, aun en los pacientes de alto riesgo (infección grave, opacidad sinusal total y niveles hidroaéreos). Los efectos adversos más comunes asociados con esta droga son los trastornos gastrointestinales, aunque produce menos diarrea que amoxicilina-clavulánico. La telitromicina no se recomienda para los pacientes con miastenia gravis debido a que se informaron casos de insuficiencia respiratoria grave y sólo debe utilizarse con precaución si no existen otras alternativas terapéuticas.

Las recomendaciones para las alternativas terapéuticas en personas con alergia a las penicilinas varían entre distintos países. Las guías de EE.UU. y Francia en estos casos recomiendan el tratamiento con telitromicina, con la opción adicional de pristinamicina en Francia. Si bien algunas guías como las del Reino Unido, EE.UU., Bélgica y los Países Bajos incluyen en sus recomendaciones la opción de utilizar trimetoprima-sulfametoxazol en los pacientes alérgicos a las penicilinas, esta droga se asoció con altos niveles de resistencia, particularmente entre S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes y H. Influenzae, y la producción de reacciones adversas raras, pero graves como la necrólisis epidérmica tóxica.

Los macrólidos se incluyeron como opción terapéutica de primera línea en las guías del Reino Unido y se propusieron como una alternativa a la amoxicilina en caso de alergia a la penicilina en las guías estadounidenses. Sin embargo, en las guías de Francia y España no se recomienda el uso de macrólidos debido a la alta prevalencia de resistencia a los macrólidos del S. pneumoniae (58% y 29-35%, respectivamente según estudios de vigilancia).

Muchas guías incluyen a las cefalosporinas de segunda y tercera generación tales como cefuroxima y cefpodoxima) como alternativas a la amoxicilina en el tratamiento de primera línea para la SBA (Francia, Alemania, España y EE.UU.). La experiencia clínica demostró que estos agentes tuvieron eficacia similar a la amoxicilina-clavulánico, con el beneficio de un esquema de dosificación más conveniente y un menor potencial para la aparición de efectos adversos vinculados con las drogas. No obstante, en las guías de Francia, Alemania y EE.UU. no se recomienda la utilización de cefixima debido a su menor actividad frente a S. pneumoniae. Además, existe preocupación acerca del uso masivo de las cefalosporinas de amplio espectro debido a la posibilidad de exacerbar el problema de la resistencia antibacteriana de la microflora normal del huésped. Esto puede explicar por qué las guías españolas reservan el uso de estos agentes como opciones de primera línea sólo para los pacientes con alto riesgo de complicaciones graves de la SBA. Preocupaciones similares existen acerca de la utilización masiva de fluoroquinolonas para el tratamiento de las ITRS, ya que estos agentes tienen el potencial para generar resistencia en los patógenos gramnegativos, no respiratorios. De hecho, en Bélgica no se recomiendan las fluoroquinolonas para el tratamiento de ninguna ITRS, inclusive las SBA. Es más, señalan los autores, las nuevas fluoroquinolonas antineumocócicas sólo se incluyen como primera opción terapéutica en las guías de Francia y España para las personas con alto riesgo de complicaciones graves de la SBA o luego de la documentación del fracaso bacteriológico o radiológico con los agentes de primera línea. En Alemania, estos antimicrobianos se indican como alternativas terapéuticas para los casos graves. Por ende, hay consenso en que debe limitarse el uso de cefalosporinas y fluoroquinolonas para el tratamiento de las SBA, a fin de minimizar el potencial para la selección de resistencia. Por el contrario, la experiencia clínica hasta el momento demuestra que la telitromicina tiene una baja probabilidad para seleccionar o inducir patógenos resistentes y, además, la utilización de regímenes cortos y la administración una vez por día puede mejorar la adhesión al tratamiento en comparación con los regímenes más prolongados requeridos con otros agentes. Es más, se alcanzan altas concentraciones de telitromicina en el tejido sinusal, lo que minimiza el riesgo de resistencia bacteriana luego de la exposición a concentraciones subinhibitorias del agente.

Agentes antibióticos de segunda línea

Todas las guías recomiendan el tratamiento con un agente antibiótico alternativo en los pacientes con fracaso terapéutico al ciclo antibiótico inicial. Es más, las guías de Alemania y EE.UU. sugieren la rotación antibiótica en caso de ausencia de mejoría o empeoramiento de los síntomas luego de 3 días de tratamiento con el régimen terapéutico de primera línea. Los agentes antimicrobianos de segunda línea incluyen: las aminopenicilinas más los inhibidores de las betalactamasas, las cefalosporinas de segunda generación, los macrólidos, la telitromicina y, en los casos graves, las fluoroquinolonas con actividad antineumocócica. La telitromicina se recomienda como una opción de segunda línea en las guías de Alemania y España, probablemente debido a que es un agente relativamente nuevo. Es posible que, a medida que aumente la experiencia clínica con el uso de telitromicina, esta droga sea recomendada más frecuentemente como opción terapéutica de primera línea, en especial si continúan las tendencias crecientes de resistencia antimicrobiana.

Conclusión

El principal objetivo de las guías terapéuticas es minimizar el uso inapropiado de los antimicrobianos a fin de prevenir la diseminación de resistencia. Las estrategias terapéuticas actualmente en uso, aunque basadas en evidencia, pueden modificarse debido a los rápidos cambios en los patrones de resistencia antibiótica de los agentes causales principales de ITRS en todo el mundo. La telitromicina es un antibiótico relativamente nuevo, cuya utilización sólo fue aprobada recientemente en muchos de los países incluidos en esta reseña. Es posible que con el tiempo, esta droga tenga una recomendación más amplia debido a su buena actividad frente a los patógenos causales de SBA y a su baja propensión para la inducción de resistencia.

 

Ref: INFECTO