INFECTOLOGIA

 

TITULO : La Importancia de las Drogas Bactericidas: Tendencias Futuras en las Enfermedades Infecciosas

AUTOR : Finberg RW, Moellering RC, Tally FP y colaboradores

TITULO ORIGINAL : [The Importance of Bactericidal Drugs: Future Directions in Infectious Disease]

CITA : Clinical Infectious Diseases 39(9):1314-1320, Nov 2004

MICRO: A medida que se avanza en el diagnóstico precoz de las infecciones y en el uso de inmunomoduladores, el análisis de los efectos de los agentes antibacterianos en los microorganismos y, por lo tanto, en la evolución de los pacientes podría adquirir mayor importancia.

 

 

La importancia de las drogas bactericidas en comparación con las bacteriostáticas en el tratamiento de las infecciones fue debatida por muchos años. La concentración inhibitoria mínima (CIM) es la concentración en la que una droga inhibe el crecimiento bacteriano, lo que no significa que se produzca la destrucción de las bacterias. En cambio, la concentración bactericida mínima (CBM) es una medida de la concentración en la que una bacteria es destruida por un agente antibacteriano.

Mediante la determinación del mecanismo de acción de un agente se puede inferir su actividad, es decir si es bactericida o bacteriostática. Según la patología a tratar existen regímenes más eficaces. La localización de la infección y el germen causante, entre otros factores, influyen en la respuesta de las bacterias a los agentes antibacterianos.

Estudios recientes sobre el uso de estas drogas sugieren que su actividad puede clasificarse en dependiente de la concentración e independiente de la concentración. Las que se encuentran dentro del primer grupo tienen actividad bactericida rápida y extensa como los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas. La eficacia de estos agentes en la destrucción bacteriana se correlaciona con la concentración sérica pico y la CIM para el microorganismo.

Con respecto a las drogas antibacterianas de actividad independiente de la concentración (algunos agentes betalactámicos, vancomicina, clindamicina y las oxazolidinonas), la eficacia del agente en la eliminación de los microorganismos depende del tiempo durante el cual la concentración sérica de la droga excede la CIM para el organismo. La creencia común de que los agentes antibacterianos que son activos contra la pared celular son más efectivos que los que inhiben la síntesis de proteínas, sólo porque los primeros son bactericidas y los otros bacteriostáticos, es una simplificación que puede llevar a confusión.

Infecciones del sistema nervioso central

Diversos estudios han demostrado que aquellos pacientes con meningitis por Streptococcus pneumoniae tratados con penicilina como monoterapia tienen una tasa de mortalidad de 21% en comparación con 79% de los tratados con terapia combinada de penicilina más clortetraciclina. La penicilina sola es bactericida, en tanto que cuando se la utiliza combinada puede no serlo. Diferentes estudios demostraron que la terapia de combinación con un agente bactericida y otro bacteriostático resulta en peor desenlace clínico, en comparación con lo que sucede si se administra solamente un antibiótico bactericida. Otro estudio señala que los niños con meningitis tratados con monoterapia con ampicilina tuvieron una tasa de mortalidad de 4.3% en comparación con 10.5% de aquellos que recibieron un triple esquema compuesto por ampicilina más cloranfenicol más estreptomicina. Sin embargo, durante muchos años, la combinación de ampicilina (generalmente bactericida) más cloranfenicol (generalmente bacteriostático) fue el tratamiento inicial de las meningitis en niños. Estos datos deben ser analizados con cuidado, aclaran los autores, ya que las condiciones en que estos estudios se realizaron no son las ideales, y afirman; a pesar de ello, afirman, se cree que en las infecciones del sistema nervioso central (SNC) la velocidad de esterilización es muy importante debido a los efectos de las citoquinas inflamatorias.

En el caso de la meningitis por Listeria monocytogenes en huéspedes inmunocomprometidos se recomienda la terapia combinada como una buena opción terapéutica. Frente a este agente, los agentes betalactámicos tienen generalmente actividad bacteriostática, mientras que los aminoglucósidos, la vancomicina y la trimetroprima sulfametoxazol son bactericidas.

A pesar de que la velocidad con la que se produce la lisis de las bacterias puede ser importante, en algunos casos la lisis de bacterias que contienen endotoxinas podría ser dañina debido a la inducción de la producción de citoquinas inflamatorias. En un estudio sobre el tratamiento con moxalactam de la meningitis causada por organismos gramnegativos, se observaron curvas de destrucción mucho más lentas en los organismos asociados a fracaso terapéutico, lo que sugiere que la velocidad de lisis de las bacterias podría ser el factor fundamental en esta situación.

Endocarditis

Antes de la introducción de la penicilina, la endocarditis era fatal en todos los casos. Las tasas de curación de la endocarditis producida por estreptococos viridans son muy buenas si se administran las concentraciones adecuadas de penicilina, pero no se obtienen los mismos resultados si el germen en cuestión es el enterococo. La combinación de estreptomicina con el régimen de penicilina mejoró las tasas de curación de las infeccciones por enterococos. La penicilina como monoterapia no tiene efecto bactericida contra el enterococo pero sí lo tiene en combinación sinérgica con un aminoglucósido, lo cual respalda la teoría de que la actividad bactericida es fundamental en este tipo de infecciones.

Osteomielitis

La osteomielitis aguda, una patología muy común en los niños, causada generalmente por una diseminación hematógena de bacterias, tiene alta tasa de curación si se la trata con las drogas adecuadas por un período de tiempo prolongado. En el caso de la osteomielitis crónica, los resultados no son tan buenos, ya que ésta es una infección más frecuente en los adultos y generalmente está asociada a traumas o a insuficiencia vascular. Dada la complejidad de la fisiopatología de esta enfermedad (con baja penetración de los antibióticos y de las células del huésped en el tejido infectado, es un territorio relativamente avascular en un ambiente anaeróbico) la actividad in vitro de los distintos agentes no se correlaciona con su actividad in vivo.

No existen en la actualidad estudios prospectivos y grandes que demuestren la superioridad de las drogas bactericidas en el tratamiento de este tipo de infecciones.

Infecciones en pacientes con cáncer

Los pacientes con neutropenia grave son propensos a contraer rápidamente infecciones generalizadas. La administración de aminoglucósidos como agentes únicos en el tratamiento de infecciones en estos pacientes, especialmente bacteriemias causadas por microorganismos gramnegativos, no mostró buenos resultados. La combinación con agentes betalactámicos mejoró los resultados en el tratamiento de estas infecciones. En un estudio realizado en pacientes neutropénicos con bacteriemia debida a microorganismos gramnegativos se demostró que el éxito de la terapéutica está asociado a la concentración sérica bactericida pico.

Estudios clínicos posteriores mostraron la importancia de los agentes betalactámicos de amplio espectro administrados como monoterapia en el tratamiento de las infecciones de los pacientes neutropénicos. Sobre la base de estos resultados la mayoría de los médicos se sienten cómodos administrando agentes activos contra la membrana celular como monoterapia, combinándolos con un aminoglucósido en caso de tratarse de una infección por Pseudomona aeruginosa. No obstante, ningún estudio aleatorizado controlado demostró que estos agentes sean preferibles a otros con el mismo espectro de acción.

En pacientes con respuesta inmunitaria normal, algunos estudios mostraron que los agentes bacteriostáticos son superiores a los bactericidas en el tratamiento de infecciones urinarias. En estos estudios, sin embargo, la superioridad de los agentes bacteriostáticos se atribuyó en parte al espectro de microorganismos susceptibles.

Infecciones en pacientes con enfermedades graves

En los pacientes que padecen infecciones causadas por S. aureus tratados con penicilinas o vancomicina, se atribuye una mejor evolución clínica a la rápida acción bactericida de las penicilinas en comparación con la vancomicina. Ciertos antibióticos, como la quinupristina-dalfopristina y el linezolid, tienen la capacidad de comportarse como bactericidas o bacteriostáticos, según el microorganismo. Aún no se demostró si la administración de un agente bactericida tiene mayor eficacia en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos.

Potenciales desventajas de la actividad bactericida

A pesar de que las ventajas de los agentes bactericidas parecen ser obvias, en algunas ocasiones esta actividad bactericida no sería deseable. En las infecciones del SNC, por ejemplo, la lisis bacteriana que se produce lleva a un aumento de los productos de liberación bacteriana, lo que puede estimular la síntesis de citoquinas, causando inflamación potencialmente dañina.

En las patologías mediadas por toxinas (por ejemplo el síndrome de shock tóxico) los regímenes antibióticos con drogas que inhiben la síntesis de proteínas pueden ser de preferencia ya que inhiben directamente la producción de la toxina.

Existen evidencias de que bajo determinadas circunstancias, como por ejemplo en pacientes con urosepsis que recibieron ceftazidima, la rápida destrucción de las bacterias sería indeseable ya que produciría un aumento de los niveles de endotoxinas. Los autores consideran que el uso de inmunomoduladores junto con drogas bactericidas es una estrategia cada vez más respaldable.

La capacidad de un antibiótico para modular la producción de toxinas es también un aspecto a considerar en la selección de un agente antimicrobiano. Existen datos sobre la actividad in vitro de los inhibidores de la síntesis de proteínas que muestran que la clindamicina puede disminuir la liberación de endotoxinas por parte del estreptococo. En el caso de cepas de Escherichia coli productoras de toxina shiga, experimentos in vitro mostraron que algunos agentes antimicrobianos, incluidas la trimetoprima y las fluoroquinolonas, pueden aumentar la producción de toxinas.

Según afirman los expertos, a medida que se avanza en el diagnóstico precoz de las infecciones y en el uso de los inmunomoduladores el análisis de los efectos de los agentes antibacterianos en el organismo infectante podría adquirir mayor importancia.

 

Ref: INFECTO