INFECTOLOGIA

 

TITULO : Infecciones por helmintos nematodos

AUTOR : Hotez PJ, Brooker S, Bethony JM y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Hookworm Infection]

CITA : New England Journal of Medicine 351(8):799-807, Ago 2004

MICRO : Los autores analizan la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, la epidemiología, el tratamiento y las medidas para el control de la infección por uncinarias.

 

 

Introducción

La uncinariasis es una enfermedad producida por los parásitos helmintos nematodos Necator americanus y Ancylostoma duodenale, transmitida a través del contacto con el suelo contaminado. Es una de las infecciones crónicas más comunes, con 740 millones de personas infectadas en áreas rurales pobres, tropicales y subtropicales. El mayor número de casos de uncinariasis se registra en Asia, seguido por el Africa subsahariana. Necator americanus es la especie más común en todo el mundo, mientras que A. duodenale tiene un área geográfica más restringida. Tres especies zoonóticas son causas menores de enfermedad en seres humanos. Ancylostoma ceylanicum infecta perros y gatos y puede también provocar infección en seres humanos, pero no se considera un patógeno importante; Ancylostoma caninum infecta perros y provoca enteritis eosinofílica en seres humanos en el nordeste de Australia, y A. braziliense produce larva migrans cutánea. En esta reseña, los autores analizan la fisiopatología y manifestaciones clínicas, el diagnóstico, la epidemiología, el tratamiento y las medidas para el control de la infección por uncinarias.

Fisiopatología y características clínicas

Los seres humanos adquieren esta parasitosis cuando las larvas infectantes en el tercer estadio, que se encuentran en el suelo, penetran a través de la piel (N. americanus y A. duodenale) o son ingeridas (sólo A. duodenale). Cuando se encuentran en el suelo las larvas están en un estadio del desarrollo detenido y recién cuando ingresan en el huésped, reciben una señal que provoca que reinicien su desarrollo y maduración. Luego, se produce la migración de las larvas a través de la vasculatura y el transporte por la circulación aferente al corazón derecho y luego a los vasos pulmonares. A partir de allí las larvas atraviesan los capilares y penetran en el parénquima pulmonar, ascienden por los alvéolos, bronquíolos, bronquios y tráquea. Al toser el paciente las deglute y las larvas penetran en el tracto gastrointestinal, donde mudan dos veces y alcanzan el estadio adulto. Transcurren aproximadamente seis a ocho semanas desde que las larvas infectan a los seres humanos hasta que alcanzan la madurez sexual y se aparean. Cada hembra produce miles de huevos diariamente. En el huésped comienza la pérdida de sangre intestinal justo antes de la producción y liberación de los huevos y continúa durante toda la vida del parásito. Los huevos se eliminan con las heces. Cuando son depositados en el suelo, con adecuadas condiciones de calor, humedad y sombra, los huevos se incuban en 24 a 48 horas y maduran al primer estadio larvario. Estas larvas mudan dos veces y maduran hacia el tercer estadio. Las larvas no se alimentan y viven por varias semanas en el suelo hasta que agotan sus reservas metabólicas. La transmisión al huésped es más prevalente en áreas con elevada humedad y condiciones apropiadas en el suelo, como las regiones costeras con suelos arenosos.

En las áreas prevalentes, la repetida exposición a las larvas de N. americanus y A. duodenale en su tercer estadio provoca una erupción local, papular, eritematosa, pruriginosa. Si bien toda la superficie corporal es vulnerable, la erupción aparece con más frecuencia en manos y pies, que son los sitios principales de penetración de las larvas. Ancylostoma braziliense en el tercer estadio larvario produce la larva migrans cutánea, una afección dermatológica autolimitada, serpiginosa, de 1 a 5 cm de longitud, que se localiza más frecuentemente en pies (39%), nalgas (18%) y abdomen (16%) y menos comúnmente en miembros inferiores, brazos y cara. Se trata con éxito con ciclos cortos de albendazol o ivermectina. En los seres humanos, la entrada a través de la piel es seguida dentro de los 10 días por la migración larvaria a los pulmones, lo que provoca tos y dolor de garganta. La infección en los pulmones se asemeja al síndrome de Löffler por su asociación con eosinofilia pulmonar. En raros casos, la larva migrans cutánea puede acompañarse de neumonitis, que generalmente no es grave, aunque puede durar más de un mes hasta que la larva abandona el pulmón e ingresa en el tracto gastrointestinal.

Cuando la infección por A. duodenale se produce por la vía oral, las primeras migraciones de las larvas en su tercer estadio provocan un síndrome conocido como enfermedad de Wakana, que se caracteriza por náuseas, vómitos, irritación faríngea, tos, disnea y disfonía. Se produce un aumento de los niveles circulantes de IgG en respuesta a las migraciones larvarias en pulmones e intestinos. La principal lesión en seres humanos debida a las uncinarias se produce cuando los parásitos adultos provocan hemorragia intestinal. El término uncinariasis se refiere especialmente a la anemia por deficiencia de hierro secundaria a la infección moderada o grave. La pérdida de sangre se produce cuando los vermes usan su aparato bucal para fijarse a la mucosa y submucosa intestinales y contraen su musculatura esofágica para crear presión negativa y succionar una porción de tejido dentro de sus cápsulas bucales. Los capilares y arteriolas se rompen no sólo mecánicamente sino por acción de enzimas hidrolíticas. Para asegurarse el flujo de sangre, los parásitos adultos liberan sustancias anticoagulantes.

Las manifestaciones clínicas principales de la uncinariasis son consecuencia de la hemorragia intestinal crónica. Se produce anemia por deficiencia de hierro e hipoalbuminemia cuando la pérdida de sangre excede la ingesta y las reservas de hierro y proteínas del huésped. La infección por A. duodenale provoca mayor hemorragia que la causada por N. americanus. Cuando se produce la depleción de las reservas de hierro en el huésped se observa una correlación directa entre la intensidad de la infección parasitaria (medida por la cantidad de huevos en la materia fecal) y la reducción en los niveles de hemoglobina, ferritina sérica y protoporfirina. La mayoría de los signos físicos de la uncinariasis crónica reflejan la anemia por deficiencia de hierro. El anasarca, secundario a la hipoproteinemia grave, se asocia con edema de cara y miembros inferiores y distensión abdominal. La piel se vuelve cerosa y adquiere color amarillento. Además de la anemia microcítica e hipocrómica, el hallazgo de laboratorio más importante es la eosinofilia. El pico de aumento de eosinófilos se produce 5 a 9 semanas después del comienzo de la infección, período que coincide con la aparición de los vermes adultos en el intestino.

Los pacientes con una carga parasitaria leve son generalmente asintomáticos. Las cargas parasitarias moderadas a intensas se relacionan con dolor y sensibilidad epigástricas recurrentes, náuseas, disnea por ejercicio, dolor en las extremidades inferiores, palpitaciones, dolor esternal y articular, cefalea, fatiga e impotencia; en los adultos puede verse afectada la capacidad para trabajar. Algunas personas presentan hábito de pica.

La prevalencia global e intensidad de la parasitosis es más alta en hombres en comparación con las mujeres, en parte porque los primeros tienen una exposición más alta a la infección. Sin embargo, las mujeres y los niños son más vulnerables a la pérdida de sangre crónica debido a que tienen menores reservas de hierro. En los niños, la uncinariasis provoca retardo del crecimiento y, según datos recientes, efectos adversos sobre la memoria, capacidad para razonar y comprensión de la lectura. La mayoría de estos efectos probablemente se deban a la anemia por deficiencia de hierro. Los lactantes y niños preescolares son particularmente vulnerables a los déficit conductuales y madurativos provocados por la anemia ferropénica.

La uncinariasis es considerada una amenaza para la salud pública de las adolescentes y mujeres en edad reproductiva por sus efectos adversos sobre el embarazo. El aumento fisiológico de la demanda de hierro durante el embarazo, combinado con la desnutrición, provoca mayor anemia. La anemia ferropénica grave durante el embarazo se asocia con aumento de la mortalidad materna, alteraciones en la lactancia, prematurez y bajo peso de nacimiento. Se sugirió que en países con alta prevalencia de infección por A. duodenale, la infección durante el embarazo puede ocasionar transmisión vertical a los neonatos, posiblemente por medio de la ingestión de la larva en su tercer estadio por la leche materna y el calostro. En muchas regiones de Africa subsahariana, la uncinariasis se superpone con la malaria por P. falciparum y debido a que gran parte de la morbilidad de ambas enfermedades se debe a la anemia, es posible que ambas se exacerben entre sí.

Diagnóstico

El examen microscópico de heces no concentradas es adecuado para identificar los huevos y diagnosticar una infección clínicamente importante. Hay diversas técnicas cuantitativas para estimar la producción de huevos que son útiles en los estudios epidemiológicos ya que permiten medir indirectamente la carga parasitaria. Los huevos de A. duodenale y N. americanus son indistinguibles, aunque la reacción en cadena de polimerasa y el examen morfológico del cultivo de la larva en su tercer estadio pueden diferenciar las dos especies. La infección parasitaria zoonótica no produce huevos en seres humanos.

Epidemiología, tratamiento e indicaciones para el control de la infección parasitaria

En todas las áreas donde estas parasitosis son endémicas, la variación en la carga parasitaria entre las personas infectadas es grande. Se detectaron tanto infecciones de alta intensidad como de baja intensidad entre los individuos que viven en similares condiciones de exposición al parásito. Debido a que la mayoría de los helmintos no se reproducen en los seres humanos, la tasa de morbilidad de las helmintiasis es mayor en los pacientes con cargas parasitarias más altas. Hay datos que indican que algunas personas tienen predisposición a una carga parasitaria elevada o baja debido a factores genéticos o ambientales.

La intensidad de la infección por uncinarias se incrementa con la edad, a diferencia de otros helmintos transmitidos desde el suelo contaminado (como Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura) que tienen tasas más altas en la infancia. En China, la carga más elevada de infección se encuentra entre las personas de edad mediana y en aquellos de 60 años o más. La observación de que la intensidad de la infección por uncinarias aumenta con la edad, planteó la hipótesis de que la uncinariasis puede evadir o suprimir la respuesta inmune del huésped. Diversos investigadores describieron o aislaron moléculas antiinflamatorias o inmunomoduladoras de los parásitos adultos que pueden provocar disminución en las respuestas inmunes a otras infecciones. La realización de más estudios sobre las moléculas inmunomoduladoras derivadas de los parásitos puede contribuir a dilucidar la controversia suscitada sobre si la uncinariasis, así como otras helmintiasis, puede promover susceptibilidad a la infección por HIV, malaria o tuberculosis, entre otras.

Si bien la adopción de medidas sanitarias y el uso de calzado a menudo se consideran importantes para el control de la uncinariasis, sus efectos sobre la transmisión son frecuentemente marginales o evidentes sólo después de varias décadas. El tratamiento específico de elección para la remoción de las uncinarias de los intestinos es la administración de dosis únicas de agentes antihelmínticos benzimidazólicos como albendazol (400 mg) o mebendazol (500 mg). Cada agente reduce la carga de infección a un nivel debajo del necesario para producir enfermedad.

La Asamblea Mundial de la Salud instó a los países al control de la esquistomiasis y otras helmintiasis transmitidas por el suelo contaminado (ascariasis, tricuriasis y uncinariasis). La meta global para el año 2010 es brindar tratamiento de rutina para al menos el 75% de los niños en edad escolar en riesgo de infección, mediante el uso de un antihelmíntico benzimidazólico solo o en combinación con praziquantel. La base racional para esta estrategia recae en que los niños en edad escolar tienen las tasas más altas de infecciones por áscaris, trichuris y esquistosoma y que la escuela constituye un ámbito adecuado para administrar los antihelmínticos. En las comunidades donde las infecciones parasitarias son comunes, los médicos indican el tratamiento para todos los niños sin investigar la presencia de vermes. Los programas de desparasitación realizados en las escuelas brindan beneficios para la salud de los niños y ventajas para la comunidad, como la reducción de la transmisión de las helmintiasis y una menor carga de enfermedad, especialmente para la ascariasis y la tricuriasis. Sin embargo, los beneficios de estos programas son menos evidentes en el caso de la uncinariasis debido a que la carga de la enfermedad se concentra más a menudo entre la población adulta, incluidas las mujeres en edad reproductiva, y porque los niños preescolares son particularmente vulnerables a los efectos de la deficiencia de hierro. De este modo, pueden pasarse por alto poblaciones vulnerables importantes con riesgo de uncinariasis y es poco probable que se reduzca la transmisión y carga de la enfermedad. Además, en áreas donde la uncinariasis es endémica, la reinfección a menudo se produce unos pocos meses después de la desparasitación con un agente antihelmíntico benzimidazólico. En algunos casos, se requiere la realización de tratamientos tres veces por año para mejorar las reservas de hierro de los huéspedes. Datos adicionales indican que la eficacia terapéutica de los antihelmínticos benzimidazólicos disminuye con la terapia periódica.

Estos problemas, junto con la preocupación teórica acerca de la aparición de resistencia a los antihelmínticos benzimidazólicos, llevó a dirigir los esfuerzos de las investigaciones hacia la búsqueda de nuevas herramientas para el control de la uncinariasis. Hasta la fecha, la reducción de la pobreza y el incremento del desarrollo económico hicieron más por la eliminación de la infección por uncinarias en las naciones industrializadas que cualquier otra medida como las mejoras sanitarias, la administración de antihelmínticos, el uso de calzado y la educación para la salud. Hasta que estas reformas socioeconómicas puedan tener alcance masivo, la implementación de la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud para reducir la infección y la elaboración de una vacuna podrían contribuir al control de la uncinariasis.

Ref: INFECTO