INFECTOLOGIA

 

TITULO : Infecciones de la Columna Vertebral

AUTOR :Tali ET

TITULO ORIGINAL: [Spinal Infections]

CITA : European Journal of Radiology 50(2):120-133, May 2004

MICRO : Descripción de las características imagenológicas de las infecciones que pueden afectar la columna vertebral.

 

Introducción

Las infecciones raquídeas comprenden un espectro de patologías que incluyen espondilitis, discitis, espondilodiscitis, artropatía piógena, infecciones epidurales, meningitis, polirradiculopatías y mielitis. La inflamación puede estar causada por enfermedades piógenas, granulomatosas, autoinmunes, idiopáticas y yatrogénicas. El incremento en la incidencia de procesos infecciosos y de las infecciones espinales dentro de estos es un importante problema de salud en la actualidad. El diagnóstico de estas entidades y su diferenciación de las enfermedades inflamatorias, no infecciosas o degenerativas y de las neoplasias es dificultosa ya que las características clínicas pueden ser sutiles y engañosas. La importancia de la detección temprana de las infecciones raquídeas es bien conocida. Las evaluaciones radiológicas han ganado importancia en el diagnóstico y monitoreo del tratamiento de todas las infecciones que afectan las vértebras. Dos criterios principales: la presencia de imágenes características y el aislamiento del organismo causal a partir de la sangre o del sitio afectado son esenciales para el diagnóstico de espondilitis.

Infecciones piógenas

Entre el 2% y el 7% de todos los casos de osteomielitis afectan el esqueleto axial: la columna lumbar es el área más frecuente, seguida por las vértebras cervicales. La espondilitis cervical puede progresar hacia el área anterior y puede causar abscesos retrofaríngeos o mediastinitis. La espondilitis torácica también puede causar mediastinitis, empiema y pericarditis, mientras que la lumbar puede provocar peritonitis y abscesos subdiafragmáticos. El compromiso de las apófisis, pedículos y láminas vertebrales es infrecuente (3% a 12%) y, cuando ocurre, debería hacer sospechar la presencia de tuberculosis. Los hombres son afectados con más frecuencia que las mujeres, a razón de 1.5:1 a 3:1. Se pueden observar dos picos de incidencia: uno en la quinta década de la vida y otro, menos acentuado, en la segunda.

Bacterias, hongos y parásitos pueden causar infecciones raquídeas. Staphylococcus aureus representa aproximadamente el 60% y las enterobacterias, el 30%. Salmonella (con anemia de células falciformes), Klebsiella, Pseudomonas y Serratia son otros microorganismos frecuentes. Staphylococcus aureus produce diversas enzimas como la hialuronidasa, y se postula que esta enzima proteolítica provoca la lisis del disco intervertebral. La fuente puede provenir de infecciones del tracto urinario, pulmonares, pelvianas, cutáneas, inyecciones intravenosas con agujas contaminadas y, raramente, celulitis, fascitis, abscesos subcutáneos o piomiositis. Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, inmunocompromiso por sida o quimioterapia, envejecimiento, tabaquismo y adicción a drogas endovenosas.

Los patógenos llegan a la columna a través de dos rutas diferentes: la hematógena y la no hematógena.

En los niños, los canales vasculares persistentes pueden permitir la inoculación directa del disco y es frecuente la discitis posterior. En los adultos, el disco es avascular y los organismos hematógenos arriban a las vértebras a través de las arcadas arteriolares y a través de la interrupción del hueso cortical y se extienden a los subligamentos paravertebrales, espacios epidurales, discos y vértebras contiguas. La vía venosa de diseminación hacia el hueso vertebral es de particular importancia en infecciones del tracto urinario y pelvianas. El hueso en estos casos es afectado a través del plexo de Batson de venas avalvuladas interconectadas; el incremento de la presión intraabdominal permite la diseminación hematógena retrógrada desde la pelvis y los órganos abdominales hacia la columna vertebral.

La inoculación no hematógena se produce por procedimientos intervencionistas o quirúrgicos, traumatismos penetrantes, infecciones contiguas e inoculación directa. El compromiso de las apófisis, pedículos y láminas vertebrales es infrecuente y, cuando sucede, debe hacer sospechar tuberculosis. Sin embargo, esta regla general no se aplica en casos de inoculación directa.

Según el sitio, la extensión y el grado del compromiso histopatológico los síntomas y el déficit neurológico pueden ser variables. En el momento de la presentación inicial, el paciente puede quejarse de lumbalgia persistente con una duración de meses o años, malestar general, fiebre, anorexia, rigidez de columna y dolor a la palpación. El movimiento agrava el dolor y el reposo lo hace disminuir. Puede existir el antecedente de una infección previa en cualquier órgano. Los signos de compresión de las raíces nerviosas con radiculopatía, meningitis u otros déficit neurológicos como debilidad de los miembros inferiores, pérdida de reflejos o paraplejía pueden también aparecer con la diseminación de la infección hacia el espacio epidural. La compresión debida al aplastamiento de los cuerpos vertebrales o a tejido epidural inflamatorio y deterioro vascular puede deteriorar las funciones de la médula espinal. La dificultad para tragar puede ser otro de los síntomas causados por la espondilitis cervical con absceso retrofaríngeo. Una infección no tratada puede provocar deformidad significativa de la columna y déficit neurológico grave, particularmente paraplejía o tetraplejía. La mortalidad varía entre 18% y 31%.

Los hallazgos de laboratorio pueden variar de acuerdo con el grado y al agente causal y con frecuencia se hallan valores elevados de eritrosedimentación, recuento de glóbulos blancos y de proteína C-reactiva. También se pueden encontrar valores normales. No es infrecuente que los hemocultivos o los cultivos de las muestras de biopsias sean negativos, y en tal caso el cuadro clínico y los hallazgos de las imágenes se convierten en lo más importante para el diagnóstico y la determinación del tratamiento con seguimiento estricto y monitoreo de la respuesta a la terapia.

La llamada regla del 50% establece que el 50% de los pacientes tienen más de 50 años, la fiebre está presente en el 50% de los casos, el recuento de glóbulos blancos es normal en el 50%, el tracto genitourinario es la fuente principal de infección en el 50%, S. aureus es el agente causal en más del 50%, la columna lumbar está afectada en el 50% y los síntomas están presentes durante más de tres meses en el 50% de los casos.

Las radiografías simples son habitualmente el estudio inicial por imágenes, pero su especificidad y sensibilidad son muy bajas. Generalmente no muestran hallazgos precoces y los resultados negativos no excluyen la presencia de infección. El signo radiográfico más temprano es la pérdida de definición e irregularidad en la placa vertebral que generalmente comienza a nivel anterosuperior y tiene lugar entre las 2 y las 8 semanas. Esta irregularidad continúa con un incremento inicial que sólo se demuestra en pocas instancias, y luego con una disminución en la altura del disco. El desarrollo gradual de osteólisis causa que la placa vertebral tenga escasa definición. La erosión cortical en ambos lados del disco estrechado y las masas paraespinales asociadas son las características de las infecciones piógenas. En etapas más tardías, se pueden observar cambios reactivos con esclerosis, neoformación ósea con osteofitos, deformidades cifóticas y anquilosis.

El centellograma óseo en tres fases con tecnecio-99m metilendifosfonato (Tc-99m-MDP) es sensible (87% a 98%) y específico (91% a 100%) para la detección de infección, pero en pacientes con patologías óseas subyacentes, la especificidad de esta técnica se reduce. El citrato de galio-67 es de utilidad para la detección de infecciones óseas y de los tejidos blandos que rodean los huesos. Cuando se lo utiliza en combinación con el centellograma con Tc-99m-MDP aumenta la especificidad del diagnóstico. El centellograma con Tc-99m-MDP muestra actividad hasta que se lleva a cabo la curación completa y puede mostrarla luego de que la infección se haya vuelto quiescente debido a su sensibilidad para la remodelación y reparación óseas. Las imágenes con galio-67 pueden ser una mejor herramienta para el seguimiento de los procesos infecciosos y para la respuesta al tratamiento ya que es menos sensible para detectar remodelación ósea y aporta un grado más exacto de la actividad de la infección.

La sensibilidad de la tomografía computada (TC) es más alta pero carece de especificidad. No es una modalidad diagnóstica primaria y es menos útil que las imágenes por resonancia magnética (IRM). Se puede perder el compromiso epidural debido a los artefactos del haz, en especial en la región cervicotorácica. Aporta detalles finos del hueso, la cantidad de tejido óseo con calcio y también demuestra la fragmentación lítica y la erosión cortical, esclerosis, hipodensidad del disco, el grado de compromiso del canal secundario a la fragmentación ósea, la infiltración de los tejidos blandos y la presencia de gas dentro del disco.

Las IRM son sensibles, específicas y precisas (96%, 94% y 92%, respectivamente) y son el método de elección para la espondilitis. El incremento en el contenido de agua extracelular y la producción de exudados que contienen glóbulos blancos y fibrina dentro de la médula vertebral (una manifestación de reacción inflamatoria y de cambios isquémicos asociados) y la estimación reactiva de la médula ósea son los responsables de las señales anormales en la infección. Para las imágenes con ponderación en T1, se prefiere la técnica de spin-echo. Los signos típicos y específicos de infección en esta ponderación son las áreas de baja señal del cuerpo vertebral, la pérdida de definición de los platos vertebrales y la interrupción y la destrucción de los márgenes corticales. Estos signos son más confiables con las imágenes en esta ponderación. Las áreas afectadas del cuerpo vertebral y del disco con intensidad de señal elevada es típica en las imágenes con ponderación en T2. Por el contrario, en los niños se observa disminución de la señal en T2 en el disco comprometido.

Probablemente la disminución de la intensidad de la señal en T1 resulta del reemplazo de los adipocitos con células en proliferación de la médula ósea. La intensidad de la señal en T2 refleja el espacio medular. Las IRM también pueden demostrar los cambios en los tejidos blandos paraespinales. El compromiso epidural se informa en el 32% de los casos. La señal en el cuerpo vertebral se halla notoriamente reducida en las ponderaciones T1 y T2 debido a la presencia de gas dentro del hueso muerto o necrótico. Las imágenes en T2 con supresión de grasa muestran una mejor visión de las áreas infectadas.

La técnica STIR tiene una sensibilidad ligeramente mayor para la detección de las áreas comprometidas que las imágenes por T2, pero es menos específica, ya que no delinea de forma delicada los detalles anatómicos.

El signo más temprano del proceso infeccioso en los adultos es la alteración de la señal medular en las imágenes ponderadas en T1 y en T2. La pérdida de definición de la placa vertebral de una única vértebra se hace más marcada con el correr del tiempo. El proceso infeccioso puede progresar por debajo de los ligamentos o a través del disco con cambios en las señales en las imágenes T1 y T2 precontraste y con realce posterior en las imágenes T1 si el proceso no se trata. La etapa siguiente es la apariencia clásica de pérdida de la continuidad cortical de las placas vertebrales adyacentes y destrucción progresiva del cuerpo vertebral junto con infiltración de los tejidos blandos. Este proceso puede extenderse hacia la región posterior dentro del espacio epidural o en forma lateral dentro del área paraespinal. La extensión del tejido blando puede definirse mucho mejor en las imágenes poscontraste.

La esclerosis es más frecuente en la espondilitis piógena que en la tuberculosis, aunque en esta última es lo suficientemente frecuente como para no permitir la diferenciación entre las dos entidades.

En resumen, los hallazgos en las IRM de la espondilitis y la discitis son: irregularidad y destrucción de las placas vertebrales; disminución de la intensidad de la señal en las imágenes en T1 e incremento de la misma en T2; cambios del tejido blando alrededor de la columna; extensión epidural con lesión en masa realzada por el contraste; compromiso del canal espinal; reducción de la altura del disco; protrusión discal; refuerzo del contraste del hueso infectado, del disco, y de los tejidos blandos epidurales y paraespinales; visualización de una línea de baja señal dentro del disco en aproximadamene 94% del disco normal.

La osteomielitis piógena de la primera y la segunda vértebras cervicales es rara pero de importancia clínica, ya que puede provocar inestabilidad cervical debido a la lisis del ligamento transverso.

El resultado del tratamiento está influido por el tipo de infección y por el grado del compromiso neurológico antes de comenzar la terapia. Existe un alejamiento de la intervención quirúrgica hacia el tratamiento conservador, el drenaje percutáneo, o ambos. En consecuencia, es necesario y de suma importancia controlar la respuesta a la terapéutica, en particular en los pacientes inmunosuprimidos. La discitis de los niños puede tratarse con antimicrobianos y con reposo en cama.

Las IRM también resultan de utilidad para el monitoreo del tratamiento ya que el signo más precoz es la reducción en la tumefacción de los tejidos blandos paravertebrales; se puede visualizar un anillo o borde circular con intensidad de señal elevada en el borde de la lesión, en un tiempo medio de 15 semanas; hay baja intensidad de señal dentro de la médula en las imágenes en T1 y T2 (puede ser un reflejo de esclerosis reactiva y de fibrosis debido a la curación); se registra descenso de la señal elevada de la médula en STIR y T2; hay resolución del compromiso del canal; reducción progresiva en el refuerzo del contraste; el realce persistente con el contraste o en aumento junto con mejoría clínica e incremento en la destrucción no necesariamente indica fracaso del tratamiento.

Diagnósticos diferenciales

Diversos trastornos no infecciosos pueden imitar la apariencia de la espondilitis piógena, como los cambios degenerativos de la placa vertebral (aquí la falta de una señal de disco anormalmente incrementada en T2, la carencia de compromiso del tejido óseo y el realce con el contraste leve y de tipo lineal del disco son los hallazgos diferenciales), la artropatía por diálisis (aquí es útil la historia clínica y la ausencia de infiltración del tejido blando paravertebral), las articulaciones de Charcot, la espondilitis anquilosante (se observan erosiones centrales y periféricas de la placa vertebral junto con engrosamiento de los ligamentos longitudinales), el linfoma vertebral (los tumores casi nunca entran en el espacio discal), la necrosis avascular, la hemofilia, la osteomielitis crónica recurrente multifocal y la osteocondrosis erosiva intervertebral.

Dilemas diagnósticos

Estadio inicial de la infección; infecciones en pacientes con antecedentes de tumores, traumatismos, enfermedades degenerativas o cirugías previas; pacientes tratados parcialmente con antibióticos por otras causas; infecciones en pacientes con estrechamiento preexistente del espacio discal; patologías que pueden simular infecciones (tumores, espondilitis anquilosante, etc.); absceso epidural que se presenta sin discitis u osteomielitis concomitante; aire intrarraquídeo: hallazgo infrecuente si al paciente no se le realizó punción lumbar o si no se desarrolló una fístula, el gas puede provenir de las bacterias.

Infecciones de la superficie articular

La artritis piógena aislada es una entidad rara. Si no existe evidencia de espondilitis, discitis o de absceso epidural, las superficies articulares deben ser evaluadas cuidadosamente. Su suministro vascular difiere del de los cuerpos vertebrales. El compromiso no hematógeno es frecuente. El dolor se incrementa con la extensión y con la torsión lateral pero no con la extensión hacia adelante. Las anormalidades tomográficas incluyen la pérdida de hueso subcondral asociado con la superficie articular, la pérdida de densidad del ligamento flavum y la obliteración de los planos adiposos. Las IRM pueden mostrar la tumefacción de la cápsula y del tejido bando periarticular. Puede verse pus o derrame articular. El refuerzo periférico con la administración del contraste se visualiza en las imágenes poscontraste. El diagnóstico diferencial incluye las enfermedades neoplásicas, las artritis erosivas, la histiocitosis y la esclerodermia.

Infecciones no piógenas

La reacción granulomatosa es una respuesta no específica de los tejidos ante un estímulo antigénico. Se identificó este tipo de reacción en un amplio espectro de trastornos de origen bacteriano, viral, micótico, neoplásico, autoinmune e idiopático.

Espondilitis tuberculosa

La tuberculosis (TBC) de la columna vertebral representa el 1% de todas las infecciones tuberculosas y entre el 25% y el 60% de todas las infecciones óseas y articulares causadas por Mycobacterium tuberculosis (MTBC). La espondilitis tuberculosa puede presentarse con hallazgos atípicos que imitan enfermedad metastásica. La infección por MTBC afecta generalmente a adultos en su cuarta o quinta década de vida, mientras que la incidencia pico de la espondilitis piógena se observa entre la sexta y la séptima décadas. Los sitios afectados con mayor frecuencia son las vértebras torácicas bajas y las lumbares.

Los signos y síntomas de la espondilitis tuberculosa pueden ser variables y no son veraces para el diagnóstico; generalmente sigue un curso indolente. El dolor en la columna y el dolor local a la palpación y la sudoración nocturna pueden ser los síntomas iniciales. La disfagia, la ronquera y la linfadenopatía cervical son los síntomas de la TBC cervical. La velocidad de sedimentación globular se encuentra elevada en más del 80% de los pacientes.

No se ha descrito una apariencia radiográfica patognomónica para esta patología y el diagnóstico de certeza no puede realizarse sobre la base de los estudios por imágenes. Ni el examen clínico ni los hallazgos radiológicos son confiables para la diferenciación de formas atípicas de TBC vertebral de otras infecciones o neoplasias. La duración de la lesión y su grado de necrosis de caseificación son explicaciones probables de las diferentes apariencias de la TBC. Localizaciones singulares y el compromiso del pedículo (generalmente es el más afectado), la apófisis espinosa y la lámina con preservación del cuerpo vertebral tienen lugar entre el 2% y el 10% de las casos y debería elevar la sospecha de TBC. Los hallazgos de las imágenes son más típicos de neoplasias que de espondilitis piógena. La regla del compromiso múltiple de cuerpos vertebrales y articulaciones intervertebrales es también un lugar frecuente de TBC. La infección se origina con frecuencia en el hueso subcondral anterior adyacente a las placas vertebrales. El proceso infeccioso se disemina por debajo de los ligamentos longitudinales. El disco se mantiene por más tiempo y se destruye más lentamente en la espondilitis por TBC que en las piógenas, lo que puede ser causado por la carencia relativa de enzimas proteolíticas. El compromiso paraespinal se presenta con frecuencia en abscesos grandes que pueden extenderse hacia la cadera, la pelvis y las extremidades inferiores. Las fracturas por compresión y la deformidad en giba y la escoliosis también son frecuentes en los casos no tratados.

Al comienzo, las radiografías simples demuestran osteoporosis. La destrucción ósea, la pérdida de altura del disco y la masa de tejido blando aparecen posteriormente. La calcificación de esta masa es la característica típica. La esclerosis reactiva, el aplastamiento vertebral, la deformidad en giba y la fusión de los cuerpos vertebrales son los hallazgos en los casos avanzados.

Las imágenes de la TC muestran destrucción extensa a nivel de las placas vertebrales, con fragmentación, secuestros óseos, abscesos paravertebrales grandes y, frecuentemente, infección epidural. A diferencia de lo que ocurre en la espondilitis piógena, la definición cortical de las vértebras afectadas se pierde invariablemente. El cuerpo vertebral se termina destruyendo por la erosión causada por la enfermedad y por la necrosis secundaria a la obstrucción del aporte vascular al hueso. Los fragmentos óseos pueden migrar hacia estructuras circundantes, incluido el canal espinal.

Las IRM muestran típicamente la destrucción de las placas vertebrales de dos vértebras consecutivas con conservación del disco intermedio, fragmentación, pérdida de la definición cortical, compromiso de los elementos posteriores y de más de dos cuerpos vertebrales, infección epidural, osteólisis vertebral anterior, formación de fístulas y abscesos paraespinales.

La diferenciación de la espondilitis tuberculosa de la piógena puede resultar dificultosa en los casos atípicos. El compromiso solitario o único puede ser difícil de diferenciar de metástasis o linfomas en los adultos y del granuloma eosinofílico en los niños. Si existe esclerosis de un pedículo, las consideraciones diagnósticas diferenciales incluyen osteoma osteoide, osteoblastoma y el absceso de Brodie.

Espondilitis por Brucella

El compromiso óseo de esta infección se cita con una incidencia de entre 2% y 70% de acuerdo con diferentes autores y en 2% a 30% de los casos existe afectación raquídea. La columna lumbar inferior es el sitio más frecuentemente afectado.

Las manifestaciones clínicas son, con frecuencia, inespecíficas y pueden causar dificultades diagnósticas. Desde el inicio puede verse lumbalgia, fiebre, malestar general, o la enfermedad puede aparecer en forma más insidiosa, con debilidad y cansancio. Pueden observarse síntomas de compresión de las raíces nerviosas o de herniación discal. La brucelosis puede permanecer activa por años como fuente de recaídas o con formación de abscesos microscópicos y puede provocar grados variables de debilidad. La forma precoz de la espondilitis por Brucella está caracterizada por osteoporosis del cuerpo vertebral afectado y continúa, aproximadamente tres meses luego de la inoculación, con la erosión de la cara anterior de la placa vertebral superior a nivel de la unión vertebrodiscal en las radiografías simples. La forma focal se autolimita en la porción anterior de una placa vertebral mientras que la forma difusa puede afectar enteramente el cuerpo vertebral y extenderse hacia los discos y vértebras adyacentes y el espacio epidural. En raras ocasiones se comprometen los elementos posteriores. Como regla, no existe caseificación central ni necrosis. Generalmente la morfología del cuerpo vertebral se mantiene intacta.

El proceso de curación ósea comienza casi simultáneamente y con frecuencia se desborda en la forma de un osteofito anterior, "pico de loro". La brucelosis se caracteriza por una pequeña colección de aire atrapada entre el disco y la placa vertebral superior afectada. El compromiso epidural también es frecuente. En las formas avanzadas de la enfermedad la infección puede destruir enteramente el cuerpo vertebral. La espondilitis piógena generalmente es un proceso más agudo que la espondilitis por Brucella. El disco está habitualmente respetado en la enfermedad metastásica.

Espondilitis micótica

Los hongos que pueden provocar compromiso osteoarticular vertebral en seres humanos incluyen aquellos denominados patógenos y los oportunistas. Los oportunistas incluyen Aspergillus, Candida y Mucor, son causa frecuente de enfermedad en pacientes inmunocomprometidos. Los patógenos, Blastomyces dermatitis, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum pueden producir infecciones vertebrales en personas previamente sanas (5% a 10%). Las infecciones micóticas pueden provocar diversas reacciones inflamatorias que varían desde la inflamación crónica hasta la supuración con formación de granulomas. Se pueden producir calcificaciones, infartos (Aspergillus) y síndromes de hipersensibilidad. Los cambios en las señales T2 en las IRM pueden ser leves o pueden no verse; el refuerzo del contraste puede estar ausente o ser muy ligero debido a la ausencia de reacción inflamatoria en pacientes inmunocomprometidos. Las infecciones por Aspergillus producen arteritis necrotizante que conduce finalmente a trombosis, infarto y ruptura. Debería sospecharse la presencia de este hongo si se encuentra afectada más de una vértebra. Puede existir afectación del cuerpo vertebral con destrucción, de modo similar a lo que se observa en la TBC.

Se señala la espondilitis por Candida como de aparición simultánea o como manifestación tardía de candidiasis diseminada por vía hematógena. Candida albicans puede también provocar abscesos intramedulares y el compromiso vertebral y paravertebral puede observarse, con formación de macroabscesos o como masas que imitan granulomas sin afectar el disco.

La blastomicosis vertebral puede imitar la TBC, tanto clínica como radiológicamente. Sus hallazgos comprenden las lesiones osteolíticas con mínimos cambios óseos reactivos, aplastamiento vertebral, abscesos de la médula espinal y paravertebrales y el compromiso de costillas adyacentes (el cual es poco frecuente en la TBC y ayuda a diferenciar las dos entidades).

La criptococosis se manifiesta con una masa granulomatosa intraespinal que produce compresión de la médula espinal.

Espondilitis parasitaria

La equinococosis, la oncocerciasis, la toxoplasmosis y la toxocariasis también pueden verse en la columna vertebral. La hidatidosis se puede hallar en el hueso en 0.5% a 2% de los casos. El compromiso de la columna vertebral tiene lugar en cerca de la mitad de los que presentan afección ósea. La hidatidosis raquídea puede aparecer a lo largo de la columna, afectando las regiones torácica (50%), lumbar (20%), sacra (20%) y cervical (10%). Aunque pueden comprometerse todas las partes de las vértebras, parece existir una predilección especial por el centro y el pedículo de las vértebras torácicas como resultado de los cortocircuitos portovertebrales. Las lesiones vertebrales difieren de las cerebrales en que son microvesiculares e invasivas. El disco generalmente no se compromete y la duramadre siempre permanece intacta. La apariencia de las imágenes de un quiste hidatídico son, por lo general, únicas y esféricas, con bordes claramente delimitados que contienen líquido con una intensidad similar a la del líquido cefalorraquídeo en la TC y en las IRM.

Ref: INFECTO