INFECTOLOGIA

 

TITULO : Bacteriemia por Staphylococcus aureus: Aceptación del Tratamiento Estándar, Resultados a Largo Plazo y Factores Predictivos de Recaída

AUTOR : Johnson LB, Almoujahed MO, Ilg K y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Staphylococcus aureus Bacteremia: Compliance with Standard Treatment, Long-Term Outcome and Predictors of Relapse]

CITA: Scandinavian Journal of Infectious Diseases 35:782-789, 2003

MICRO : La duración de la bacteriemia, el tratamiento con vancomicina y el fracaso para la remoción de la fuente de infección fueron factores predictivos de recaída en la bacteriemia por Staphylococcus aureus.

 

Introducción

La bacteriemia por Staphylococcus aureus es una importante causa de morbimortalidad. Esta patología se asocia con una tasa elevada de complicaciones tales como focos de infección a distancia y endocarditis. En la mayoría de los casos se recomienda el tratamiento durante 4 a 6 meses, aunque en los pacientes con endocarditis derecha y bacteriemia asociada con una fuente removible, como un catéter, fue exitoso un curso de 2 semanas luego de la eliminación de la bacteriemia. Los factores que afectan la duración de la bacteriemia y la tasa de siembra están mal definidos. Diversos estudios grandes sobre bacteriemia por S. aureus informaron que la mortalidad es influida por la edad del paciente, las condiciones comórbidas, la gravedad de la patología al comienzo de la infección y un foco de bacteriemia no erradicado. Otros factores comunicados en algunos, pero no en todos los ensayos, incluyen la sensibilidad a oxacilina, la terapia con vancomicina y el retraso en la remoción de las fuentes implicadas. La evolución a largo plazo de la aceptación de los tratamientos estándar recomendados no fue adecuadamente demostrada. Los autores evaluaron la tasa de aceptación con las terapias estándar y sus efectos en la evolución a largo plazo, así como los factores predictivos de recaída en pacientes con bacteriemia por S. aureus.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en un hospital escuela del área de Detroit. Los pacientes con bacteriemia por S. aureus se identificaron mediante la revisión de los resultados de los hemocultivos en el laboratorio de microbiología. Se evaluaron para la inclusión en el ensayo los individuos adultos con al menos un hemocultivo positivo para S. aureus entre enero de 1996 y diciembre de 1997. Los datos recolectados incluyeron edad, sexo, raza, duración de la hospitalización, patología de base, signos clínicos de infección, origen de la bacteriemia, datos microbiológicos, terapia antibiótica, mortalidad intrahospitalaria y condición al momento del egreso.

La evolución a largo plazo se determinó por uno de dos métodos: la revisión de las internaciones subsiguientes o el contacto con el médico asistente mediante un formulario estandarizado. Se consideró bacteriemia cuando uno o más de los hemocultivos fueron positivos junto con signos clínicos de infección tales como fiebre o signos y síntomas locales, mientras que contaminación se definió cuando se encontró un único hemocultivo positivo sin una fuente obvia de bacteriemia, según el criterio del médico y cuando no se utilizaron antibióticos con actividad antiestafilocócica. La bacteriemia por S. aureus se consideró adquirida en la comunidad si se obtuvo un primer hemocultivo positivo dentro de las 72 horas de ingreso hospitalario, mientras que se definió como nosocomial si el primer hemocultivo positivo se obtuvo luego de las 72 horas de ingreso sin evidencias clínicas de infección al momento de la internación o en pacientes derivados de unidades de cuidados extendidos. La duración de la bacteriemia se definió de acuerdo con el número de días entre el primer hemocultivo positivo y el último. En general, se realizaron hemocultivos de seguimiento en aquellos enfermos que permanecieron febriles o para documentar la eliminación de la bacteriemia en los casos de sospecha de infección endovascular.

El origen de la bacteriemia se estableció de acuerdo con: catéter endovenoso; endocarditis; otras fuentes endovasculares como aneurisma infectado, fístula arteriovenosa o bacteriemia prolongada (más de 3 días); neumonía; tejidos blandos; osteomielitis; miscelánea (peritonitis, infección urinaria, artritis); desconocida (bacteriemia corta sin un origen obvio). Los antibióticos utilizados fueron vancomicina, betalactámicos (nafcilina o cefazolina) u otros antibióticos combinados (con rifampicina o gentamicina). La vancomicina se administró en pacientes seleccionados con S. aureus meticilino resistente (SAMR) o alergia a los agentes betalactámicos.

La duración de la terapia estándar se definió como cursos cortos (2 semanas) para la bacteriemia por S. aureus de menos de 3 días de duración con endocarditis derecha o una fuente intravascular removible sin aparentes focos distantes de infección, y prolongados (4 a 6 semanas) para la bacteriemia por S. aureus debida a una fuente no removible o con demora en la eliminación de la bacteriemia (3 días o más) luego del comienzo de una terapia adecuada.

Las variables de resultados incluyeron curación, resolución de los signos clínicos de infección y falta de evidencias de infección estafilocócica recurrente al momento del último seguimiento; recaída, signos recurrentes de infección o bacteriemia en cualquier momento dentro del período de seguimiento con aislamiento de S. aureus con un perfil de sensibilidad acorde con el aislamiento original y muerte. Las recaídas se dividieron en bacteriemias recurrentes, focos a distancia o recurrencias locales. En cuanto a la metodología estadística, se efectuó el análisis univariado mediante las pruebas de Chi cuadrado o exacta de Fisher para las variables categóricas y la de Student para las variables continuas. El análisis multivariado se realizó mediante el ingreso de todas las variables univariadas significativas en el modelo de regresión logística. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. El tratamiento por menos de 2 semanas en 19 individuos con corta duración de bacteriemia (< 3 días) no incrementó la tasa de recaída.

Resultados

Se registraron 226 casos de bacteriemia en 224 enfermos, 107 mujeres y 119 hombres, con una edad promedio de 64.7 años, la mayoría de raza blanca, 122 con bacteriemia adquirida en la comunidad y 104, nosocomial. El origen de la bacteriemia en su mayoría no se asoció con una fuente removible (171 de 226 casos, 75.7%). Se diagnosticó endocarditis en 10 individuos. Doscientos veinticuatro pacientes recibieron terapia endovenosa por 1 a 98 días (media 14 días) seguida por tratamiento por vía oral en 32 (14.2%) por 1 a 42 días (media 9 días). La tasa de mortalidad global intrahospitalaria fue del 32.7% (74 de 224 sujetos). Los pacientes que fallecieron fueron mayores (72.4 ± 13.7 años versus 62.3 ± 15.4 años, p < 0.001) y tuvieron un número mayor de hemocultivos positivos (3.1 ± 2.5 versus 2.6 ± 2, p = 0.03). El análisis multivariado demostró que la edad y la adquisición intranosocomial de la bacteriemia fueron los únicos factores predictivos de mortalidad intrahospitalaria. Fue posible el seguimiento a largo plazo en 104 de 152 sobrevivientes (68.4%) por 386.7 ± 449.8 días. Los pacientes que se perdieron para el seguimiento tuvieron características similares (en cuanto a la edad, patología de base, origen de bacteriemia y tipo de tratamiento) a aquellos en los que pudo completarse el seguimiento, pero tuvieron una leve duración mayor de la bacteriemia (3.2 ± 7.5 días versus 1.7 ± 2.4 días, p = 0.07). La aceptación de la terapia estándar se logró en el 76.9% de los casos (81 de 104) y la interconsulta con el servicio de infectología (obtenida en el 74.3%) incrementó en forma significativa el acatamiento del tratamiento (89.5% versus 42.3%, p < 0.001). Se produjo un 23.1% de recaídas (24 de 104 enfermos): bacteriemia recurrente en 19, foco a distancia en 3 y recurrencia local en 2. La mayoría de las recaídas (21 de 24, 87.5%) se produjeron dentro de los 90 días de tratamiento. Hubo 4 fallecimientos durante el seguimiento. Las tasas de recaídas fueron mayores con el tratamiento con vancomicina independiente de la sensibilidad a oxacilina (20 de 48 versus 4 de 56 casos, p < 0.001), la bacteriemia por más de 3 días (9 de 20 versus 15 de 84 casos, p = 0.001) y el fracaso para remover la fuente de infección (6 de 7 versus 6 de 22 casos, p = 0.006).

Discusión

Comentan los autores que la población estudiada representa una buena muestra de los pacientes con bacteriemia por S. aureus, aunque la incidencia de endocarditis fue baja. La tasa de mortalidad intrahospitalaria y los factores predictivos de mortalidad fueron congruentes con los estudios previos. La razón para el aparente aumento en la tasa de recaídas en los individuos tratados con vancomicina probablemente se deba a su escasa actividad antibacteriana en comparación con las drogas betalactámicas. Un curso terapéutico de 4 a 6 semanas puede no ser adecuado en casos con bacteriemia persistente cuando se emplea vancomicina. Es necesaria la realización de ensayos prospectivos para definir la duración óptima del tratamiento en este tipo de pacientes, así como para determinar si las bacteriemias cortas, no complicadas, pueden tratarse durante 2 semanas o menos, o si es posible la utilización de antibióticos por vía oral.

Hasta que los estudios prospectivos puedan resolver estos temas, los autores recomiendan la realización de hemocultivos de vigilancia a los 3 días de la terapia y que la duración del tratamiento debe basarse en la rapidez de aclaramiento de la bacteriemia. Deben considerarse los tratamientos prolongados cuando la bacteriemia persiste por 7 días o más, especialmente cuando se emplea vancomicina. Esta droga sólo debe usarse frente a SAMR o en los casos de alergia a penicilinas o cefalosporinas.

En conclusión, la duración de la bacteriemia, el tratamiento con vancomicina y el fracaso para la remoción de la fuente de la infección son factores predictivos de recaída.

 

Ref : INET, SAMET, INFECTO