INFECTOLOGIA

 

TITULO : Tratamiento Antiinfeccioso Excluido el de Pseudomonas aeruginosa

AUTOR : Sardet A

TITULO ORIGINAL: [Traitement Anti-Infectieux en Dehors du Pseudomonas aeruginosa]

CITA: Archives de Pédiatrie 10(Supl. 2):347-351, 2003

MICRO : El tratamiento de las exacerbaciones de la fibrosis quística es imperativo; en la mayoría de los casos son preferibles los antibióticos orales, aunque la terapia contra estafilococos meticilinorresistentes continúa siendo dificultosa.

 

 

Introducción

La afección respiratoria de la fibrosis quística o mucoviscidosis se puede manifestar a partir de las primeras semanas de vida. En el curso de los primeros años es generalmente poco notoria, aunque la infección broncopulmonar que evoluciona progresivamente hacia infección crónica sintomática constituye uno de los problemas más importantes. Esta sobreinfección es particularmente debida a dos gérmenes que dominan la escena clínica: Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. De todas maneras, señala el autor, no son los únicos, ya que se han encontrado otros microorganismos con frecuencia variable, como es el caso de Haemophylus influenzae en niños pequeños, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.

El tratamiento antiinfeccioso ha permitido, asociado con otras terapias, mejorar considerablemente el pronóstico y la calidad de vida. Si bien el manejo de las exacerbaciones de sobreinfección es llevado a cabo por todos los médicos cualquiera sea el germen, la profilaxis primaria, fundamentalmente frente a estafilococos, es discutida, ya que los datos aportados por la literatura médica son escasos.

Las exacerbaciones de sobreinfección

La identificación de estos cuadros es esencialmente clínica: aparición o recrudecimiento de tos, aparición o aumento de sintomatología bronquial, aparición o modificación de la expectoración que se hace viscosa y espesa, disminución del apetito, pérdida de peso, disminución de la actividad, y modificación de la auscultación pulmonar, si bien no existe correlación entre la gravedad de la exacerbación y la auscultación.

Las modificaciones radiológicas y las alteraciones de los exámenes funcionales respiratorios acompañan esos datos clínicos, y la fiebre es rara si no existe infección viral asociada.

Identificación de los gérmenes

Las tomas de muestras para bacteriología son indispensables, y deben ser realizadas en forma sistemática en cada consulta y al final de una sesión de kinesioterapia respiratoria. Se deben incluir los pacientes asintomáticos. Si bien el examen citobacteriológico de la expectoración es un reflejo confiable de la flora bacteriana, hay que destacar la dificultad para obtener muestras de buena calidad en los lactantes y los niños pequeños. Los datos que comparan los resultados de las muestras orofaríngeas con los del lavado brocoalveolar muestran para H. influenzae y S. aureus un valor predictivo elevado, mientras que el valor predictivo positivo es bajo. En otros términos, las muestras orofaríngeas presentan escasa sensibilidad y gran especificidad, planteando el problema del tipo de muestra capaz de informar sobre la presencia de gérmenes en las vías aéreas superiores.

La muestra debe ser enviada rápidamente al laboratorio de bacteriología, y el bacteriólogo debe ser informado del cuadro de mucoviscidosis del paciente. Se debe evaluar la calidad de la muestra y realizar la identificación y el recuento de todos los gérmenes, así como un antibiograma sobre todas las colonias diferentes e investigar la producción de betalactamasas por H. influenzae y la resistencia a la oxacilina de S. aureus.

Los datos revelan una prevalencia del 53% para S. aureus, que aumenta a medida que el niño crece y varía según los centros y los países. En distintos estudios, la prevalencia de la resistencia a la meticilina de dicho germen es de 10%, con aumento progresivo en los últimos 10 años. Los datos para H. influenzae revelan prevalencia aproximada del 36%.

Staphylococcus aureus

Fue el primer agente reconocido como responsable de la infección broncopulmonar en los pacientes más jóvenes, y antes de la era antibiótica representaba la principal causa de muerte.

Sus mecanismos de implantación son mal conocidos, y la colonización comienza con portación nasal y posterior penetración en el tracto bronquial. La disminución de la actividad mucociliar favorece su adhesión, facilitada por la unión de ciertos constituyentes de su pared a la fibronectina de las células epiteliales de la mucosa respiratoria, y por la presencia de receptores bacterianos cuya densidad se encuentra aumentada en el curso de la mucoviscidosis. Las infecciones virales favorecen la colonización denudando las membranas basales.

Staphylococcus aureus secreta factores de virulencia como la alfa hemolisina, una hialuronidasa que participa en la degradación tisular, y que podría facilitaría la implantación de seudomonas. La respuesta exagerada frente a la infección favorece el proceso inmunopatológico permanente, creando un círculo vicioso de obstrucción, infección e inflamación. En el curso de los últimos 10 años se observó el desarrollo de cepas resistentes a la meticilina y la adquisición de un gen las hace resistentes a los betalactámicos. Generalmente se atribuye a contaminación hospitalaria que requiere la puesta en marcha de estrictas medidas de higiene para prevenir las infecciones cruzadas.

Haemophylus influenzae

Es uno de los agentes patógenos más frecuentes entre los niños pequeños, aunque su patogenicidad es mal conocida y su acción deletérea sobre el epitelio respiratorio se desarrolla directamente o por medio de la reacción inflamatoria, aunque ésta parece ser menor que con S. aureus y P. aeruginosa.

Reglas de la antibioticoterapia

Tratamiento de las exacerbaciones

El tratamiento antibiótico no se discute, y la infección por S. aureus y H. influenzae se trata durante 14 días con monoterapia, si bien las infecciones graves o el empleo de ciertos antibióticos requiere terapia doble. La vía endovenosa se utiliza en ciertas formas graves, fundamentalmente en pacientes con infección crónica por S. aureus, independientemente de la resistencia del germen. Las drogas se utilizan en las dosis máximas autorizadas, debido a las particularidades farmacocinéticas de estos pacientes y la eficacia se evalúa esencialmente por los datos clínicos.

Haemophylus influenzae es tratado con amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico en 3 tomas diarias, en función de la presencia o la ausencia de betalactamasas. Se obtiene rápidamente la erradicación y el pasaje a la cronicidad es raro.

Staphylococcus aureus es sensible a numerosos antibióticos: oxacilina y cloxacilina utilizados como primera intención, cotrimoxazol y amoxicilina-ácido clavulánico en caso de infección por P. aeruginosa y H. influenzae, ciertas cefalosporinas de primera generación, ácido fucídico y rifampicina asociados, y quinolonas, especialmente ciprofloxacina, en caso de asociación de S. aureus y P. aeruginosa en el niño menor de 5 años.

Las cepas de colonias enanas parecen resistentes a los betalactámicos, a los aminoglucósidos y al sulfametoxazol. Para S. aureus meticilinorresistente, las alternativas comprenden los glucopéptidos como la vancomicina y la teicoplamina; debe verificarse la eficacia con determinaciones séricas luego de la tercera inyección; también se emplean rifampicina y fosfomicina, aunque la erradicación de S. aureus es generalmente transitoria.

Tratamiento profiláctico

Profilaxis primaria

Se encuentra en discusión desde hace muchos años, fundamentalmente debido al riesgo de aparición de P. Aeruginosa; este problema ha cobrado mayor actualidad con la puesta en práctica de la detección neonatal de la enfermedad. Si bien las publicaciones son numerosas, también son antiguas y no aleatorizadas, el número de pacientes es pequeño, con edades y estados de salud muy variados, y las modalidades de tratamiento muy diferentes en lo que concierne a la elección del antibiótico, su duración y su forma de administración, lo que hace difícil el análisis. Por estos motivos, no se justifica actualmente la profilaxis primaria.

Profilaxis secundaria

La eventualidad de una recaída rápida de la sintomatología respiratoria en el paciente infectado por S. aureus, a partir de la discontinuación del antibiótico y con agravamiento de las lesiones pulmonares, plantea otro problema. Los datos de la literatura son escasos, pero por analogía con la infección crónica por P. aeruginosa, en que ha demostrado su eficacia el tratamiento profiláctico, se podría justificar el tratamiento antiestafilocócico continuo por vía oral. La presencia de P. aeruginosa asociada a S. aureus impone el tratamiento de los dos gérmenes en forma concomitante; se requieren estudios aleatorizados para probar la eficacia de esos tratamientos.

Prevención de la infección crónica por S. aureus meticilinorresistente

Se han utilizado dos modalidades: las nebulizaciones de vancomicina y el tratamiento oral prolongado.

Las nebulizaciones han demostrado poseer alguna eficacia y se realizan dos veces por día, luego de la kinesioterapia y con dosis de 250 mg por nebulización, con la utilización previa de un broncodilatador. De todas maneras, se debe efectuar vigilancia bacteriológica de la expectoración, debido a la posible selección de un enterococo y de S. aureus con sensibilidad intermedia o resistente a la vancomicina.

Los resultados retrospectivos de un tratamiento oral prolongado, en 6 pacientes durante 6 meses, que asoció rifampicina 600 mg/día y ácido fucídico 500 o 1 000 mg/día han mostrado reducir significativamente la colonización con respecto a los 6 meses precedentes. Teniendo en cuenta el aumento de S. aureus meticilinorresistente, se requieren ensayos aleatorizados para definir la mejor estrategia terapéutica.

Conclusión

Al comienzo de la descripción de la enfermedad S. aureus era un germen siempre presente; con el pasar de los años la aparición de P. aeruginosa y otros gérmenes provocó el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento. Además, la colonización y la infección crónica por H. influenzae y S. aureus son responsables de lesiones tisulares que podrían ser necesarias para la aparición de P. aeruginosa.

Se requieren estudios multicéntricos, fundamentalmente en momentos en que se utiliza la prueba neonatal en numerosos países, para responder los problemas planteados por la prevención primaria y secundaria.

Por otra parte, la aparición de S. aureus meticilinorresistente y la infección nosocomial imponen medidas de higiene entre las que se debería discutir el aislamiento de esos pacientes.

 

Ref : INET, SAMET, INFECTO