GINECOLOGÍA

 

 

TITULO : Etiología, Diagnóstico y Tratamiento de la Vulvovaginitis en las Niñas

AUTOR : Dei M, Di Maggio F, Di Paolo G, Bruni V

TITULO ORIGINAL : Vulvovaginitis in Childhood

CITA : Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 24(2):129-137, Abr 2010

MICRO : La identificación de los factores de riesgo que predisponen a la vulvovaginitis en la niñas prepúberes, junto con el interrogatorio y el examen general y de la región anogenital, ayuda a diferenciar la vulvovaginitis inespecífica (que representa la mayoría de los casos) de la vulvovaginitis específica o de etiología infecciosa.

 

Introducción

La mayoría de las vulvovaginitis son tratadas por los pediatras generales. Este trastorno se caracteriza por la presencia de vulvitis y vaginitis y es la causa más frecuente de consultas ginecológicas en niñas prepúberes. La derivación al especialista se realiza cuando los síntomas son rebeldes o recurrentes, o en los casos que no responden a los tratamientos estándares.

 

Factores de riesgo y diagnóstico

Las niñas pequeñas son propensas a la vulvovaginitis por razones anatómicas debido a que la piel de la zona vulvar es muy fina y a la atrofia fisiológica del epitelio vaginal, que tiene un bajo contenido de glucógeno y pH neutro. También influyen la falta de producción de moco cervical y de la protección que aportan los labios mayores, las deficiencias del sistema inmunitario local y la cercanía de la vulva con la región anal. Otros factores son el lavado de manos inadecuado, las dificultades para higienizarse luego de evacuar, el contacto con la arena o la tierra, el uso de productos para la higiene que contienen detergentes, la ropa interior inapropiada y el abuso.

Los gérmenes pueden alcanzar la región genital a partir de la zona anal o uretral, o de la piel circundante. También la difusión de las bacterias desde la vía aérea superior es posible mediante la autoinoculación y, ocasionalmente, por diseminación hemática.

Asimismo, se debe considerar que la vulvovaginitis puede ser secundaria a la presencia de cuerpos extraños intravaginales o al abuso sexual.

Durante el interrogatorio se recomienda indagar acerca de los siguientes aspectos: antecedentes de atopia, alergia o dermatitis por contacto; hábitos de higiene y evacuación; actividades físicas (ciclismo, equitación, natación); infecciones urinarias previas o recurrentes; trastornos intestinales o gastroenteritis recientes; enuresis o encopresis; enfermedades infectocontagiosas recientes (varicela, parotiditis); tratamientos recientes con antibióticos o corticosteroides. Además, se deben investigar los síntomas (prurito, quemazón, ardor, leucorrea, disuria), su localización y el momento del día en que empeoran. Es importante establecer su entorno social y, sobre todo, quiénes se encargan de su cuidado durante el día.

Al evaluar a las pacientes se debe realizar el examen físico general para descartar la presencia de afecciones dermatológicas (por ejemplo, reacciones alérgicas o dermatitis). La inspección de la zona anogenital debe efectuarse con la paciente en posición de rana, para poder visualizar las regiones anal, perineal y vulvar, y el introito vaginal. Durante el examen se debe registrar la localización de las áreas hiperémicas e inflamadas, y la presencia de lesiones por rascado, úlceras o vesículas, placas blanquecinas, sangrado, flujo vaginal y adhesiones de los labios, además de establecer el grado de estrogenización y de buscar anomalías anatómicas y del himen. La hiperemia de la región perianal es bien marcada en las infecciones por estreptococos, aunque también puede estar relacionada con candidiasis o con parásitos intestinales.

El objetivo principal de este examen es poder distinguir entre la inflamación vulvar y vaginal inespecífica de tipo no infecciosa, observada en la mayoría de los casos; y el compromiso vaginal más profundo por gérmenes patógenos específicos (vulvovaginitis específica), que se caracteriza por la inflamación pronunciada y la presencia de flujo vaginal.

En todos los casos se debe tomar una muestra del flujo vaginal. En las niñas prepúberes se puede realizar el hisopado uretral con un hisopo embebido con solución salina estéril.

En las más pequeñas se recomienda introducir una sonda estéril en el introito vaginal para recolectar la secreción vaginal mediante la aspiración simple o luego de colocar una pequeña cantidad de solución salina en el vestíbulo vaginal. La tinción de Gram es el procedimiento diagnóstico más simple. La presencia de leucocitos en la secreción vaginal es un indicador de desarrollo bacteriano altamente sensible, pero con una especificidad del 59%. Por este motivo, el cultivo de la muestra es el método diagnóstico de elección.

En los casos en los que predomina el prurito nocturno se debe solicitar el examen parasitológico y, en las niñas con antecedentes de diarrea, el cultivo de materia fecal. También en algunos casos puede ser útil el urocultivo.

Ante la presencia de sangrado o flujo maloliente se debe presuponer la presencia de un cuerpo extraño y programar la vaginoscopia bajo sedación.

También hay que buscar lesiones compatibles con infecciones virales: verrugas provocadas por el papilomavirus, vesículas, erosiones y úlceras por el virus del herpes simple (VHS) y pápulas rosadas o perladas en forma de domo de Molloscum contagiosum. En algunos casos pueden ser útiles las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para aclarar el diagnóstico.

 

Etiología de la vulvovaginitis específica

Los agentes etiológicos más comunes de la vulvovaginitis de la infancia son Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y Enterobius vermicularis.

S. pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A) es una bacteria grampositiva, que es causa frecuente de faringitis en las niñas de edad escolar. Un serotipo diferente es el agente etiológico del impétigo. Varias investigaciones señalan que la infección vaginal puede derivar de un foco cutáneo o faríngeo. También puede haber una historia familiar de faringitis. El comienzo de los síntomas es abrupto, con flujo seropurulento o hemático, vulvitis eritematosa que suele estar acompañada por el compromiso del área perianal, y disuria que se relaciona con la sensación de ardor en la piel durante la micción.

La mayoría de las cepas de Haemophilus influenzae son gérmenes oportunistas que provocan la infección cuando están presentes diversos factores que la propician (infecciones virales o alteraciones de la respuesta inmune). En las regiones donde la cobertura de vacunación contra H. influenzae es alta, se observa una reducción en el aislamiento de bacterias del género Haemophilus.

Otra causa de vulvovaginitis es la infestación por parásitos intestinales. El interrogatorio y los datos que aporta el paciente son más útiles que las pruebas para detectar la presencia de huevos.

La vulvovaginitis por Candida albicans o Candida glabrata es más frecuente en los lactantes que usan pañales o en los niños con factores predisponentes, por ejemplo, los que realizaron recientemente tratamientos con antibióticos o corticosteroides o son diabéticos.

En las regiones donde las infecciones por Yersinia enterocolítica o Shigella flexneri son endémicas, es común que los cuadros disentéricos que provocan estas bacterias se acompañen del compromiso vaginal.

En los cultivos vaginales de las niñas sintomáticas también es habitual el crecimiento de Staphylococcus aureus y Streptococcus agalactiae. Ambos gérmenes son bacterias saprófitas que actúan como patógenos oportunistas cuando disminuyen transitoriamente las defensas inmunitarias del huésped. El primero está presente en la piel de la región perineal, la nariz y la faringe, y puede provocar la infección cuando se asocia con otros factores, como la dermatitis atópica o la deficiencia de hierro. S. agalactiae coloniza el intestino y las vías urinarias.

Los microorganismos que sugieren la transmisión por contacto sexual (abuso infantil) son:

- N. gonorrhoeae, una bacteria presente en el flujo purulento, aunque la infección compromete otros sitios, por lo que también se deben tomar muestras para cultivo del recto y de la orofaringe. Si se excluye que la transmisión ocurrió en el momento del parto, se debe investigar la posibilidad de abuso infantil, debido a que el contagio a partir de objetos contaminados es inusual.

- Chlamydia trachomatis, que puede provocar una infección vulvovaginal sintomática o asintomática. El método diagnóstico de elección en este caso es el cultivo de las secreciones vaginales y rectales. En las niñas prepúberes la penetración sexual es la vía de contagio más probable. En las lactantes, la infección puede ser adquirida a través de las secreciones cervicales en el parto y en el caso de la cesárea luego de la rotura de membranas infectadas.

- Trichomonas vaginalis produce una vulvovaginitis caracterizada por la presencia de protozoos móviles y ciliados en el examen en fresco y el cultivo. En las niñas mayores de 1 año el aislamiento de este germen incrementa la sospecha de abuso sexual. No obstante, se requiere información para determinar hasta qué edad se debe considerar la posibilidad de transmisión vertical.

- Papilomavirus o herpesvirus. En el caso de la infección por papilomavirus, la presencia de verrugas en la región anal debe alertar acerca de la posibilidad de abuso sexual, sobre todo en las niñas mayores (prepúberes). No obstante, existen otras vías de contagio (transmisión vertical, lesiones cutáneas en las personas a cargo del menor, autoinoculación, etc.). La tipificación del papilomavirus puede ser útil para identificar los tipos genitales.

Las lesiones herpéticas pueden ser provocadas por el VHS tipo 1 o tipo 2. La infección se adquiere por el contacto directo con las lesiones cutáneas de cualquier parte del cuerpo; por lo tanto, la transmisión puede ser sexual o no. El diagnóstico se confirma mediante cultivos virales o la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

En las niñas prepúberes, el efecto de los estrógenos puede alterar el ambiente vaginal y favorecer el crecimiento de lactobacilos, Gardnerella vaginalis, Mobilunculus, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. En este grupo de pacientes no existen indicios que avalen que las bacterias se adquieren por vía sexual.

 

Tratamiento

Si los hallazgos del interrogatorio y el examen físico sugieren la presencia de vulvitis inespecífica, se debe hacer hincapié en las medidas de higiene vulvovaginal. Se debe instruir a la niña y a la madre para que eviten el uso de desodorantes y jabones perfumados durante el aseo de la zona genital, como también los baños de burbujas o geles para ducha. Asimismo, se aconseja secar bien la zona anogenital luego del baño diario o la práctica de natación y después de cada micción limpiar siempre dicha zona de adelante hacia atrás con papel higiénico blanco. Otras medidas útiles son el lavado frecuente de manos y el uso de ropa interior de algodón clara, que se debe lavar con jabón blanco sin perfume. También se recomienda abrir bien las piernas durante la micción.

El uso de cremas emolientes puede aliviar los síntomas. La indicación de agentes tópicos antimicrobianos se debe indicar ante la sospecha de sobreinfección bacteriana. Las cremas con corticosteroides en dosis bajas pueden ser útiles para interrumpir el ciclo de prurito y rascado.

El tratamiento específico contra la infección por S. pyogenes (confirmado por cultivo o por el cuadro clínico) es la amoxicilina por vía oral en dosis de 50 mg/kg dividida en 3 tomas por un lapso de 10 días. En caso de recurrencia se debe descartar el estado de portador asintomático en la paciente o un miembro de la familia. Para erradicar el estado de portador el tratamiento es la amoxicilina combinada con rifampicina en dosis de 10 mg/kg cada 12 horas por un período de 2 días. También la amoxicilina es el tratamiento de elección en la infección provocada por H. influenzae, aunque en los casos de cepas productoras de betalactamasas se debe aconsejar el tratamiento con amoxicilina-clavulánico.

La terapéutica estándar de los parásitos intestinales es el mebendazol por vía oral en dosis de 100 mg, que se debe repetir a los 15 días. Un tratamiento alternativo es el pamoato de pirantelo en una dosis única de 10 mg/kg. En estos casos se debe lavar minuciosamente la ropa interior y de cama.

En las infecciones por Candida el tratamiento principal son las cremas tópicas con antimicóticos (cotrimazol y miconazol) por 6 días, junto con el lavado de la zona afectada con soluciones alcalinas. En las pacientes con alergia a los derivados de los imidazoles, se puede optar por las preparaciones de ácido bórico. En las niñas inmunosuprimidas, en los casos de recaídas o tratamientos que facilitan el desarrollo de levaduras, se indica la terapia con fluconazol en una dosis única de 20 mg/kg por vía oral.

En los casos sintomáticos provocados por gérmenes oportunistas como S. aureus se puede optar por la aplicación tópica de mupirocina al 2%, 3 veces por día, en las zonas de piel afectada. Cuando se requiera tratamiento por vía oral se debe usar amoxicilina- clavulánico.

En la infección gonocócica se debe prescribir el tratamiento con cefixima por vía oral (dosis única de 10 mg/kg). También se puede emplear la azitromicina en dosis única de 20 mg/kg (dosis máxima de 1 g). Esta última también se puede usar en la infección por Chlamydia trachomatis, aunque el tratamiento de elección es la eritromicina en dosis de 50 mg/kg/d durante 14 días.

En las niñas con tricomoniasis, el metronidazol por vía oral por 5 días es el tratamiento de primera línea.

En los casos de infecciones por papilomavirus se puede adoptar una conducta expectante por 60 días para ver si las lesiones se resuelven espontáneamente. Si esto no ocurre o se observa un gran número de verrugas, se puede optar por la criocirugía o por la cirugía láser. En los casos de herpes genital se indica el tratamiento con antivirales por vía oral (aciclovir, famciclovir o valaciclovir) por un período de 7 a 10 días.

En los casos de vulvovaginitis recurrente o que no responden al tratamiento se debe volver sobre la historia clínica, los hábitos de evacuación y otros trastornos. Además, hay que considerar el estado general de la paciente y excluir la posibilidad de reacciones alérgicas contra la medicación tópica, de abuso infantil o la presencia de un cuerpo extraño en la vagina (lo más común es que sean restos de papel higiénico). Si las recurrencias se relacionan con S. pyogenes o bacterias del género Haemophilus se debe descartar el estado de portador por colonización faríngea.

 

Ref: GINECO.