GINECOLOGIA

 

 

TITULO : Analizan la Asociación entre la Intolerancia Leve a la Glucosa durante el Embarazo y el Riesgo Cardiovascular

AUTOR : Retnakaran R, Shah B

TITULO ORIGINAL : Mild Glucose Intolerance in Pregnancy and Risk of Cardiovascular Disease: A Population-Based Cohort Study

CITA : Canadian Medical Association Journal 181(6-7):371-376, Sep 2009

MICRO : Por medio de un estudio poblacional de cohorte, se demostró que la intolerancia leve a la glucosa durante el embarazo, se asocia con un mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular.

 

Introducción

Se ha planteado la hipótesis de que la diabetes (DBT) mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascular (ECV) comparten ciertos determinantes subyacentes que contribuyen con su presentación en individuos de riesgo. Las pacientes con antecedentes de DBT mellitus gestacional tienen mayor riesgo de experimentar DBT tipo 2 (DBT2) y ECV en los años posteriores al embarazo. A fin de identificar precozmente los casos de DBT gestacional, se suele realizar una prueba de sobrecarga con 50 g de glucosa, en todas las embarazadas al final del segundo trimestre. Si ésta resulta anormal, se lleva a cabo una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) para confirmar el diagnóstico.

El objetivo de esta pesquisa es detectar los casos de DBT gestacional; sin embargo, se ha encontrado que cualquier alteración de la homeostasis de la glucosa durante el período prenatal, pronostica un mayor riesgo de prediabetes o de DBT luego del parto. Según los investigadores, el riesgo cardiovascular relacionado con la DBT gestacional puede también encontrarse presente en las embarazadas con intolerancia leve a la glucosa. Se utilizó información acerca de la salud de la población a fin de determinar si las embarazadas con una prueba anormal de sobrecarga a la glucosa presentan mayor riesgo de padecer ECV.

Métodos

Población y diseño del estudio

Para llevar a cabo este estudio retrospectivo poblacional de cohorte, el cual tuvo lugar en Ontario, Canadá, se utilizaron las epicrisis, las solicitudes de los médicos y los datos demográficos.

El estudio incluyó todas las mujeres de Ontario, de 20 a 59 años, que hubieran dado a luz un nacido vivo entre el 1 de abril de 1994 y el 31 de marzo de 1998. En el caso de las participantes que habían tenido más de un parto en el transcurso de dicho período, se seleccionó uno de los nacimientos al azar. Se excluyeron las mujeres con DBT pregestacional registradas en la Base de Datos de Diabetes de Ontario. De acuerdo con las recomendaciones de la Canadian Diabetes Association y de la Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, la atención obstétrica estándar incluye la evaluación de las embarazadas por medio de una prueba de sobrecarga de glucosa en el segundo trimestre. Si el resultado de esta prueba es anormal (nivel plasmático de glucosa > 7.8 mmol/l una hora luego de ingerir 50 g de glucosa), se realiza una PTOG para confirmar el diagnóstico. Los resultados de las pruebas de laboratorio no se encontraban disponibles. Se contó únicamente con las solicitudes de reembolso de los estudios realizados. De esta manera, dado que no fue posible llevar a cabo un seguimiento de los resultados de las pruebas de sobrecarga de glucosa, se identificaron las solicitudes de las PTOG dentro de las 16 semanas antes del parto, lo cual era indicativo de que la prueba de sobrecarga había sido anormal.

Se estratificó a la población del estudio en tres cohortes: mujeres con DBT gestacional, mujeres que se realizaron una PTOG en el período prenatal pero que no tenían DBT gestacional y mujeres a las que no se les realizó PTOG. Se siguió a todas las participantes hasta el 31 de marzo de 2008. El principal criterio de valoración fue la ECV clínica, la cual se definió como el ingreso al hospital por infarto, cirugía de reperfusión coronaria, angioplastia coronaria, accidente cerebrovascular o endarterectomía carotídea.

Análisis estadístico

Se elaboró una curva de supervivencia de Kaplan-Meier de enfermedades cardiovasculares correspondiente a cada uno de los grupos del estudio. Se utilizó un modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales para reproducir el riesgo de ECV en cada uno de los grupos. Se realizaron los ajustes correspondientes a los posibles factores de confusión: edad, año del parto, residencia rural o urbana, ingresos, comorbilidades, hipertensión preexistente e hipertensión gestacional (dentro de la cual se incluyeron los casos de eclampsia y preeclampsia). Se calcularon las diferencias del riesgo absoluto entre el grupo que no tenía PTOG y los otros dos grupos en la mediana del tiempo de seguimiento.

Resultados

El estudio incluyó 13 888 mujeres con DBT gestacional, 71 831 pacientes a las que se les había realizado una PTOG en el período prenatal (indicativo de que la prueba de sobrecarga de glucosa había sido anormal) pero que no tenían diagnóstico de DBT gestacional, y 349 977 mujeres sin PTOG (lo cual sugería que la prueba de sobrecarga de glucosa había sido normal). La media de edad de las pacientes que debieron someterse a una PTOG en el período prenatal fue de 29.7, mientras que la media de edad de aquellas que no tuvieron que realizarse esta prueba fue de 29.2.

A lo largo de una mediana de seguimiento de 12.3 años, los índices de eventos cardiovasculares por cada 10 000 personas-año en mujeres con DBT gestacional, en pacientes que se realizaron una PTOG y en aquellas a las que no se les indicó esta prueba, fueron 4.2, 2.3 y 1.9, respectivamente.

Luego de realizar los ajustes correspondientes según la edad, año del parto, localización de la residencia, ingresos, comorbilidad, existencia previa de hipertensión y antecedente de hipertensión gestacional (modelo A), los hazard ratios (HR) de ECV en mujeres con DBT gestacional y en las que se realizaron la PTOG fueron de 1.66 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1.30-2.13, p < 0.001) y 1.19 (IC 95% 1.02-1.39, p = 0.03), respectivamente, al compararse con el grupo de mujeres que no tenían una PTOG. Además, se encontró que las diferencias del riesgo absoluto en las pacientes con DBT gestacional y en las que se realizaron una PTOG fueron de 0.16% y de 0.05%, respectivamente, al compararse con las que no realizaron dicha prueba. Tras un ajuste adicional de acuerdo con la aparición posterior de DBT, se atenuaron los HR de ECV (grupo de DBT gestacional HR 1.25, IC 95% 0.96-1.62, p = 0.1; grupo de PTOG HR 1.16, IC 95% 0.99-1.36, p = 0.06).

Interpretación

Se comprobó que el hecho de indicar la realización de una PTOG durante el embarazo, aun en la ausencia de DBT gestacional, puede asociarse con un aumento del riesgo de presentación de ECV. En general, en el período prenatal, la PTOG se lleva a cabo luego de obtener un resultado anormal de la prueba de sobrecarga de glucosa. Por lo tanto, la intolerancia leve a la glucosa durante el embarazo (reflejada por un resultado anormal de la prueba de sobrecarga de glucosa) posibilita la identificación de las mujeres con alto riesgo de ECV. De todas formas, los autores reconocen que se requieren otros estudios para evaluar la posibilidad de que, aun en ausencia de DBT gestacional, la pesquisa de tolerancia a la glucosa en el período prenatal proporcione información acerca del futuro riesgo vascular en mujeres jóvenes.

En los años posteriores al embarazo, las mujeres con antecedentes de DBT gestacional tienen una mayor prevalencia de trastornos cardiometabólicos entre los que se incluyen los factores de riesgo vascular tradicionales (hipertensión, obesidad, dislipidemia, DBT2, y síndrome metabólico), los factores de riesgo no tradicionales (inflamación subclínica e hipoadiponectinemia) y la disfunción vascular temprana (alteración de la vasodilatación dependiente del endotelio y aterosclerosis subclínica). Por lo tanto, resulta lógico que se haya informado que la DBT gestacional se encuentra asociada con un mayor riesgo de futuras ECV. Sin embargo, a partir de los resultados de este estudio, se planteó la posibilidad de que esta relación pueda extenderse a niveles más leves de intolerancia a la glucosa gestacional.

De acuerdo con el presente análisis, el riesgo de presentar ECV fue mayor en las mujeres que se realizaron una PTOG durante el embarazo, respecto de la población general, aunque dicho riesgo fue menor al presentado por las pacientes con DBT gestacional. Es necesario lleva a cabo otros estudios para evaluar si la alteración de la glucemia prenatal puede pronosticar el futuro riesgo cardiovascular.

Existen tres posturas que respaldan la verosimilitud biológica de este concepto. En primer lugar, cualquier alteración en la homeostasis de la glucosa durante el embarazo pronostica un mayor riesgo de prediabetes o de DBT, que a su vez, acarrean mayor riesgo vascular. En segundo lugar, además de las alteraciones de la glucemia que se presentan luego del parto, existen otros factores de riesgo cardiometabólico que se asocian con una DBT gestacional previa (hipertensión, dislipidemia, obesidad), que pueden también extenderse a menores niveles de glucemia prenatal. Finalmente, a pesar de que el estudio de las implicancias vasculares de la intolerancia leve a la glucosa durante el embarazo ha sido limitado, hay una serie de observaciones previas que respaldan los hallazgos actuales. Se ha informado que las mujeres que presentan alteraciones de la tolerancia a la glucosa durante el período gestacional tienen una disminución de la dilatación de la arteria braquial mediada por el flujo, lo cual es un indicador de disfunción endotelial. Esta última puede pronosticar la presentación de DBT2 y de ECV, lo cual apoya la hipótesis de que la intolerancia prenatal a la glucosa se asocia también con la aparición de estas dos condiciones. De esta manera, es lógico considerar el posible papel que cumple la alteración de la glucemia en la mediación del riesgo vascular en las mujeres con intolerancia a la glucosa durante el embarazo.

En el presente análisis, las relaciones de la DBT gestacional y de la intolerancia a la glucosa durante el embarazo con el riesgo cardiovascular, se vieron atenuados por los ajustes correspondientes de acuerdo con la presentación de la DBT2. De todas formas, al considerar el posible riesgo cardiovascular relativo de la población del estudio y el prolongado período transcurrido antes de la aparición de enfermedad macrovascular en los pacientes con DBT2, es difícil que la DBT preceda el inicio de la ECV. Por el contrario, estas consideraciones permiten sugerir que en las mujeres con intolerancia a la glucosa durante el embarazo, la DBT2 y la enfermedad vascular pueden presentarse paralelamente.

La importancia de identificar los factores predictivos de riesgo vascular radica en que la ECV es una de las principales causas de muerte entre las mujeres canadienses. Según los resultados del presente estudio, la evaluación de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo contribuye con la identificación de las mujeres que se encuentran en riesgo de presentar ECV en el futuro, las cuales pueden beneficiarse a partir de la modificación de ciertos hábitos y de un control estricto.

De todas formas, si bien, las mujeres con intolerancia leve a la glucosa durante el embarazo presentan mayor riesgo vascular, éste no llega a superar al de las pacientes con DBT gestacional. El riesgo vascular dentro de estos grupos se caracteriza por su heterogeneidad, la cual puede estar relacionada con el grado de alteración de la glucemia gestacional.

Los autores opinan que se deben llevar a cabo nuevos estudios que aclaren los factores que contribuyen con la identificación de las mujeres con mayor riesgo de presentar ECV dentro de esta población.

Limitaciones

Una de las limitaciones de este estudio es la posibilidad de que se haya realizado una clasificación errónea, ya que se utilizó la PTOG como un indicador de una prueba de sobrecarga de glucosa anormal. Se debe tener en cuenta que, algunas mujeres con alto riesgo de DBT gestacional pueden haber sido derivadas directamente para la realización de una PTOG sin someterse previamente a la prueba de sobrecarga de glucosa. En ausencia de DBT gestacional, estas pacientes hubieran sido clasificadas erróneamente, lo cual limita las conclusiones de este análisis. Por el contrario, existe la posibilidad de que algunas mujeres con una prueba de sobrecarga de glucosa anormal no hayan realizado la PTOG, en cuyo caso, la clasificación errónea puede sesgar los resultados a favor de la hipótesis nula y en contra de los hallazgos del estudio.

La falta de disponibilidad de datos acerca de los factores de riesgo cardiovascular posparto tales como los niveles de lípidos, representó otra limitación.

Conclusión

Los autores concluyen señalando que, aun en ausencia de DBT gestacional, las mujeres que se someten a una PTOG durante el embarazo (luego de presentar resultados anormales en la prueba de sobrecarga de glucosa) pueden tener una mayor incidencia de ECV. La detección de intolerancia leve a la glucosa durante el embarazo contribuye a la identificación de una población de pacientes con mayor riesgo de presentar ECV en el futuro. De todas formas, se requiere la realización de otros estudios para definir si los hallazgos de la pesquisa de tolerancia a la glucosa pueden proporcionar información que ayude a determinar el riesgo de enfermedad vascular en mujeres jóvenes.

 

Ref: GINECO, CLMED, CARDIO.